陰道鏡在外陰鱗狀上皮內(nèi)病變的診斷價(jià)值分析

唐順姣 張德瓊 馬顯送

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院，廣東 佛山 528315）

外陰鱗狀上皮內(nèi)病變（VIN）是與HPV感染有關(guān)的、可誘導(dǎo)臨床和病理改變、且有進(jìn)展為浸潤(rùn)癌潛在風(fēng)險(xiǎn)的局限于外陰鱗狀上皮內(nèi)的一組病變，是一種常見(jiàn)的女性生殖器官疾病[1]。多見(jiàn)于45歲左右的婦女，近年在年輕婦女中有增加趨勢(shì)[2]。病變局限于表皮內(nèi)，未發(fā)生向周圍間質(zhì)浸潤(rùn)，不發(fā)生轉(zhuǎn)移；外陰鱗狀上皮內(nèi)病變以大小陰唇較常見(jiàn)，陰蒂次之，尿道口及其周圍較少見(jiàn)[3]。很多病例無(wú)癥狀，在婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，主要癥狀是外陰瘙癢，其程度多數(shù)較輕，但也有較嚴(yán)重者，病灶表現(xiàn)為表皮的隆起、斑塊或乳頭狀，表面顏色呈多樣變化，可呈白色、灰色、粉紅色、深紅色、棕色和黑色素沉著，這些顏色可單獨(dú)出現(xiàn)，也可混合同時(shí)存在，病灶可呈灶性，也可呈彌漫性覆蓋整個(gè)外陰[4-5]。吳六鳳[6]研究顯示，外陰磷狀上皮病變可能與陰道慢性炎癥、病毒感染、神經(jīng)性皮炎有關(guān)，但具體機(jī)制還未明確。近年來(lái)國(guó)外報(bào)道外陰和陰道上皮內(nèi)病變的發(fā)生率明顯增加，認(rèn)為可能與人乳頭瘤病毒有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)常為多中心病灶，有時(shí)與乳頭瘤病毒感染引起的亞臨床濕疣并存[7]。臨床上陰道鏡常常用于宮頸癌和宮頸癌前病變的重要篩查方法[8]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，陰道鏡在婦科癌癥中的診斷范圍越來(lái)越廣泛，研究表明，很多婦科癌癥療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移多數(shù)發(fā)生在外陰和陰道，可見(jiàn)在陰道鏡直視下活檢能提高活檢的準(zhǔn)確率，有助于外陰、陰道癌、癌前病變（VIN、AVIN）及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌的早期診斷[9]。

1 資料與方法

1.1 檢查與診斷 因外陰皮膚和宮頸、陰道上皮有顯著的差異，將影響陰道鏡檢查的準(zhǔn)確性[10]，故在使用陰道鏡檢查外陰、陰道時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。①外陰的角化上皮厚而不透明，在大陰唇看不到宮頸部位所見(jiàn)由顏色變化和不同血管類型反映的正常化生和異常情況。②外陰皮膚的表層上皮厚，使血管的異形、表面輪廓和色澤的變化均不如宮頸區(qū)域明顯，故在檢查時(shí)醋酸要用適當(dāng)?shù)淖銐虻臅r(shí)間。③肉眼可見(jiàn)的外陰上皮的顏色變化，如白色、紅色或色素，可由不同原因引起。④由于絕經(jīng)前婦女陰道皺褶多，有時(shí)呈乳頭狀，造成診斷性的困難，又因疏松而富有血管的上皮下結(jié)締組織增生的前勢(shì)大，使類似的病變交宮頸部位顯得夸張。另外符合下列條件應(yīng)懷疑亞臨床VIN病變的存在：①子宮頸或陰道上皮內(nèi)瘤變。②宮頸、陰道、外陰濕疣。③宮頸、陰道亞臨床HPVI（高危型HPV DNA陽(yáng)性）。④瘙癢、燒灼感的外陰綜合征。⑤外陰白斑。⑥反復(fù)的生殖器皰疹遷延不愈。

VIN陰道鏡的表現(xiàn)可能有：①顯著的醋酸白色上皮：邊界清晰，較為彌散或色素沉著。②白斑：比正常更混濁，有時(shí)呈鑲嵌狀。③表面輪廓：白色上皮或色素病變稍隆起，或呈微小乳頭和部分角化。④血管：可見(jiàn)不同程度的點(diǎn)狀血管，而鑲嵌很少見(jiàn)，有時(shí)看不到血管。

1.2 病例資料和檢查方法 選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院2015年7月至2020年7月收治的VIN患者50例為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組（采用陰道鏡下活檢）和對(duì)照組（單純?nèi)庋塾^察多點(diǎn)活檢），每組25例患者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)[廣順醫(yī)倫理快審（2022）9號(hào)]。檢查前48 h內(nèi)避免性生活、外陰和陰道沖洗、外陰涂藥等操作。

觀察組采取TR6000C型數(shù)碼電子陰道鏡（由江蘇同人醫(yī)療電子科技有限公司生產(chǎn)），患者將膀胱排空，取膀胱截石位，使外陰部顯露，醫(yī)師觀察患者外陰有無(wú)贅生物、潰瘍、白斑、色素改變、出血等，再于外陰表面涂上5%醋酸，2 min后觀察外陰上皮、贅生物表面、潰瘍邊緣的上皮的顏色及血管變化等，若血管異常用濾色鏡片觀察。外陰的皮膚角化層較厚，糖原對(duì)碘試驗(yàn)的反應(yīng)不是很靈敏，不像宮頸的碘試驗(yàn)改變，故在外陰的陰道鏡下可忽略碘試驗(yàn)，以活檢鉗鉗取陰道鏡可疑區(qū)域組織送病理檢查，若醋酸試驗(yàn)未見(jiàn)明顯改變，可活檢病灶的區(qū)域及交界邊緣的組織送病理科檢查。

對(duì)照組采用常規(guī)肉眼觀察的病灶或可疑病變區(qū)域多點(diǎn)取組織活檢；兩組活檢時(shí)發(fā)生活動(dòng)性出血?jiǎng)?chuàng)面可予縫合止血或電灼止血。

觀察比較兩組患者的活檢的準(zhǔn)確率、漏診率。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)陰道鏡診斷宮頸病變的圖像標(biāo)準(zhǔn)：涂醋后醋白上皮菲薄，為散在斑片狀，醋白反應(yīng)消失快，無(wú)血管異常型，擬診為慢性宮頸炎；醋酸白色上皮顏色由半透明到稍暗白，表面偶有細(xì)點(diǎn)狀毛細(xì)血管，擬診為CIN Ⅰ級(jí)；涂醋后醋白上皮較厚，呈范圍較大的灰白色，有粗、細(xì)點(diǎn)狀血管，無(wú)明顯異性血管及粗鑲嵌，擬診為CINⅡ級(jí)；涂醋酸后醋白上皮濃厚，渾濁、灰白，表面粗糙稍有隆起，異型血管增生呈逗點(diǎn)狀，有粗點(diǎn)狀血管及粗鑲嵌，擬診為CINm級(jí)；涂醋酸后醋白上皮呈腦回狀或豬油狀改變，濃厚色灰白，異型血管增多，點(diǎn)狀血管和（或）粗大鑲嵌，擬診為宮頸癌。由于外陰鱗狀上皮異常在陰道鏡表現(xiàn)的圖像與宮頸上皮異常陰道鏡表現(xiàn)的圖像存在差異，但是醋酸試驗(yàn)表達(dá)基本相似，但需要適當(dāng)?shù)淖銐驎r(shí)間來(lái)顯示，檢查者需要有一定的陰道鏡診斷經(jīng)驗(yàn)。

VIN的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：外陰鱗狀上皮內(nèi)病變以往稱為外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤變（VIN）、原位癌、外陰鮑文病和增殖性紅斑。2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）女性生殖器腫瘤分類將外陰鱗狀上皮內(nèi)病變分為以下3類：低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）和分化型外陰上皮內(nèi)病變（DVIN）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS15.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 50例診斷外陰鱗狀上皮內(nèi)病變患者中，其中25例在陰道鏡直視下取活檢，根據(jù)陰道鏡特有圖像定位準(zhǔn)確，檢出率高，病理結(jié)果符合率高。因外陰神經(jīng)敏感，活檢疼痛感較宮頸強(qiáng)烈，故若在肉眼觀察下盲目多點(diǎn)活檢，無(wú)陰道鏡指引，臨床醫(yī)師為了減少漏診率，會(huì)采取多點(diǎn)活檢（有時(shí)盲目活檢），既增加了患者的痛苦，又增加了創(chuàng)傷，且取材部位不準(zhǔn)確，容易漏診；25例采用肉眼觀察下外陰多點(diǎn)活檢，有11例檢查結(jié)果陰性，3個(gè)月后再?gòu)?fù)查時(shí)采用陰道鏡觀察下發(fā)現(xiàn)可疑病灶區(qū)域再次活檢，病理診斷為VINⅠ，給予外涂5-氟尿嘧啶軟膏及阿昔洛韋乳膏治療后病灶消退。外陰鱗狀上皮內(nèi)病變者病理診斷50例。經(jīng)陰道鏡檢查下活檢病理：VINⅠ級(jí)18例，VINⅡ級(jí)5例，VINⅢ級(jí)1例，DVIN1例。陰道鏡檢查與病理診斷完全符合率為72%（P＞0.05），其中VINⅠ診斷符合率72%，VINⅡ級(jí)診斷符合率為71.42%，VINⅢ級(jí)診斷符合率為100%，DVIN（外陰癌）診斷符合率為100%（均P＞0.05）。肉眼下多點(diǎn)盲目活檢：VINⅠ級(jí)：13例（其中11在陰道鏡下再次取材），VINⅡ級(jí)1例，VINⅢ級(jí)0例，DVIN0例。肉眼下多點(diǎn)盲目活檢與病理診斷完全符合率為52%（P＞0.05），其中VINⅠ診斷符合率52%，VINⅡ級(jí)診斷符合率為9.10%，VINⅢ級(jí)診斷符合率為100%，DVIN（包括外陰癌）診斷符合率為100%（均P＞0.05）。診斷符合率=（診斷陽(yáng)性例數(shù)/病理檢查陽(yáng)性例數(shù)）×100%。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組與病理檢查的符合率

3 討論

由于目前對(duì)無(wú)癥狀的外陰表皮內(nèi)腫瘤患者無(wú)篩選的方法，而且未建立規(guī)范化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此無(wú)法提供準(zhǔn)確的發(fā)病率。近十多年來(lái)外陰表皮內(nèi)腫瘤患者有年輕化的趨勢(shì)，常見(jiàn)年齡在28～40歲[11]，若延誤診治，直接演變?yōu)橥怅幧掀ぐＱ芯勘砻鳎怅庽[狀上皮癌其發(fā)展過(guò)程由上皮內(nèi)腫瘤（VIN）經(jīng)微小浸潤(rùn)癌到浸潤(rùn)癌[12]；目前越來(lái)越多的臨床婦科醫(yī)師關(guān)注外陰上皮內(nèi)腫瘤，因此早期診斷對(duì)外陰癌的防治尤為關(guān)鍵。隨著陰道鏡在臨床婦科疾病的應(yīng)用，宮頸疾病和外陰病變的診斷率有效提高。因陰道鏡應(yīng)用放大技術(shù)，能夠使分辨率提高，其觀察部位為外陰早期病變及癌前病變的好發(fā)區(qū)，能夠提高VIN檢出率。常規(guī)多點(diǎn)活檢有一定盲目性，不利于做出正確診斷。陰道鏡通過(guò)放大的外陰上皮圖像，可仔細(xì)觀察外陰表面細(xì)微病變以及涂5%冰醋酸后外陰上皮出現(xiàn)的圖像特征，于異常圖像顯示部位活檢可提高活檢陽(yáng)性率，是早期發(fā)現(xiàn)外陰上皮內(nèi)瘤變的重要方法[13]。外陰鱗狀上皮內(nèi)病變臨床研究發(fā)現(xiàn)[14]，當(dāng)女性陰道上皮發(fā)生不典型增生時(shí)，往往通過(guò)陰道鏡可以看到其陰道上皮過(guò)度角化或者發(fā)生角化不全，從而使得鱗形細(xì)胞增生，并且核增大深染，核的分裂程度也會(huì)相應(yīng)地增加。外陰鱗狀上皮內(nèi)病變初期，染色質(zhì)往往會(huì)凝集；待病情較為嚴(yán)重時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)核漿比例失調(diào)[15]，造成不規(guī)則的細(xì)胞膜和細(xì)胞核排列紊亂；當(dāng)病變的范圍能夠被肉眼看見(jiàn)，便轉(zhuǎn)化為病情較難控制的上皮內(nèi)癌，且病灶經(jīng)常為多發(fā)性的，具有一定的蔓延性[16]。在外觀上，往往呈現(xiàn)斑塊狀、丘疹狀或者乳頭狀；在顏色上，往往呈現(xiàn)深褐色、白色或者粉紅色。外陰鱗狀上皮內(nèi)病變過(guò)程比較緩慢，可以多年無(wú)任何變化，同時(shí)也可以轉(zhuǎn)化為浸潤(rùn)癌[17]。近年來(lái)，外陰鱗狀上皮內(nèi)病變的發(fā)生率越來(lái)越高，而且是一種外陰癌的前期病變表現(xiàn)，因此，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[18]。本研究結(jié)果顯示，陰道鏡檢查與病理診斷完全符合率為72%。陰道鏡圖像診斷外陰病變具有較高的價(jià)值。陰道鏡下活檢能夠避免或減少不必要的活檢，提高VIN診斷的準(zhǔn)確性，降低漏診率，是早期發(fā)現(xiàn)癌前病變和外陰癌的安全可靠的檢查方法。

綜上所述，外陰鱗狀上皮內(nèi)病變是女性外陰、陰道及肛周上皮內(nèi)病變的高危因素，一般無(wú)特別明顯的臨床癥狀，多伴有灼痛、瘙癢等癥狀，因此，在臨床診斷中應(yīng)注意隱匿性病變的排查。陰道鏡應(yīng)用于外陰鱗狀上皮病變中，可清楚的觀察到宮頸部位的情況，明確是否發(fā)生癌前病變以及是否發(fā)生宮頸糜爛等，同時(shí)明顯提高了該病變的檢出率，對(duì)于早期診斷、治療VIN有指導(dǎo)意義。采用陰道鏡直視下活檢有效降低漏檢率，有助于提高病灶活檢的準(zhǔn)確率，減少患者因多點(diǎn)盲目活檢的痛苦，臨床診斷價(jià)值較高。