谷氨酰胺和生長激素強化營養(yǎng)對重癥肺結核患者免疫功能的影響

盧鏡妃

（遼寧省盤錦市雙臺子區(qū)疾病預防控制中心，遼寧 盤錦 124000）

肺結核主要是指呼吸道感染具有傳染性的結核分枝桿菌而出現(xiàn)的一種肺部慢性感染性疾病，當前全球范圍內約有1/3的人口感染過結核分枝桿菌，這嚴重威脅著人類身心健康[1]。在臨床實際中，重癥肺結核患者由于基礎免疫功能低下，機體容易出現(xiàn)免疫麻痹，直接影響臨床療效，甚至繼發(fā)嚴重感染，造成多臟器功能衰竭[2]。谷氨酰胺、生長激素均為臨床較為常見的免疫營養(yǎng)要素，其中谷氨酰胺為體液中含量最豐富的一種游離氨基酸，具有增強肌肉細胞蛋白生成、提高機體免疫功能等特點[3]。生長激素是促合成激素的一種，能夠降低機體應激反應，改善免疫功能[4]。現(xiàn)為進一步明確谷氨酰胺和生長激素聯(lián)合強化營養(yǎng)對重癥肺結核患者免疫功能的影響，特選擇78例重癥肺結核患者進行隨機對照試驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年2月至2019年9月從遼寧省盤錦市雙臺子區(qū)疾病預防控制中心選取78例重癥肺結核患者進行研究，以隨機抽簽法將其分成A、B、C組，每組各26例，A組有16例男，10例女，年齡42～78歲，平均（57.93±10.47）歲，病程4～22個月，平均（12.08±5.35）個月；B組有14例男，12例女，年齡45～79歲，平均（57.68±10.72）歲，病程2～25個月，平均（12.21±5.19）個月；C組有17例男，9例女，年齡40～79歲，平均（57.05±11.13）歲，病程3～24個月，平均（11.99±5.25）個月，三組一般資料對比未見有顯著的差異性（P＞0.05），有可比性。所有患者均對研究知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我中心倫理委員會的批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合重癥肺結核的相關診斷標準[5]，痰液培養(yǎng)顯示痰結核分枝桿菌呈陽性，且經(jīng)胸部CT或X線胸片顯示結核病灶總范圍至少有4個肺野，有肺空洞，并伴有不同程度的結核中毒癥狀、肺部感染、心衰、咯血等并發(fā)癥。②營養(yǎng)不良，或不能經(jīng)口攝食，或長時間經(jīng)口攝食不足。③患者或家屬對本研究知情，自愿參與，簽訂了同意書。排除標準：①不能耐受營養(yǎng)支持。②伴有自身免疫性疾病、惡性腫瘤。

1.3 治療方法 三組均予以相同的抗結核化療方案——2HRZE/4HRE方案，并予以對癥支持治療，在此基礎上，A組予以標準腸內營養(yǎng)支持治療，在入院第2天開始接受營養(yǎng)支持治療。根據(jù)Harris-Benedict公式計算患者機體基礎能量消耗（BEE），女患者BEE=體質量（kg）×9.56+655.1+1.85×身高（cm）－4.68×年齡；男患者BEE=體質量（kg）×13.7+66.5+5×身高（cm）－6.8×年齡，營養(yǎng)制劑選擇紐迪希亞的腸內營養(yǎng)混懸液TPF-DM（無錫紐迪希亞制藥，批準文號H20103536）。第1天營養(yǎng)支持的輸注總量為所需能量的40%，隨后每1日增多30%，直至達到全量，保證蛋白質、糖、脂肪的比為18%∶32%∶50%，并根據(jù)患者的喂養(yǎng)耐受性以及胃潴留量調整輸注速度。與此同時，給予患者肌內注射鹽酸甲氧氯普胺注射液（批準文號H12020967，天津金耀藥業(yè)）10 mg/次，2次/d以促進胃排空。

B組予以標準營養(yǎng)支持+谷氨酰胺治療，標準營養(yǎng)支持方法與A組相同，N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液（批準文號H20044964，重慶萊美藥業(yè)）靜脈滴注，100 mL/次，1次/d。

C組標準營養(yǎng)支持+谷氨酰胺和生長激素治療，營養(yǎng)支持、谷氨酰胺靜脈滴注用量用法與B組相同，注射用重組人生長激素（批準文號S20173005，長春金賽藥業(yè)）肌內注射，10 U/次，1次/d，注意控制患者的隨機血糖在11.1 mmol/L以下。三組均營養(yǎng)支持治療觀察14 d。

1.4 觀察項目 ①對比三組營養(yǎng)干預前后紅細胞計數(shù)、血清白蛋白、血清前白蛋白變化情況。②對比三組營養(yǎng)干預前后CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+變化情況。③隨訪6個月，對比三組治療效果，包括痰菌轉陰率、影像學療效、綜合療效3個指標。其中，影像學療效評定標準[6]：抗結核化療治療6個月后對患者進行胸部CT復查，根據(jù)肺部結核病灶吸收情況判斷療效。明顯吸收：空洞閉合，或結核病灶與化療前相比縮小50%以上；吸收：病灶大小與化療前相比縮小范圍少于50%；無吸收：病灶大小與化療前相比無變化。影像學總療效=明顯吸收率+吸收率。綜合療效評定標準[6]：痊愈為痰結核桿菌（－），癥狀體征消失，影像學顯示病灶明顯吸收；有效為癥狀體征有緩解，影像學檢查顯示病灶吸收；無效為癥狀體征無改善，或加重，病灶無吸收。臨床總有效率=痊愈率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 選用SPSS20.0軟件，計數(shù)資料以率（%）表述，予以χ2檢驗，計量資料以（）表述，予以t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義為P＜0.05。

2 結果

2.1 三組營養(yǎng)干預前后營養(yǎng)指標比較 營養(yǎng)干預前，三組紅細胞計數(shù)、血清白蛋白、血清前白蛋白檢測值無明顯的差異性（P＞0.05）；營養(yǎng)干預后，C組的紅細胞計數(shù)、血清白蛋白、血清前白蛋白水平顯著高于A組、B組（P＜0.05）。且B組較A組明顯升高（P＜0.05）。見表1。

表1 三組營養(yǎng)干預前后營養(yǎng)指標比較（）

表1 三組營養(yǎng)干預前后營養(yǎng)指標比較（）

注：與組內干預前對比，aP＜0.05；與A組對比，bP＜0.05；與B組對比，cP＜0.05。

2.2 三組營養(yǎng)干預前后免疫指標比較 干預前，三組CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+檢測值無顯著的差異性（P＞0.05）；干預后，C組的CD3+、CD4+以及CD4+/CD、8+水平明顯大于A組、B組，且CD8+水平顯著少于A組、B組（P＜0.05），A組與B組干預后各項指標的差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組營養(yǎng)干預前后免疫指標比較（）

表2 三組營養(yǎng)干預前后免疫指標比較（）

注：與組內干預前對比，aP＜0.05；與A組對比，bP＜0.05；與B組對比，cP＜0.05。

2.3 三組療效比較 三組痰菌轉陰率比較無明顯的差異（χ2=3.014，P=0.222）。C組影像學總療效、臨床總有效率顯著高于B組、A組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組的療效比較[n（%）]

3 討論

肺結核是由感染結核分枝桿菌所引發(fā)的一種慢性消耗性傳染疾病，重癥肺結核為其最嚴重的臨床表現(xiàn)形成，具有病灶范圍廣、病情嚴重、并發(fā)癥多等特點，故本病患者機體能力消耗較大，往往伴有營養(yǎng)不良、免疫力低下而繼發(fā)感染等，致使治療效果欠佳，甚至會導致病情惡化[7]。相關研究報道[8]，在肺結核的發(fā)生、發(fā)展以及其預后轉歸與患者機體營養(yǎng)免疫狀態(tài)密切相關，給予患者機體足夠的營養(yǎng)補充，有助于促進結核病灶的吸收，緩解癥狀。因此，營養(yǎng)支持成為了重癥肺結核治療必不可少的內容之一[9]。

當前臨床采取營養(yǎng)支持的方案有腸內營養(yǎng)支持與腸外營養(yǎng)支持兩種，腸外營養(yǎng)支持主要是通過靜脈滴注的方式為患者機體提供必需氨基酸、熱量等多種所需的營養(yǎng)物質，但長期腸外營養(yǎng)支持易引起感染、導管相關并發(fā)癥等，具有一定的局限性[10]。腸內營養(yǎng)支持主要是經(jīng)胃腸道以管飼、口服的形式為患者提供營養(yǎng)物質，其并發(fā)癥較少，臨床應用范圍較廣。但有學者認為[11]，重癥肺結核患者機體在應激狀態(tài)下，其活躍代謝的骨骼肌細胞、淋巴細胞、腸上皮細胞等對營養(yǎng)物質的需求量較大，而常規(guī)腸內營養(yǎng)方案不能有效改善重癥肺結核患者機體的分解代謝、炎性反應以及免疫功能。因此，逐漸有學者提出在標準腸內營養(yǎng)支持的同時加用免疫增強型腸內營養(yǎng)制劑[12]。

本研究中，A組采用標準腸內營養(yǎng)支持方案，B組予以標準腸內營養(yǎng)+谷氨酰胺治療，C組標準腸內營養(yǎng)支持+谷氨酰胺和生長激素治療，結果顯示營養(yǎng)干預后，C組患者的營養(yǎng)指標、細胞免疫功能均顯著優(yōu)于A組、B組，且B組上述各項指標也優(yōu)于A組（P＜0.05），表明了谷氨酰胺和生長激素強化營養(yǎng)應用于重癥肺結核治療中效果較好。谷氨酰胺屬于一種特殊的營養(yǎng)物質，是營養(yǎng)不良者機體所必需的氨基酸，通過外源性靜脈補充，可使其與葡萄糖三羧酸循環(huán)氧化分解生成ATP，促進體內細胞核酸、蛋白的代謝與合成，維持細胞結構的完整性，與此同時其還可以刺激機體分泌高血糖素，使組織黏膜上的谷氨酰胺酶活性升高，促進自身組織結構恢復，改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)[13]。生長激素為機體內促蛋白質合成的重要激素成分之一，主要是利于胰島素樣生長因子-1來介導蛋白質的產(chǎn)生，加快脂肪的代謝，減少肌肉組織蛋白質的消耗，改善營養(yǎng)狀態(tài)[11]。此外，生長激素還可以通過降低體內C反應蛋白的含量，提高機體的抗病能力。但需要注意的是，生長激素能夠導致機體糖代謝紊亂，加重肺結核患者病情，故臨床在應用此營養(yǎng)制劑時需小劑量使用，并密切監(jiān)測患者血糖水平[13]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，C組影像學總療效、臨床總有效率顯著高于B組、A組（P＜0.05），提示谷氨酰胺聯(lián)合生長激素強化營養(yǎng)對重癥肺結核有顯著的輔助治療效果，進一步提高臨床療效。相關研究指出[14]，肺結核的感染途徑主要是結核分枝桿菌通過氣道進入肺泡，但其是否會患病、病情的嚴重程度以致病菌的活性、吸入數(shù)量、機體免疫功能密切相關，故增強機體免疫力有助于提高臨床療效。

綜上所述，谷氨酰胺和生長激素強化營養(yǎng)通過不同的作用機制可產(chǎn)生協(xié)同增強作用，顯著改善重癥肺結核患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，進而有利于提高療效，促進預后的改善。