醫(yī)院—家庭一體化管理策略對(duì)慢性乙型肝炎患者負(fù)性情緒及生活質(zhì)量的影響

林莉莉 陳素綢

（廈門(mén)大學(xué)附屬笫一醫(yī)院感染科，福建 廈門(mén) 361000）

慢性乙型肝炎是指乙型肝炎病毒（HBV）感染時(shí)間達(dá)6個(gè)月及以上的常見(jiàn)肝臟類(lèi)疾病，我國(guó)是HBV感染的高發(fā)區(qū)。有學(xué)者對(duì)跨年度廣州市1～59歲人群進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)，2018年HBV感染率較2008年顯著下降，但仍高達(dá)48.10%[1]。慢性乙型肝炎病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，患者多需長(zhǎng)期接受抗病毒等藥物治療，積極配合治療可預(yù)防疾病不良進(jìn)展，但長(zhǎng)期用藥給患者帶來(lái)較大心理壓力，加之部分患者疾病認(rèn)知不足，依從性較低，影響疾病轉(zhuǎn)歸，甚至?xí)l(fā)肝硬化、肝癌等重癥，造成不良預(yù)后[2]。常規(guī)護(hù)理為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，但對(duì)慢性乙型肝炎患者的長(zhǎng)期干預(yù)措施有限，其依從性呈逐年下降趨勢(shì)。林順偉等[3]調(diào)查指出，慢性乙型肝炎患者出院后第2年良好依從性占比84.7%，第五年下降至65.9%。因此，臨床需探究有效干預(yù)護(hù)理措施，以提高患者依從性，預(yù)防病情惡化。本研究旨在分析醫(yī)院—家庭一體化管理策略在慢性乙型肝炎患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020年10月至2021年10月本院收治的98例慢性乙型肝炎患者為研究對(duì)象，以入院編號(hào)奇數(shù)偶數(shù)分為兩組各49例。對(duì)照組男24例，女25例，年齡28～65歲，平均（47.54±5.69）歲；病程1～8年，平均（5.23±0.79）年；病情程度：中度34例，重度15例；學(xué)歷水平：中專(zhuān)、中學(xué)及以下22例，大專(zhuān)、本科18例，研究生及以上9例。觀察組男23例，女26例，年齡29～67歲，平均（46.97±6.12）歲；病程1～9年，平均（5.01±0.85）年；病情程度：中度32例，重度17例；學(xué)歷水平：中專(zhuān)、中學(xué)及以下21例，大專(zhuān)、本科20例，研究生及以上8例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《慢性乙型肝炎防治指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 酒精性、丙型、丁型等其他肝炎；存在意識(shí)、認(rèn)知功能障礙者；合并惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重心、腎功能異常者；合并全身感染者；存在免疫功能、凝血功能障礙者；孕期、哺乳期女性；入組后失訪者。

患者的臨床資料完整，在知情同意書(shū)上簽字，所有調(diào)查對(duì)象的臨床資料遞交倫理委員會(huì)審核并獲得批準(zhǔn)。

1.3 方法 兩組均給予抗炎、抗病毒、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫等藥物治療，于患者住院開(kāi)始干預(yù)6個(gè)月。

1.3.1 對(duì)照組 給予患者常規(guī)護(hù)理。

1.3.1.1 健康宣教 向患者發(fā)放慢性乙型肝炎知識(shí)手冊(cè)，于患者住院時(shí)、出院時(shí)一對(duì)一口頭講解疾病傳播、防治、自我護(hù)理、用藥重要性、可能出現(xiàn)的不良進(jìn)展等知識(shí)，提高患者重視程度。

1.3.1.2 基礎(chǔ)護(hù)理 ①于患者住院期間，每日提醒、監(jiān)督患者按時(shí)、按量服藥，指導(dǎo)患者更換床單、衣物，做好日常清潔、消毒工作。②指導(dǎo)患者多食用高維生素、高蛋白食物，禁食高刺激性、高脂肪食物。③指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，避免過(guò)度熬夜、勞累，每周進(jìn)行3～5次有氧運(yùn)動(dòng)，每次30～60 min。

1.3.1.3 出院指導(dǎo) 囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，保持健康生活狀態(tài)，每隔2周復(fù)查一次，待轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值恢復(fù)正常，每月復(fù)查一次，待病情完全穩(wěn)定，無(wú)不適癥狀，每3個(gè)月復(fù)查一次，持續(xù)半年，每6個(gè)月復(fù)查一次。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予患者醫(yī)院—家庭一體化管理策略干預(yù)。

1.3.2.1 成立一體化干預(yù)小組 小組成員包括1名護(hù)士長(zhǎng)、1名主治醫(yī)師、6名護(hù)士，開(kāi)展工作前由主治醫(yī)師組織進(jìn)行2～3次集體培訓(xùn)會(huì)，要求組內(nèi)護(hù)士熟練掌握慢性乙型肝炎防護(hù)知識(shí)、臨床常見(jiàn)表現(xiàn)癥狀、護(hù)理要點(diǎn)等內(nèi)容，同時(shí)小組合作查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定宣教資料：①慢性乙型肝炎知識(shí)手冊(cè)，包括疾病基礎(chǔ)知識(shí)與生活注意事項(xiàng)。②出院告知單，詳細(xì)羅列用藥、生活等注意事項(xiàng)，并設(shè)置“醫(yī)師建議”空白欄，由醫(yī)師或護(hù)士針對(duì)患者病情情況，手寫(xiě)出院后建議。

1.3.2.2 建立線上服務(wù)平臺(tái) ①微信公眾號(hào)：在本院微信公眾號(hào)菜單欄獨(dú)立設(shè)置慢性乙型肝炎咨詢窗口，于患者就診時(shí)邀請(qǐng)患者及家屬掃描二維碼，關(guān)注本院微信公眾號(hào)，指導(dǎo)其通過(guò)菜單欄選擇慢性乙型肝炎選項(xiàng)，可初步了解疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)了解慢性乙型肝炎患者就診本院流程、一般檢查項(xiàng)目、住院手續(xù)辦理流程等內(nèi)容。②微信交流群：建立大群“慢性乙型肝炎護(hù)理交流群”，邀請(qǐng)患者入群，群中人員包括護(hù)士、醫(yī)師、就診患者，由專(zhuān)一護(hù)士管理；同時(shí)建立小群“患者（名字）護(hù)理群”，小群只包含患者、患者家屬、責(zé)任護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理。

1.3.2.3 一體化連貫知識(shí)宣教 ①院內(nèi)教育：a.于患者住院期間，護(hù)士與患者家屬建立良好溝通，日常護(hù)理中關(guān)注患者情緒狀態(tài)，聯(lián)合家屬給予患者支持和幫助；b.集體宣教：本院邀請(qǐng)感染科專(zhuān)家每月定期開(kāi)展公益講座，講解慢性乙型肝炎發(fā)病原理、最新研究進(jìn)展、日常防護(hù)措施等內(nèi)容，邀請(qǐng)患者及家屬參與集體講座，講座結(jié)束后安排20 min為現(xiàn)場(chǎng)答疑時(shí)間；c.患者、家屬共同教育：于患者住院期間完成2～3次一對(duì)一知識(shí)講解，指導(dǎo)患者及家屬自主查閱健康手冊(cè)、微信公眾號(hào)文章等，同時(shí)通過(guò)視頻、PPT向其講解慢性乙型肝炎相關(guān)知識(shí)，并收集真實(shí)案例，幫助患者明確用藥目的、服用劑量與時(shí)間、藥物服用注意事項(xiàng)及重要性，指導(dǎo)患者在知識(shí)手冊(cè)中標(biāo)注出日常防護(hù)重點(diǎn)內(nèi)容；d.教授患者自護(hù)措施：給予患者生活小技巧避免忘服或漏服藥物，如：可將藥物分次分量準(zhǔn)備好，隨身攜帶；設(shè)置鬧鐘提醒；每日總結(jié)當(dāng)天行為等；e.家屬干預(yù)：與家屬進(jìn)行一對(duì)一交流，幫助家屬明確疾病防護(hù)中家屬的重要性：家屬需一同學(xué)習(xí)疾病知識(shí)，防止無(wú)意識(shí)感染；家屬需監(jiān)督、照護(hù)患者日常行為習(xí)慣，阻止其不良行為；家屬需給予患者溫暖和支持，提高患者治療信心等；同時(shí)教授家屬學(xué)會(huì)傾聽(tīng)、采用合理的語(yǔ)言鼓勵(lì)、增強(qiáng)深入交流、增加共同活動(dòng)等方式給予患者支持。②院外教育：a.借助線上平臺(tái)，大群中，每周3～4次推送慢性乙型肝炎飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等防護(hù)小知識(shí)，可以是圖文、音頻、視頻等形式，并@全員閱讀、學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)患者及時(shí)提出問(wèn)題，護(hù)士每晚對(duì)群中未解決問(wèn)題給予反饋建議；b.小群中由責(zé)任護(hù)士開(kāi)展針對(duì)性護(hù)理，包括文字總結(jié)隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題并給予解決方案、最近一次檢查結(jié)果及下一步治療重點(diǎn)、患者是否出現(xiàn)負(fù)面情緒或不良癥狀等，同時(shí)指導(dǎo)家屬對(duì)患者的日常表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)和匯報(bào)。

1.3.2.4 出院及隨訪 ①出院指導(dǎo)：出院時(shí)，協(xié)助患者完成出院準(zhǔn)備，確認(rèn)患者攜帶知識(shí)手冊(cè)、出院告知單，根據(jù)不同患者具體情況在“醫(yī)師建議”欄中詳細(xì)注明患者藥物使用要求、復(fù)查時(shí)間及禁忌事宜。②隨訪：a.每周電話或微信隨訪一次，通過(guò)患者自述了解其藥物使用情況、生活狀態(tài)、有無(wú)不良癥狀等，并提醒患者準(zhǔn)時(shí)入院復(fù)查，1個(gè)月后，每月隨訪1次。b.增加家屬隨訪環(huán)節(jié)，通過(guò)家屬對(duì)患者日常表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，引導(dǎo)家屬向護(hù)士反饋患者出現(xiàn)的情緒、病情等問(wèn)題，隨后，護(hù)士與家屬合作對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言鼓勵(lì)、情緒疏導(dǎo)。③溫馨問(wèn)候：每逢傳統(tǒng)節(jié)日，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬發(fā)送祝福信息，信息中包含患者姓名、祝福內(nèi)容、病情防護(hù)重點(diǎn)等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 依從性 以本院自制慢性乙型肝炎依從性問(wèn)卷評(píng)估，問(wèn)卷涉及用藥規(guī)范性（5個(gè)條目）、飲食情況（4個(gè)條目）、運(yùn)動(dòng)情況（4個(gè)條目）、復(fù)診情況（4個(gè)條目）、不良習(xí)慣（3個(gè)條目），共20個(gè)條目，滿分100分。根據(jù)評(píng)分將患者分為5個(gè)等級(jí)：十分依從（96分及以上）、依從（80～95分）、一般（65～79分）、不依從（50～64分）、完全不依從（49分及以下），其中依從與十分依從患者納入總依從率。本院自制慢性乙型肝炎依從性問(wèn)卷經(jīng)信效度測(cè)試，結(jié)果顯示，內(nèi)部一致性信度Cronbach α=0.84。

1.4.2 負(fù)面情緒 護(hù)理前后分別采用抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估患者的抑郁、焦慮程度，量表最高分均為100分，評(píng)分越高，表示負(fù)面情緒越嚴(yán)重。

1.4.3 希望水平 以Herth希望量表（HHI）評(píng)估護(hù)理前后患者希望水平，量表共12個(gè)項(xiàng)目，包括態(tài)度、積極行動(dòng)、親密關(guān)系3個(gè)方面，滿分48分，評(píng)分與希望水平呈正相關(guān)。

1.4.4 自我管理能力 以成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表（AHSMSRS）從認(rèn)知、行為、環(huán)境3方面評(píng)估護(hù)理前后患者疾病自我管理能力，分值范圍38～190分，評(píng)分越高，自我管理能力越好。

1.4.5 生活質(zhì)量 護(hù)理前后以慢性肝病問(wèn)卷（CLDQ）評(píng)定，問(wèn)卷共6 個(gè)方面，2 9 個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍29～203分，評(píng)分越高，表示癥狀改善程度越大，生活質(zhì)量越好。

1.4.6 滿意度 以紐卡斯護(hù)理滿意度量表進(jìn)行評(píng)定，分值范圍19～95分，5個(gè)等級(jí)：非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意對(duì)應(yīng)分值分別為95分、76～94分、57～75分、38～56分、19～37分?？倽M意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)，當(dāng)總例數(shù)（n）＜40例或理論頻數(shù)T≤1，采用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依從性 觀察組總依從率95.92%（47/49）高于對(duì)照組79.59%（39/49）（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組依從性對(duì)比[n（%）]

2.2 負(fù)面情緒與希望水平 護(hù)理后觀察組SDS、SAS較對(duì)照組低，HHI較對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組負(fù)面情緒與希望水平對(duì)比（分，）

表2 兩組負(fù)面情緒與希望水平對(duì)比（分，）

注：與同組護(hù)理前對(duì)比，aP＜0.05。

2.3 自我管理能力與生活質(zhì)量 護(hù)理后與對(duì)照組相比，觀察組CLDQ、AHSMSRS均較高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組自我管理能力與生活質(zhì)量對(duì)比（分，）

表3 兩組自我管理能力與生活質(zhì)量對(duì)比（分，）

注：與同組護(hù)理前對(duì)比，aP＜0.05。

2.4 滿意度 觀察組滿意度為97.96%（48/49），明顯高于對(duì)照組[83.67%（41/49）]（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討論

慢性乙型肝炎患者5 年內(nèi)肝硬化發(fā)生率占比12%～20%，而肝硬化患者5年內(nèi)肝硬化代償發(fā)生率達(dá)20%～23%，這其中5年內(nèi)又有6%～15%進(jìn)展為肝癌，嚴(yán)重威脅患者生命安全[5]。規(guī)范藥物治療，提高出院后患者依從性是預(yù)防疾病惡化的重要方式。

常規(guī)護(hù)理對(duì)住院患者干預(yù)措施較為完善，但對(duì)出院患者干預(yù)不足，住院與出院護(hù)理存在明顯斷層，尤其慢性乙型肝炎患者住院時(shí)間較短，治療時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者需終身用藥，患者多數(shù)時(shí)間是和家人一起度過(guò)的，家庭干預(yù)在慢性乙型肝炎患者護(hù)理中占有重要地位。目前臨床已有研究證實(shí)醫(yī)院—家庭一體化護(hù)理干預(yù)在慢性疾病中的應(yīng)用效果[6-7]。本研究將其應(yīng)用于慢性乙型肝炎患者中，發(fā)現(xiàn)護(hù)理后觀察組依從性、自我管理能力顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明醫(yī)院—家庭一體化管理干預(yù)可提高慢性乙型肝炎患者依從性，增強(qiáng)自我管理能力。醫(yī)院—家庭一體化管理模式充分整合醫(yī)療資源與家庭環(huán)境形成連續(xù)、完整的護(hù)理模式，實(shí)際上也是一種系統(tǒng)、完善的延續(xù)護(hù)理[8]。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)線上服務(wù)平臺(tái)為患者提供專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣教途徑，可幫助患者不斷學(xué)習(xí)疾病知識(shí)，增強(qiáng)疾病認(rèn)知，有助于提高重視程度，從而自覺(jué)遵醫(yī)用藥、堅(jiān)持規(guī)律鍛煉；同時(shí)指導(dǎo)家屬替代護(hù)士角色給予患者監(jiān)督，可減輕出院患者在長(zhǎng)期治療中的懈怠心理，進(jìn)而在被動(dòng)效能促使下規(guī)范自身生活習(xí)慣，提高疾病管理能力。此外，本研究護(hù)士在院內(nèi)教授患者規(guī)范用藥小技巧，可降低堅(jiān)持服藥的難度，且出院時(shí)為患者提供詳細(xì)的出院告知單，清晰、明確展示出院后注意事項(xiàng)及復(fù)查要求，可增強(qiáng)患者信息接受度，提高管理能力與依從性。韓宗儒等[9]研究表明，不堅(jiān)持在同一門(mén)診定期隨訪是慢性乙型肝炎患者服藥依從性差的影響因素。本研究對(duì)家屬及患者均給予院外干預(yù)，可讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的用心的責(zé)任感，有助于提高患者黏性，減少中途更換就診醫(yī)院的情況，對(duì)患者依從性的提高具有積極作用，同時(shí)也能增強(qiáng)護(hù)理滿意度。馬俊霞[10]等分析指出，醫(yī)院—家庭一體化管理策略還能提高肺癌患者滿意度，與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，護(hù)理后與對(duì)照組相比，觀察組生活質(zhì)量、希望水平較高，負(fù)面情緒較低（P＜0.05），提示醫(yī)院—家庭一體化干預(yù)可增加患者對(duì)生活的希望感，減輕焦慮、抑郁等情緒，改善生活質(zhì)量。分析原因在于，慢性乙型肝炎的好轉(zhuǎn)與用藥依從性關(guān)系密切，患者依從性與管理能力的提高可促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，有助于其希望水平的提高，同時(shí)護(hù)士通過(guò)大群傳遞疾病知識(shí)并解決共性問(wèn)題、小群解決患者特異性問(wèn)題并給予針對(duì)性建議，可為患者提供及時(shí)、有效的醫(yī)療支持，而對(duì)家屬進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)其通過(guò)合理措施給予患者照顧與支持，可幫助患者獲得家庭溫暖，降低心理恐懼感，有助于減少不良情緒堆積。而定期對(duì)患者及家屬聯(lián)合進(jìn)行隨訪可全面了解患者病情及生活狀態(tài)，有助于給予患者有效的指導(dǎo)建議，也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的不良情緒，并與家屬合作共同給予患者鼓勵(lì)和心理疏導(dǎo)，幫助患者改善不良情緒。

綜上可知，醫(yī)院—家庭一體化護(hù)理可改善不良情緒，增強(qiáng)自我管理能力，提高依從性與希望值，從而促進(jìn)生活質(zhì)量的提高，加深患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。但本研究也存在一定缺陷，兩組失訪人員均較少，因此未對(duì)失訪人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，尚不了解失訪原因，且研究時(shí)間較短，慢性乙型肝炎患者的病情防控是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，以年為單位建立長(zhǎng)久乃至終身的護(hù)理干預(yù)是臨床護(hù)理的重要目標(biāo)，這也對(duì)人才儲(chǔ)備提出挑戰(zhàn)，下一步還需探究更長(zhǎng)期限的有效干預(yù)方式。