結節性甲狀腺腫應用超聲刀輔助小切口甲狀腺手術的療效觀察

羅興

（沈陽七三九醫院，遼寧 沈陽 110034）

結節性甲狀腺腫（nodular goiter，NG）是臨床上發病率較高的甲狀腺疾病之一[1]，此病多見于碘缺乏地區，女性發病率顯著高于男性[2]。目前臨床針對結節性甲狀腺腫患者主要采用外科手術治療，但由于近年來臨床醫療領域迅猛發展使可用于治療此類患者的手術方案較多，如何針對患者特點合理選擇手術方案對確保其療效及預后具有重要價值[3-4]。本文將以2019年1月至2020年1月作為本次研究區間，選取上述區間內我院收治的84例結節性甲狀腺腫患者進行分組研究，對比分析超聲刀輔助小切口甲狀腺手術、傳統開放性甲狀腺手術對結節性甲狀腺腫患者的治療價值，以期為今后臨床接診此類患者合理取舍手術方案提供有利參考依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 84例結節性甲狀腺腫患者予以隨機數字表法分組，其中研究組（n=42）男、女患者例數分別為10、32例；年齡36～77歲，平均（57.03±0.16）歲；病程2～8年，平均（4.97±0.13）年；發病部位：單側30例，雙側12例；數量：單發11例，多發31例。對照組（n=42）男、女患者例數分別為12、30例；年齡34～78歲，平均（56.99±0.17）歲；病程2～7年，平均（5.01±0.15）年；發病部位：單側28例，雙側14例；數量：單發12例，多發30例。兩組上述一般資料各項數據對比結果均為P＞0.05（即本次研究分組情況具有可比性），本次研究內容通過本院醫學與倫理研究會審核。

納入標準[5]：①經臨床查體、影像學（超聲）檢查等符合《現代甲狀腺外科學》中結節性甲狀腺腫診斷標準。②因自身病情需接受外科手術治療，對本次研究中涉及的超聲刀輔助小切口甲狀腺手術、傳統開放性甲狀腺手術等方案均具有良好耐受性，無相關禁忌證。③患者本人及家屬完全知曉本次研究內容并簽署相關協議（即由本院醫學與倫理研究會制定的知情同意書）。

排除標準[6]：①酒精、藥物成癮者。②頸部手術史者。③合并其他內分泌系統疾病者。④凝血功能障礙者。⑤精神系統疾病者。⑥惡性腫瘤患者。⑦妊娠期、哺乳期、產褥期等特殊生理時期女性結節性甲狀腺腫患者。⑧心、肝、腎等器官發生器質性病變者。⑨過敏體質患者。⑩拒絕簽署知情同意協議者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1.2.1.1 研究組 研究組結節性甲狀腺腫患者行超聲刀輔助小切口甲狀腺手術治療，具體如下。①協助患者取仰臥位并將頭部后仰、肩部墊高，使頸部充分顯露，消毒鋪巾后予以局部麻醉。②手術切口（弧形）位于胸骨上方1.50～2 cm處，順頸闊肌利用電刀對疏松組織分離，范圍上至胸骨柄切跡、下至甲狀軟骨下緣。③超聲刀切開頸白線后鈍性分離甲狀腺及其假包膜，充分顯露甲狀腺雙側側葉、峽部，根據患者實際情況選擇合適的操作方式。a.腺體全切除：明確喉返神經走向后利用超聲刀游離腺體，此過程中盡量減少操作時間從而降低熱損傷程度，有利于對甲狀旁腺、喉返神經有效保護。b.腺體次全切除：甲狀腺中動靜脈、下動靜脈經超聲刀凝閉并切斷，反復凝固血管后對氣管前甲狀腺峽部予以鈍性分離，將氣管、峽部間纖維組織切斷后使氣管前方充分顯露，切段甲狀腺韌帶、甲狀腺上動脈及上靜脈，對甲狀腺腺體充分游離后利用超聲刀由腺葉下方切除腫塊組織，待腫塊組織完全切除后根據患者實際情況確定引流管放置位置。c.腺體局部切除：腫塊位于腺體中部且體積較小者，利用超聲刀在病灶邊緣0.50～1 cm處正常切割組織直至腫塊完全切除，待病灶切除完成后無須對創面縫合，確定無活動性出血即可逐層關閉手術切口。④術后常規予以抗感染及其他對癥治療。

1.2.1.2 對照組 對照組結節性甲狀腺腫患者行傳統開放性甲狀腺切除術治療，術前準備方法及體位均同研究組，常規全身麻醉后于患側頸部做一長7～10 cm手術切口，對皮下組織、肌肉鈍性分離從而使甲狀腺徹底顯露于術野范圍內，根據患者實際情況合理選擇腺體完全切除、腺體局部切除等操作方式，電凝止血后逐層關閉手術切口，術后處理方法同研究組。

1.2.2 觀察指標 ①手術情況：記錄兩組術中所需時間、術中病灶切除時間、術中線結個數、術中出血量、手術切口長度等指標。②術后恢復情況：記錄兩組不同時間點（術后12 h、術后24 h）疼痛情況、術后引流量、術后住院時間等指標。利用視覺模擬評分法（Visual Analog Scale，VAS）判斷疼痛程度。評價時為患者提供一張卡片，該卡片上從左至右依次標有0～10數字，請患者圈出最能夠代表此時疼痛程度的數字即為VAS的評分，VAS的評分越高表示患者此時疼痛程度越重。③并發癥：記錄兩組術后手足抽搐、感染、呼吸障礙、聲音嘶啞等并發癥發生情況。

1.3 統計學方法 本文中兩組結節性甲狀腺腫患者手術情況、術后恢復情況相關指標均屬于計量資料，由（）表示、行t檢驗；兩組術后并發癥發生情況屬于計數資料，由[n（%）]表示、行χ2檢驗，相關數據由統計產品與服務解決方案軟件SPSS 26.0檢驗所得，其中P＜0.05，則表示參與比較的數據的差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 兩組結節性甲狀腺腫患者均順利完成相應手術方案（即各組手術完成率均為100.00%），經分析可知研究組術中所需時間、術中病灶切除時間、術中線結個數、術中出血量、手術切口長度均顯著少于對照組，數據對比P＜0.05（存在統計學意義）。見表1。

表1 兩組手術情況相關指標對比（）

表1 兩組手術情況相關指標對比（）

注：a表示對照組與研究組對比，P＜0.05。

2.2 術后恢復情況 研究組結節性甲狀腺腫患者術后引流量、術后不同時間點（術后12 h、術后24 h）VAS評分、術后住院時間均少于對照組，數據對比存在統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術情況相關指標對比（）

表2 兩組手術情況相關指標對比（）

2.3 并發癥 研究組術后并發癥總發生率（7.14%）顯著低于對照組（30.95%），數據對比P＜0.05（存在統計學意義）。見表3。本次研究中未見同1例結節性甲狀腺腫患者術后發生2種及以上不良反應情況。

表3 兩組術后各項并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

結節性甲狀腺腫多由彌漫性甲狀腺腫發展而來，由擴張的濾泡集成一個或多個結節（大小不一），患者發病后可能表現出體質量下降、心悸、甲狀腺腫塊（多無痛）等癥狀，若未及時治療可能發展為甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC），從而對患者生活質量、生命安全造成嚴重威脅[7]。甲狀腺癌多數是在單純性彌漫性甲狀腺腫基礎上，由于病情反復進展，使得濾泡上皮由彌漫性增生轉變為局灶性增生，部分區域則出現退行性變，最后由于長期的增生性病變和退行性病變反復交替，腺體內出現不同發展階段的結節[8]。其病變實際上是單純性甲狀腺腫的一種晚期表現[9]。目前臨床針對結節性甲狀腺腫的治療方案包括藥物、手術等，但由于藥物治療起效慢、效果欠佳，因此現階段多建議患者行外科手術治療[10]。應注意的是，頸部區域具有豐富血管神經，加之術中操作空間小、日常頸部多暴露，因此如何選擇正確手術方案確保結節性甲狀腺腫患者臨床療效、安全性及美觀性至關重要[11]。既往傳統開放性甲狀腺切除術雖可使結節性甲狀腺腫患者獲得一定的臨床療效，但由于此方案將在患者頸部下留存一長8 cm左右手術切口，術中將造成較大創傷及較多出血量，不僅將顯著增加患者術后疼痛及并發癥發生風險，還可能使其因外表美觀改變從而產生負面情緒[12]。

在外科手術中，若僅有單一小切口徑路、操作空間窄小無氣腔室，因此若要提高術中操作效率必須選擇一種集多項功能于一身的手術器械[13]。超聲刀屬于高強度聚焦超聲治療系統之一，刀頭小且細扁，操作時有利于為術者提供良好術野，利用高能量超聲振動快速崩解細胞、使組織失結構固化，能夠為手術操作者提供切割、止血等功能[14]，此外超聲刀在應用時具有較小的熱傳導作用，因此對病灶周圍組織僅造成較小熱損傷，安全性較為理想[15]。目前多項研究證實，超聲刀切割效果良好、止血穩固，術中基本不需結扎、縫扎等處理，術后無線結殘留，從而有效降低局部組織應激反應、減少術后引流量，因此提示超聲刀應用于結節性甲狀腺腫有效性、安全性及美觀性均較優[16]。本文也已通過分組研究證實，研究組結節性甲狀腺腫患者行超聲刀輔助小切口甲狀腺手術治療時，該組術中情況、術后恢復情況相關指標均顯著優于行傳統開放性甲狀腺切除術治療的對照組，此外研究組術后并發癥總發生率（7.14%）顯著低于對照組（30.95%），此結論與國內相關研究結果相符[17]。

超聲刀輔助小切口甲狀腺手術注意事項：①術中無出血、滲血時應利用彎型超聲剝離刀實施切開分離，彎型鈍頭吸引器予以輔助性牽開，若發生出血、滲血則需持續吸引確保操作者獲得清晰術野，超聲刀則可對出血點、出血面實施有效凝血[18]。②嚴格按照先游離、再凝閉、后切斷的程序操作，血管游離范圍在0.80～1 cm為宜，此舉有利于保障凝閉血管段不小于0.50 cm，凝閉過程應在輕微牽張血管的狀態下進行，由近心端開始逐步向腺體被膜方向遷移，之后需緊靠腺體被膜側切斷[19]。③術中交替使用切、吸、凝、分等操作方法能夠起到有效控制出血的作用，但在分離過程中應通過不斷凝閉、及時封堵血管網，達到主動防范出血、滲血的目的[20]。

綜上，應用超聲刀輔助小切口甲狀腺手術治療結節性甲狀腺腫患者有利于減少手術時間、降低術中出血量，對縮短手術切口長度、促進患者盡快恢復健康等均具有積極意義，值得今后實際工作中參考使用。