積極心理干預(yù)聯(lián)合針對(duì)性有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)乳腺癌術(shù)后化療患者負(fù)性情緒及睡眠質(zhì)量的影響

陳麗芬 楊春練 顏雅紅 賴培芬

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000）

調(diào)查研究顯示，我國(guó)2018年新發(fā)癌癥病例達(dá)428萬人，在世界范圍內(nèi)約占比23.7%[1]。其中乳腺癌為女性高發(fā)惡性腫瘤，其發(fā)病率、病死率呈逐年上升趨勢(shì)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌患者生存期限得以延長(zhǎng)，但患者需接受手術(shù)、放療、化療等綜合治療干預(yù)，承受較大生理痛苦，軀體疼痛感與費(fèi)用較高等多種不良刺激會(huì)給患者帶來巨大心理壓力，多數(shù)患者身體虛弱、自覺精神疲乏，其心理狀態(tài)處于較低水平，不利于生命質(zhì)量的改善和預(yù)后恢復(fù)[2]。有研究指出，有氧運(yùn)動(dòng)可改善患者微血管反應(yīng)性，有助于癌癥患者身體功能好轉(zhuǎn)[3]。同時(shí)癌癥患者心理干預(yù)的相關(guān)研究也不斷深入，但關(guān)于積極心理干預(yù)的研究較少。積極心理干預(yù)可激發(fā)患者主觀改變?cè)竿?，增?qiáng)生存信心，有助于提升幸福感，改善生命質(zhì)量。本研究旨在分析積極心理干預(yù)聯(lián)合針對(duì)性有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)乳腺癌術(shù)后化療患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年2月至2022年1月選取本院乳腺癌患者66例，根據(jù)入院順序不同分為觀察組、對(duì)照組，各33例。兩組患者均為女性。對(duì)照組年齡35～63歲，平均（48.97±6.14）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.8～27.2 kg/m2，平均（24.04±0.64）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例，Ⅳ期4例；文化程度：高中及以下21例，大學(xué)及以上12例；觀察組年齡36～65歲，平均（49.74±5.97）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.1～27.6 kg/m2，平均（24.73±0.71）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例，Ⅳ期5例；文化程度：高中及以下22例，大學(xué)及以上11例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05），本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理活檢及影像學(xué)檢查確診為乳腺癌；卡氏評(píng)分（KPS）為60～100分；均為首次接受手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行放化療治療；預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞6個(gè)月；自愿參與本研究，能配合完成相關(guān)調(diào)查與訓(xùn)練，且自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；合并血液類疾病者；合并自身免疫類疾病者；存在藥物依賴史者；合并嚴(yán)重器官功能障礙者；存在認(rèn)知障礙等精神類疾病者?；颊叩呐R床資料完整，在知情同意書上簽字，所有調(diào)查對(duì)象的臨床資料遞交倫理委員會(huì)審核并獲得批準(zhǔn)。

1.3 方法 兩組均接受手術(shù)聯(lián)合化療治療，從入院開始連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3.1 對(duì)照組 給予對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理。

1.3.1.1 病情監(jiān)護(hù) 術(shù)后指導(dǎo)患者去枕平臥，保持休息，同時(shí)密切監(jiān)護(hù)患者心率、血壓、呼吸等生命體征，每小時(shí)記錄1次直至病情穩(wěn)定。

1.3.1.2 基礎(chǔ)護(hù)理 ①每日觀察并記錄切口恢復(fù)情況，保持創(chuàng)口干燥、清潔、無滲血，做好管道管理，同時(shí)協(xié)助患者體位改變，保持舒適體位休息。②口頭向患者講解乳腺癌相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)。

1.3.1.3 飲食指導(dǎo) 囑患者術(shù)后6 h后少量飲水，術(shù)后麻醉清醒后，無惡心嘔吐盡早進(jìn)流食，次日逐步進(jìn)半流質(zhì)飲食，多次少量飲食，逐步恢復(fù)普食，增強(qiáng)高蛋白、高維生素、高營(yíng)養(yǎng)類食物。

1.3.1.4 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后1 d開始指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)開展手腕活動(dòng)、屈肘活動(dòng)、肩部運(yùn)動(dòng)、上肢抬高運(yùn)動(dòng)等，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，逐步開展有氧運(yùn)動(dòng)。

1.3.1.5 出院指導(dǎo) ①鼓勵(lì)患者保持積極心態(tài)，囑其定期入院接受化療，保持健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等良好生活習(xí)慣。②于患者復(fù)診化療時(shí)評(píng)估患者身體狀態(tài)，給予治療及護(hù)理建議。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予患者積極心理干預(yù)聯(lián)合針對(duì)性有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)。由護(hù)士長(zhǎng)組織成立乳腺癌術(shù)后專職護(hù)理小組，由主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理人員組成。小組成員均接受本院心理學(xué)專家、臨床專家培訓(xùn)，學(xué)習(xí)積極心理學(xué)理論、發(fā)展、干預(yù)措施、最新研究進(jìn)展以及乳腺癌術(shù)后患者情緒特征、病情特征與護(hù)理方式等，要求小組成員熟練掌握理論知識(shí)，并能靈活應(yīng)用于日常護(hù)理中。

1.3.2.1 積極心理干預(yù) ①一對(duì)一心理引導(dǎo)：a.客觀疾病認(rèn)知：針對(duì)患者病情嚴(yán)重程度，借助知識(shí)手冊(cè)、宣教視頻等向患者講解該階段病情特點(diǎn)、治療措施、治療效果、可能出現(xiàn)的不良事件及可能的預(yù)后情況，同時(shí)引導(dǎo)患者表達(dá)感受與顧慮，針對(duì)患者實(shí)際情況，側(cè)重解決患者問題，如費(fèi)用過高，需詳細(xì)告知患者各項(xiàng)治療措施的目的及必要性，囑患者安心治療，同時(shí)聯(lián)合家屬給予患者支持；若患者過度擔(dān)憂自身病情，可選取相似病例分析，幫助患者明確疾病程度；若患者自身病情較為嚴(yán)重，給予患者語言鼓勵(lì)，指導(dǎo)患者觀看人物傳記等勵(lì)志類電影，幫助其找到人生意義。b.正向情緒干預(yù)：圍繞時(shí)事熱點(diǎn)、醫(yī)院真實(shí)病例、日常瑣事等展開交流，引導(dǎo)患者表達(dá)自己對(duì)事件的看法，明確患者傾向于積極或消極思考，對(duì)于積極觀點(diǎn)給予鼓勵(lì)和肯定，對(duì)于消極觀點(diǎn)，可幫助患者從另外視角分析事件原因，糾正患者消極認(rèn)知；隨后引導(dǎo)患者表達(dá)自己對(duì)自身目前狀態(tài)的感受，同樣從多個(gè)正向角度帶領(lǐng)患者分析問題，獲得積極觀點(diǎn)。c.積極心理暗示：通過視頻、電影等幫助患者明確積極心理的重要性，引導(dǎo)患者嘗試在遇見不良事件時(shí)，在內(nèi)心告訴自己“這沒什么大不了的，我完全可以克服”；在進(jìn)行化療的時(shí)候，告知自己“化療可消除體內(nèi)癌細(xì)胞，我感受到的疼痛是癌細(xì)胞被殺死的表現(xiàn)，治療后我就能慢慢恢復(fù)健康”等。每周3次，每次30～60 min，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)，干預(yù)至患者出院，保證每位患者至少接受6次深入指導(dǎo)。②團(tuán)體正念引導(dǎo)：視頻講解正念思考的重要性，引導(dǎo)患者將注意力轉(zhuǎn)移至自身，跟隨音頻指導(dǎo)進(jìn)行身體掃描，隨后請(qǐng)2～3名患者分享感受；引導(dǎo)患者寫下自己的狀態(tài)，包括開心或難過的經(jīng)歷，指導(dǎo)患者在頭腦中浮現(xiàn)不愉快經(jīng)歷的時(shí)候，調(diào)整呼吸，從正面分析問題；指導(dǎo)患者要關(guān)注自己的情緒，當(dāng)自己出現(xiàn)不良情緒時(shí)，告知自己情緒產(chǎn)生的合理性，同時(shí)分析情緒產(chǎn)生原因，嘗試通過運(yùn)動(dòng)、看視頻、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移不良情緒。每周1次，每次8～10人，保證每位患者至少參與4次團(tuán)體指導(dǎo)。③積極訓(xùn)練小技巧：a.肌肉放松：指導(dǎo)患者將注意力集中于音頻指導(dǎo)，以緊張—放松的形式依次完成頭部到足部的練習(xí)，每日睡前1次，每次10 min。b.冥想：保持環(huán)境安靜，播放輕柔、舒緩的輕音樂，想象自己身處理想的環(huán)境中，感受大自然的美好。理想的環(huán)境可以是一片海洋、一座高山、一片草地、一片森林。感受自己漫步其中，每日早起1次，每次10 min。c.記錄幸福：囑患者準(zhǔn)備記事本，每日總結(jié)當(dāng)天經(jīng)歷，尋找至少一件愉快的事情，將事件經(jīng)歷及自己感受書寫于記事本中，并與家屬、親友分享。

1.3.2.2 針對(duì)性有氧運(yùn)動(dòng) ①訓(xùn)練準(zhǔn)備：向患者講解肢體訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)的重要性，并錄制肢體訓(xùn)練操、不同有氧運(yùn)動(dòng)視頻；訓(xùn)練操涉及患肢訓(xùn)練方式，一對(duì)一教患者掌握訓(xùn)練方式，每日1次，每次20 min；有氧運(yùn)動(dòng)包括散步、快走、慢跑、爬樓梯等，由患者自主選擇，視頻中包含5 min熱身運(yùn)動(dòng)、30 min有氧運(yùn)動(dòng)、10 min放松訓(xùn)練。②制作運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表：結(jié)合患者喜好制訂訓(xùn)練計(jì)劃，并制作成表格，其中明確標(biāo)注日期、當(dāng)天訓(xùn)練項(xiàng)目、強(qiáng)度及時(shí)間要求，院內(nèi)訓(xùn)練由責(zé)任護(hù)士每日指導(dǎo)并記錄患者完成情況，院外訓(xùn)練指導(dǎo)家屬協(xié)助患者記錄完成情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 癌因性疲乏 干預(yù)前后以Piper疲乏量表（PFS）評(píng)估，量表包括感知（5個(gè)項(xiàng)目）、行為（6個(gè)項(xiàng)目）、認(rèn)知（6個(gè)項(xiàng)目）、情感（5個(gè)項(xiàng)目）4個(gè)維度，共22個(gè)條目，分別統(tǒng)計(jì)各維度得分，求取平均值為各維度評(píng)分，評(píng)分范圍0～10分，評(píng)分越高，表示疲乏程度越高。

1.4.2 負(fù)性情緒 干預(yù)前后以焦慮、抑郁自評(píng)量表（SAS、SDS）評(píng)估，量表總分均為100分，評(píng)分越高，表示負(fù)性情緒越明顯。

1.4.3 睡眠質(zhì)量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）評(píng)估干預(yù)前后患者睡眠質(zhì)量，量表涉及7個(gè)維度，共18個(gè)條目，滿分21分，評(píng)分與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.4.4 希望水平 干預(yù)前后采用Herth希望量表（HHI）評(píng)估，量表共12個(gè)項(xiàng)目，涉及3個(gè)維度，評(píng)分范圍0～48分，評(píng)分越高，表示希望水平越高。

1.4.5 生命質(zhì)量 以乳腺癌生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-BR53）評(píng)估干預(yù)前后患者生命質(zhì)量，滿分218分，共涉及2個(gè)分量表。①與癌癥患者相關(guān)內(nèi)容（QLQ-C30）：共30個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分30～126分。②與乳腺癌患者相關(guān)的特異性內(nèi)容（QLQ-BR23）：包括23個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分23～92分；分值與生命質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4.6 護(hù)理滿意度 以本院自制滿意度問卷評(píng)估干預(yù)后患者滿意度，問卷涉及護(hù)理服務(wù)專業(yè)性（1～5條目）、日常溝通態(tài)度相關(guān)內(nèi)容（6～10條目）、知識(shí)講解準(zhǔn)備度與及時(shí)性相關(guān)問題（11～15條目）、訓(xùn)練指導(dǎo)相關(guān)問題（16～20條目），滿分100分，其中≥95分為十分滿意，85～94分為較為滿意，75～84分為一般滿意，60～74分為不滿意，≤59分為很不滿意，總滿意度=十分滿意率+較為滿意率。本研究對(duì)自制滿意度問卷信效度予以測(cè)試，結(jié)果顯示，內(nèi)部一致性信度Cronbach α=0.83。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)，當(dāng)總例數(shù)＜40例或理論頻數(shù)T≤1，采用Fisher's精確檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癌因性疲乏 干預(yù)后觀察組PFS中感知、行為、認(rèn)知、情感評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組癌因性疲乏評(píng)分對(duì)比（分，）

表1 兩組癌因性疲乏評(píng)分對(duì)比（分，）

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05。

2.2 負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量、希望水平 干預(yù)后兩組SDS、PSQI、SAS評(píng)分均較低，且觀察組更低（P＜0.05）；干預(yù)后兩組HHI評(píng)分均升高，且觀察組升高幅度更大（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量、希望水平評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 兩組負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量、希望水平評(píng)分對(duì)比（分，）

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05。

2.3 生命質(zhì)量 干預(yù)后兩組QLQ-C30、QLQ-BR23及QLQ-BR53總分均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生命質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，）

表3 兩組生命質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，）

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05。

2.4 護(hù)理滿意度 觀察組護(hù)理滿意度100.00%（33/33）高于對(duì)照組81.82%（27/33）（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討論

合理治療與定期復(fù)診可有效預(yù)防癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)生存期限[4]。而乳腺癌患者多為女性，其負(fù)擔(dān)感、自責(zé)感更重，會(huì)制約術(shù)后化療等干預(yù)配合度，影響治療效果，降低生命質(zhì)量。尋找合理的干預(yù)模式以改善患者生命質(zhì)量一直是臨床關(guān)注重點(diǎn)。

常規(guī)護(hù)理重視對(duì)患者病情的監(jiān)護(hù)，也有對(duì)其心理的干預(yù)，但干預(yù)措施單一、方法局限，且對(duì)出院后化療患者干預(yù)不足，影響效果有限。積極心理干預(yù)以積極心理學(xué)為基礎(chǔ)強(qiáng)調(diào)給予患者心理、情緒、認(rèn)知等意識(shí)層面的疏導(dǎo)，而針對(duì)性有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)軀體層面的護(hù)理，旨在通過強(qiáng)化指導(dǎo)促進(jìn)患者身體功能的好轉(zhuǎn)，二者聯(lián)合以給予患者生理、心理的全面護(hù)理，符合現(xiàn)代護(hù)理理念[5]。本研究結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組負(fù)性情緒、癌因性疲乏各維度評(píng)分低于對(duì)照組，希望水平高于對(duì)照組（P＜0.05），說明積極心理干預(yù)與針對(duì)性有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)可改善患者不良情緒反應(yīng)，提高希望水平。癌因性疲乏是癌癥患者特異性病癥，因患者持續(xù)承受軀體疼痛造成的主觀疲憊感，受到患者認(rèn)知、情緒等多因素影響[6]。本研究給予患者積極心理干預(yù)，通過一對(duì)一心理引導(dǎo)、團(tuán)體正念引導(dǎo)、積極訓(xùn)練小技巧等方式逐步喚醒患者對(duì)生活的向往，提高生活希望，其中積極心理暗示、肌肉放松訓(xùn)練、冥想練習(xí)等指導(dǎo)可幫助患者采用合理方式調(diào)節(jié)不良情緒，進(jìn)而建立平衡的心理狀態(tài)，而通過每日記錄幸?？杉ぐl(fā)患者主動(dòng)尋求美好的動(dòng)力，增強(qiáng)主觀幸福感，進(jìn)而獲得生活的熱情和希望。另外，鄒凌云等[7]Meta分析指出，有氧運(yùn)動(dòng)可有效改善化療引起的癌因性疲乏。實(shí)際上，常規(guī)護(hù)理中也倡導(dǎo)長(zhǎng)期有效的有氧訓(xùn)練，但乳腺癌術(shù)后患者化療間歇期多居家護(hù)理，其訓(xùn)練依從性呈逐步降低趨勢(shì)。而本研究通過院內(nèi)一對(duì)一訓(xùn)練指導(dǎo)，院外運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表監(jiān)督與評(píng)估，可提高患者院外訓(xùn)練配合度，從而幫助其維持健康的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，相較于常規(guī)護(hù)理中醫(yī)護(hù)人員的口頭訓(xùn)練指導(dǎo)，針對(duì)性有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)更能長(zhǎng)期發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員干預(yù)效果，幫助患者養(yǎng)成堅(jiān)持有氧訓(xùn)練的好習(xí)慣。且有研究證實(shí)，有氧運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)組織細(xì)胞分泌多種化學(xué)物質(zhì)，其中5-羥色胺、內(nèi)啡肽等物質(zhì)能減輕患者疲乏感，而多巴胺的分泌，有愉悅心情的作用[8]。可見，通過有氧運(yùn)動(dòng)也能對(duì)患者情緒狀態(tài)的改善產(chǎn)生積極影響。另一方面，規(guī)律運(yùn)動(dòng)帶來的直接影響是患者身體功能的好轉(zhuǎn)，通過長(zhǎng)期、持續(xù)、強(qiáng)度適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)術(shù)后患者健康狀態(tài)的恢復(fù)，緩解放化療產(chǎn)生的不良反應(yīng)，還能通過改善心肺功能，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，修復(fù)免疫系統(tǒng)功能，進(jìn)而促進(jìn)器官功能恢復(fù)，有助于減輕軀體不良反應(yīng)，從而改善睡眠障礙，改善生命質(zhì)量[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，QLQ-BR53各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示積極心理干預(yù)+針對(duì)性有氧運(yùn)動(dòng)可緩解患者睡眠障礙，提高生命質(zhì)量。這不僅與患者身體狀態(tài)的好轉(zhuǎn)有關(guān)，更與良好的心理狀態(tài)密不可分。蘆沁蕊等[10]學(xué)者證實(shí)，心理干預(yù)可改善患者免疫功能。提示，積極心理干預(yù)可與針對(duì)性有氧運(yùn)動(dòng)相互作用、相互促進(jìn)，共同促進(jìn)患者身心健康。尤其，本研究采用的積極心理干預(yù)，主張通過多種引導(dǎo)方式挖掘患者樂觀應(yīng)對(duì)生活的潛力，增強(qiáng)其體驗(yàn)幸福的能力，其中針對(duì)性宣教幫助患者樹立客觀疾病認(rèn)知，正念引導(dǎo)指導(dǎo)關(guān)注自身情緒并客觀分析事件原因，可提高患者自我認(rèn)知，避免過度焦慮或自責(zé)，幫助其自我接納、自我調(diào)節(jié)，進(jìn)而獲得情感升華，獲得生活幸福感。本研究還顯示，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），說明積極心理干預(yù)聯(lián)合針對(duì)性有氧運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)患者認(rèn)可。這與患者情緒及生命質(zhì)量的提高有關(guān)。

綜上可知，針對(duì)性有氧運(yùn)動(dòng)與積極心理干預(yù)聯(lián)合干預(yù)可提高患者希望水平，緩解癌因性疲乏與負(fù)性情緒，進(jìn)而提高睡眠質(zhì)量與生命質(zhì)量，有助于增加患者滿意度。