腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)急危重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響

周燕瑜

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000）

急危重癥腦卒中患者多存在意識(shí)喪失、吞咽反應(yīng)障礙等問題，無法直接攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，且腦卒中患者應(yīng)激反應(yīng)呈高代謝狀態(tài)，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致免疫功能下降，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而可能危及生命安全[1-3]。早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于改善腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況、改善臨床預(yù)后至關(guān)重要[4-6]，而目前急危重癥腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式主要包括通過鼻飼法提供的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持以及通過靜脈注射法提供的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)、胃激素分泌，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，一定程度上能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，但仍存在能量供給不足問題，而腸外營(yíng)養(yǎng)能夠快速提供患者能量需求，維持機(jī)體能量及正常的生理需求[7-9]。對(duì)于急危重癥腦卒中患者選擇何種營(yíng)養(yǎng)支持方式仍未形成共識(shí)，本研究旨在探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)急危重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本院收治的80例急危重癥腦卒中患者的臨床病例資料，按照營(yíng)養(yǎng)支持方式不同分為對(duì)照組、觀察組，每組40例。對(duì)照組中男22例、女18例；年齡為52～71歲，平均年齡為（66.83±3.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)為18～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（22.28±1.15）kg/m2；APACHEⅡ評(píng)分為18～23分，平均為（20.28±1.20）分。觀察組中男23例、女17例；年齡為52～70歲，平均年齡為（66.75±3.20）歲；體質(zhì)量指數(shù)為18～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（22.30±1.12）kg/m2；APACHEⅡ評(píng)分為17～23分，平均為（20.34±1.25）分。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急危重癥腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，經(jīng)影像學(xué)檢查確診。②具備營(yíng)養(yǎng)支持體征。③發(fā)病距入院時(shí)間＜24 h。④格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分5～8分。⑤預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞3個(gè)月。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重肝腎功能異常。②存在頻繁惡心、嘔吐、腹瀉。③存在認(rèn)知障礙、精神疾病者。④中途退出研究。

1.3 方法 兩組患者根據(jù)腦卒中指南進(jìn)行常規(guī)治療，對(duì)照組采用單純腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，按照30 kcal/（kg·d）的目標(biāo)熱量計(jì)算輸注總熱量，第1日靜脈輸注總熱量50%的腸外營(yíng)養(yǎng)液[丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖及微量元素等]，第2日起逐漸增加輸注總熱量，至全量。觀察組采用腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，按照熱量喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)[30 kcal/（kg·d）]和氮量喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)[0.2 g/（kg·d）]計(jì)算腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液用量，采用鼻胃管喂養(yǎng)方式實(shí)施喂養(yǎng)，以50 mL/h的速度泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳（瑞代、瑞高或瑞素），根據(jù)患者個(gè)人的飲食習(xí)慣可適當(dāng)加入合適的食物制成個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)液，能量不足部分采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，第1日可選擇按照對(duì)照組的50%開始輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，結(jié)合患者實(shí)際情況逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注量，逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)支持量，直至完全過度為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。兩組均干預(yù)14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 入院時(shí)及干預(yù)14 d時(shí)測(cè)定外周靜脈血中營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)[血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）]，采用免疫比濁法檢測(cè)體液免疫指標(biāo)（血清IgA、IgM、IgG），采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估患者昏迷程度，采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS評(píng)分）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況，記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間采用χ2分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 觀察組治療14 d時(shí)血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）分別為（0.39±0.04）g/L、（45.98±1.35）g/L、（69.35±2.22）g/L，均明顯高于治療前及對(duì)照組治療后，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（g/L，）

表1 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（g/L，）

2.2 兩組患者干預(yù)前后體液免疫指標(biāo)比較 觀察組治療14 d時(shí)血清IgA、IgG、IgM分別為（1.58±0.30）g/L、（1.18±0.22）g/L、（9.08±0.70）g/L，均明顯高于治療前及對(duì)照組治療后，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后體液免疫指標(biāo)比較（g/L，）

表2 兩組患者干預(yù)前后體液免疫指標(biāo)比較（g/L，）

2.3 兩組患者干預(yù)前后GCS和NIHSS評(píng)分比較 觀察組治療14 d時(shí)血清前GCS評(píng)分為（10.15±1.43）分，明顯高于治療前及對(duì)照組治療后，P＜0.05，NIHSS評(píng)為（9.20±2.05）分，明顯低于治療前及對(duì)照組治療后，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后GCS和NIHSS評(píng)分比較（g/L，）

表3 兩組患者干預(yù)前后GCS和NIHSS評(píng)分比較（g/L，）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（2/40），明顯低于對(duì)照組22.50%（9/40），χ2=5.165，P＜0.05。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

急危重癥腦卒中患者多處于高代謝、高消耗狀態(tài)，能量大量消耗，導(dǎo)致患者免疫力下降，影響患者預(yù)后，積極給予營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效改善臨床癥狀及臨床預(yù)后，因而，改善急危重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)成為臨床研究的重要課題。目前，營(yíng)養(yǎng)支持主要采用腸外營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，其中腸外營(yíng)養(yǎng)能夠?yàn)榛颊咛峁┳銐虻臒崃俊被嵋约捌渌匦璧臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但因腸外營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)使腸道處于休眠狀態(tài)，導(dǎo)致腸道功能的衰退，缺少食物刺激會(huì)使胃腸動(dòng)力減弱，消化酶及消化道激素等分泌減少，影響腸道的正常蠕動(dòng)，不僅會(huì)引起胃腸道黏膜損害和應(yīng)激性潰瘍，而且會(huì)因腸道內(nèi)毒素增加、菌群移位等原因，誘發(fā)全身炎性反應(yīng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是一種符合機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入的需求的營(yíng)養(yǎng)支持方式，能夠避免腸道休眠狀態(tài)，維持胃腸道正常蠕動(dòng)，避免應(yīng)激性潰瘍發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療14 d時(shí)血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）均明顯高于治療前及對(duì)照組治療后，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合腸外營(yíng)養(yǎng)在急危重癥腦卒中患者應(yīng)用能夠更好改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提示采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合腸外營(yíng)養(yǎng)能更好滿足急危重癥腦卒中患者機(jī)體能量需求，效果優(yōu)于單一腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

急危重癥腦卒中患者的代謝特點(diǎn)使其更易發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征，可導(dǎo)致多器官功能障礙損傷，臨床預(yù)后極差，是急危重癥腦卒中患者致死的重要原因。本研究結(jié)果顯示，本研究結(jié)果顯示，觀察組治療14 d時(shí)血清前GCS評(píng)分明顯高于治療前及對(duì)照組治療后，NIHSS評(píng)分明顯低于治療前及對(duì)照組治療后，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合腸外營(yíng)養(yǎng)在急危重癥腦卒中患者應(yīng)用能夠更有利于功能障礙恢復(fù)，更好改善患者短期預(yù)后。

急危重癥腦卒中患者因處于高代謝狀態(tài)，且營(yíng)養(yǎng)攝取存在問題，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致免疫功能下降，其中體液免疫指標(biāo)IgA、IgG、IgM下降是其重要的特點(diǎn)，影響了機(jī)體對(duì)細(xì)菌、毒素及病毒的防疫功能，另外急危重癥腦卒中也會(huì)破壞腸道菌群平衡，導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂，不僅不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而且更容易發(fā)生感染、腹瀉等并發(fā)癥[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療14 d時(shí)血清前IgA、IgG、IgM均明顯高于治療前及對(duì)照組治療后，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合腸外營(yíng)養(yǎng)在急危重癥腦卒中患者應(yīng)用能夠更好提高患者免疫功能。

急危重癥腦卒中患者因機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致免疫功能下降，會(huì)造成器官功能障礙，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與文獻(xiàn)研究相符[15]，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合腸外營(yíng)養(yǎng)在急危重癥腦卒中患者應(yīng)用能夠更好降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合腸外營(yíng)養(yǎng)在急危重癥腦卒中患者應(yīng)用能夠更好改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善短期預(yù)后。