全程護理模式干預32P敷貼聯合超聲引導瘤體內注射曲安奈德治療嬰幼兒皮膚混合性血管瘤的療效觀察及護理體會

袁曉燕 劉韜 楊慧慧 * 李園 鄒慧敏 馮素華 張金山

（1廣州醫科大學附屬第三醫院超聲醫學科，廣東 廣州 510150；2廣州醫科大學附屬第三醫院核醫學科，廣東 廣州 510150）

嬰幼兒血管瘤（infantile hemangioma，IH）是嬰兒期最常見的良性脈管腫瘤，可發生于人體的各個部位，以皮膚、皮下組織最為多見，根據其發病部位的深度差異其臨床分類可分為淺表性、深在性、混合性（即淺表性+深在性）等類型[1]。相當一部分血管瘤病變可自發消退，但10%的患兒會引起嚴重并發癥而需要積極治療[2]。用于治療嬰幼兒血管瘤的方法較多[1-6]，各種治療方法各有其優缺點，治療效果報道各有差異，皆存在著不同的不良反應及并發癥[5-11]，目前關于嬰幼兒血管瘤的最佳治療方案仍存在爭議，仍沒有統一的治療方案[1,4]，如何減少不良反應、提高臨床治療效果及護理滿意度仍值得進一步探討。本研究主要探討全程護理模式干預下對32P敷貼聯合超聲引導瘤體內注射曲安奈德治療嬰幼兒皮膚混合性血管瘤的臨床療效及護理滿意度的影響，為進一步改善臨床護理工作提供實踐依據，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年12月在核醫學科、超聲醫學科診治的共72例混合性皮膚血管瘤患兒為研究對象，瘤體均為單發病灶，病變分布于頭面部、軀干部、四肢等，隨機將患兒分為觀察組與對照組。觀察組男10例，女26例，年齡49 d～5歲，估算皮損面積為3.90～23.90 cm2；對照組男13例，女23例，年齡41 d～5歲，估算皮損面積為3.50～25.20 cm2。兩組一般臨床資料無差異。入選及排除標準如下。入選標準：①根據病史、查體和超聲檢查等確診為皮膚混合性血管瘤。②進展期或穩定期血管瘤。③單發病灶。④治療前家長（或其他監護人）簽署治療知情同意書。⑤治療前患兒無發熱、胃腸道不適和感冒等病史。⑥無凝血功能障礙。⑦年齡≤5歲。排除標準：①有明顯動-靜脈畸形。②與重要器官相毗鄰和與大血管相溝通的血管瘤。③不同意接受此治療方法者（拒絕簽署治療知情同意書）。本研究不違反國家法律法規，符合醫學倫理原則。

1.2 治療方法

1.2.1 超聲引導瘤體內注射 抽取曲安奈德注射液（規格為每瓶40 mg/mL，用量4～12 mg即0.10～0.30 mL）+稀釋液（2%利多卡因注射液+等量0.9%氯化鈉注射液），稀釋混合液注射體積根據估算的瘤體大小而定，以保持瘤體內一定張力并使藥物在瘤體內分布均勻為宜[7]。常規消毒局部皮損，位于頭部有頭發部位的病變時先頭部局部備皮，采用一針一點式或多點浸潤式注射方法進行瘤體內注射治療。注射針沿血管瘤基底部刺入瘤體遠側，緩慢退針并推注稀釋注射液，由遠到近，然后變換針頭方向，使整個血管瘤得到均勻注射。拔針后立即用無菌紗布壓迫注射點，并輕揉瘤體，數分鐘后包扎。一針一點式適用于面積較小的瘤體，多點穿刺法適用于面積較大血管瘤。每2周注射治療一次，治療1～6次。注射前進行二維超聲及彩色多普勒超聲成像檢查，采用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，選用淺表組織器官成像條件，探頭頻率7.50～10 MHz。探頭直接置于病變部位，掃查時應注意手法輕巧，做多方向、多切面掃查，待出現清晰二維圖像后，觀察病灶的大小、形態、內部回聲、鈣化灶及與周圍組織關系，估計瘤體負荷，然后用彩色多普勒血流顯像（CDFI）技術觀察病灶內部及周邊血流情況，應用脈沖多普勒（PW）檢測血流狀況及速度。并在超聲引導下確認穿刺點及進針方位，注射中實時觀察穿刺針及混合液推注情況。

1.2.232P敷貼[8,12]制備32P敷貼治療膜的32P原液（32磷酸鈉，有載體溶液）由北京原子高科股份有限公司提供，每次抽取少量32P原液，用生理鹽水把原液稀釋至放射性比活度為71.41 MBq/mL的32P稀釋液備用。用透明塑料薄膜圈畫出血管瘤表面皮損形態、大小，用厚度為0.30 mm的新華濾紙復印并裁剪出來以制備體表血管瘤濾紙模型（敷貼膜），然后用注射器將32P稀釋液均勻地涂在濾紙模型上，待濾紙模型自然晾干，用塑料薄膜將其密封，即制成32P敷貼治療膜。治療時，用醫用防水貼將其固定于血管瘤處。32P敷貼治療于瘤體內注射治療后24 h進行，根據血管瘤的生長部位、瘤體表面面積、患兒年齡、以往治療經驗等決定每次敷貼治療時間（16～36 h），需多次治療的間隔時間為1.5～2個月，32P敷貼治療共1～5次。

1.2.3 療效判斷標準[7-8]治愈為血管瘤完全消退，局部皮膚顏色正?；騼H留較少痕跡；顯效為瘤體面積縮小≥1/2，局部皮膚顏色正?；蚪咏?；好轉為瘤體明顯縮小，但＜1/2，瘤體局部皮膚顏色有不同程度改變；無效為治療后瘤體面積無變化甚至繼續發展?？傆行蕿橹斡?顯效率。每3個月隨訪1次，至治療結束后2年進行療效判斷。

1.3 護理方法

1.3.1 觀察組 給予患兒全程護理干預，內容如下。

1.3.1.1 治療前護理 護理人員應認真核對一般臨床信息資料，包括患兒姓名、性別、病變部位等，與患兒及其家屬進行有效溝通，簡述治療過程、有關放射防護基本知識、該治療方法的特點等，使患兒及家屬解除顧慮，緩解其對治療的恐懼心理，消除對該治療方式的抵觸情緒，建立治療信心，提高診療依從性；做好治療前治療室的準備工作，保持良好的局部環境；天冷時超聲耦合劑加熱后使用；用手機在治療前后對病變處拍照、存檔，以便客觀評價治療效果。

1.3.1.2 治療中護理 安撫患兒，與家屬一起配合醫師進行治療，保持患者治療的固定體位，同時要時刻關注患兒的身體狀況，注意保暖。

1.3.1.3 治療后護理 指導治療后注意事項，如瘤體內注射后保持穿刺點清潔、觀察敷料有無染血及滲液，確認32P敷貼膜取出的確切日期以確保32P敷貼治療時間、敷貼期間防濕水以免造成放射性污染及影響治療效果[12]，32P敷貼膜的回收與保存（帶回科室集中處理），電話回訪并接受咨詢，如敷貼部位放射性皮炎發生情況等。

1.3.2 對照組 給予患兒常規護理。

1.4 護理效果評價 制作護理滿意度調查問卷及多維度評價表，以無記名方式評價；計算患者（家屬）對臨床護理的滿意度：很滿意、滿意、一般滿意和不滿意，總體滿意度=（很滿意例數+滿意例數）/組內總例數×100%。多維度評價項目包括：關愛患者、服務態度、健康教育、診療環境、治療時間、治療費用、技術水平和治療信心。多維度評價用5分制評分，每項最高分5分，最低分1分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件分析數據。計量資料（多維度評分）以（）表示，用t檢驗。計數資料如護理滿意度、治愈率、總有效率及不良反應率等用百分比（%）表示，進行卡方（χ2）檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 觀察組治愈率為36.11%（13/36），顯效率為50%（18/36），好轉率為8.33%（3/36），無效率5.56%（2/36），總有效率（治愈率+顯效率）為86.11%（31/36）；對照組治愈率為38.89%（14/36），顯效率為44.44%（16/36），好轉率為13.89%（5/36），無效率2.78%（1/36），總有效率（治愈率+顯效率）為83.33%（30/36），與觀察組比，差異無統計學意義（χ2=0.137，P=1.000）。

2.2 臨床護理滿意度 觀察組很滿意、滿意、一般滿意和不滿意分別為38.89%（14/36）、55.56%（20/36）、5.56%（2/36）和0（0/36），總體護理滿意度為94.44%（34/36）；對照組很滿意、滿意、一般滿意和不滿意分別為19.44%（7/36）、52.78%（19/36）、22.22%（8/36）和5.56%（2/36），總體護理滿意度為72.22%（26/36），與觀察組比，差異有統計學意義（χ2=6.400，P=0.024）。

2.3 多維度評分結果 多維度評分結果見表1。

表1 多維度評分結果（分，）

表1 多維度評分結果（分，）

3 討論

嬰幼兒血管瘤（IH）是指由胚胎期間的血管組織增生而形成的，以血管內皮細胞異常增生為特點，發生在皮膚和軟組織的良性腫瘤，是一種最見的嬰幼兒脈管良性腫瘤[1]，IH通常在出生后數周內發現，前幾個月內快速增長，為快速增殖期，6～12個月時生長速度減慢，隨后進入消退期，相當部分IH可自發消退而不需要治療干預[1-2]。IH雖然是良性腫瘤，但其具有惡性腫瘤的部分生物學特性，如有些血管瘤呈浸潤性生長、壓迫及破壞周圍組織，不僅影響容貌，給患兒及其家長帶來心理負擔和精神壓力，而且可出現嚴重并發癥以至于嚴重威脅患者生命[1-3]，因此這類患者需要積極治療干預。IH治療方法多種多樣，各有其相應適應證及優缺點、治療風險和并發癥、不良反應[1-5]，選擇何種具體治療方法由多方面因素決定，包括血管瘤風險等級評估、患者（家屬）意愿及治療期望值、就醫醫療條件及醫師治療經驗等，在醫療實踐中如何減少不良反應及并發癥，提高IH特別是復雜性血管瘤的治療效果需要進一步探討。本研究基于既往的工作經驗[7]，對嬰幼兒皮膚混合性血管瘤采取了32P敷貼聯合超聲引導下瘤體內注射曲安奈德的綜合治療方法，其治愈率和總有效率分別達36.1%～38.9%和83.3%～86.1%，與有關文獻報道血管瘤的其他綜合治療方法效果基本相當[8]。

全程護理是一種人性化、專業的、全面的護理模式，全程護理的實施有利于診療過程順利進行，也能顯著地改善患者生活質量及其預后情況，同時提高了醫護人員的積極性和責任感，增強了醫護人員對病情的觀察能力和診治能力，從而一定程度上進一步保證了患者的安全，減少了治療不良反應，提高了護理滿意度及治療的臨床效果[13]。有研究顯示[14]，全程護理干預能顯著降低其介入性治療的并發癥發生概率，緩解患者焦慮情緒，改善護患關系，從而顯著提高臨床護理滿意度。本文全程護理干預下，觀察組臨床護理總體滿意度（94.44%）明顯高于對照組（72.22%）。進一步的多維度評分顯示，觀察組 “關愛患者、服務態度、健康教育、技術水平和治療信心”的評分皆高于對照組，當然，無論是觀察組還是對照組，本研究中實施診療的皆是同一醫護團隊，醫護團隊的技術水平不會隨分組而變化，但在全程護理模式的干預下，提高了患者（家屬）對診療的依從性和治療信心，提升了對醫護團隊診療水平的認可度，增強了護患和諧，使患者（家屬）能密切配合醫護人員并耐心接受治療，從而提高了護理滿意度，以全面保證醫療質量。

IH依據病史和觀察其鮮明的皮膚病損特征基本可確診，但是對于病變侵犯皮下及肌肉等深層組織的血管瘤，對其病變范圍、內部出血情況、有無鈣化以及鑒別不同臨床分類血管瘤等方面的觀察仍無法滿足明確診斷及鑒別診斷的要求。90%以上的患兒局部超聲檢查即可了解瘤體的范圍及血供情況[1]，與其他影像檢查方法比較，超聲影像具有操作簡便、安全無創等優點，故易于被患者接受，對周圍淺表血管瘤擁有較高檢出及分型準確率，在包括皮膚血管瘤在內的皮膚軟組織病變臨床診斷中應用極為廣泛[15]。

總之，32P敷貼聯合超聲介導瘤體內注射曲安奈德治療嬰幼兒皮膚混合性血管瘤的臨床療效結果令人滿意，全程護理模式干預有助于降低不良反應率和提高護理滿意度，從而有利于全面提高臨床治療效果。