完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術護理配合技巧體會

馬魯寧

（遼陽市中心醫院，遼寧 遼陽 111000）

近20年中，腹腔鏡技術在國內臨床快速發展，用于肝膽、胃腸、肝臟等系統疾病治療領域中取得良好效果[1]。胰十二指腸切除術由于毗鄰的結構比較復雜，增加手術困難性。隨著腹腔鏡技術發展使得腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）在臨床中獲得廣泛使用，并使得手術醫師在腔鏡下分離止血和縫合獲得更多保障，提升手術順利性。作為一種微創手術，目前腹腔鏡技術在臨床治療較多應用，但由于胰十二指腸結構復雜，因此需要增加手術配合度，從而提高手術順利性[2-3]。根據以上情況本次重點分析完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術手術室護理配合要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象為2018年7月至2019年12月期間在我院接受完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術的70例患者。經過上腹部CT或者MRCP等檢查顯示胰頭占位性病變患者54例，膽管下段癌患者16例，血管造影顯示門靜脈、腸系膜上靜脈等未出現侵犯；排除手術禁忌患者；合并其他嚴重疾病患者。按照隨機數據原則將患者分為對照組及觀察組。對照組35例患者中包含男性患者16例，女性患者19例，年齡49～75歲，中位年齡（60.00±2.50）歲；胰頭占位18例，壺腹部占位10例，膽總管下段占位5例，十二指腸乳頭占位2例。觀察組35例患者中包含男性患者18例，女性患者17例，年齡49～73歲，中位年齡（58.60±2.00）歲，胰頭占位15例，壺腹部占位12例，膽總管下段占位4例，十二指腸乳頭占位4例。分析兩組患者基礎資料差異無統計學意義（P＞0.05），顯示兩組結果具有可比性。患者對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法 手術方法：兩組患者均實施全身麻醉，選擇截石位，進行5點穿刺置入Trocar，先進行腹腔探查，判斷可切除的部位和可切除性，然后進行胰十二指腸切除術。對照組在手術室是采取一般性護理，主要為巡視觀察患者情況、準備好相關器械和藥物等，觀察組則強調手術室配合護理，具體內容如下。

第一，檢查清點相關設備，保證設備正常運行，同時放置恰當位置，方便醫師取用。監測靜脈通道，保證通暢，麻醉后對患者進行胃管插管，放置導尿管，引導患者處于截石位，雙下肢墊上軟墊，固定足部，放置雙下肢過度外展導致神經損傷[4-5]。加強患者保暖工作，盡可能的減少顯露部位，并調節好手術室的相對濕度和溫度。

第二，加強心理護理，很多患者會過度擔心手術治療的風險及術后身體各項功能恢復情況，容易滋生焦躁、抑郁等多種不良情緒，護士要主動和患者溝通，了解其內心的真實想法，耐心解答患者的問題，并主動和患者分享既往治療成功的案例，格外強調維持良好心態的必要性，最大限度的增強患者實現臨床治愈的信心。手術治療前1 d組織將要進行手術的所有患者進行集體宣傳教育，宣講內容主要有術前基本準備工作、術中具體配合方法及術后基本的注意事項等，比如詳細闡述術前禁飲禁食的具體原因等。

第三，密切關注手術進展，及時供應相應物品，根據手術位置調整患者體位，對比右上腹操作時采取頭高腳底左傾向位置；左上腹操作時采取頭高腳底右傾向位置，可以充分顯露手術野，利于醫師操作。術中因持續二氧化碳氣腹，使得膈肌受到腸管以及二氧化碳刺激明顯從而出現上移，影響患者心肺功能，因此需要密切注意患者血氧飽和度，當PaCO2上升到45 mm Hg時，巡回護士需要將氣腹壓先降低到8 mm Hg，然后再調節潮氣量為5 L/min，并糾正患者高碳酸血癥的情況，每隔2～3 h進行枕部和肘部等位置按摩，減少壓瘡。根據手術情況及時添加物品，切胃前30 min及時從胃管注入2.50% 300 mL聚維酮碘，并夾閉胃管，切胃時放開夾子，并將胃內容物吸凈，及時拉出胃管15 cm；胃腸吻合后壁完成縫合后及時放置三腔喂養管并妥善固定，密切關注患者腹壓變化情況，維持在10～15 mm Hg。

第四，器械護理。提前熟悉手術步驟，積極主動配合。器械護士提前30 min洗手，規范器械。醫師消毒完畢后協助鋪巾，按照正常順序進行接通導管和布置線，讀懂醫師肢體語言，及時遞上儀器；及時為醫師擦去汗水。

第五，加強疼痛護理，手術治療以后，配合應用PAC泵去緩解患者的疼痛，引導患者盡早下床活動，最大限度的增強患者日常生活的獨立能力，提高自我認同感。護理人員要積極做好PCA泵的日常管理工作，比如使用功能、管路狀態是否正常，及時處理患者的異常狀況等。

第六，術后早期活動的護理，術后待患者生命體征相對平穩以后，鼓勵其盡早下床活動，促進腸蠕動，短縮胃腸功能的恢復時間。術后1 d醫護人員協助患者進行上下肢被動鍛煉與床上起坐訓練，術后2 d醫護人員協助患者進行2～3次床下活動，每次持續時間以5～10 min為宜，術后3 d在他人陪同下在病區中活動，結合患者身體恢復狀況緩慢增加活動量，實際活動量以患者自身不感受到疲勞為基準，如果患者活動過程中出現頭暈、虛汗、臉色蒼白、氣短等時要立即休息，并及時把患者的實際情況匯報給主治醫師。

第七，并發癥護理：術后部分患者容易發生局部出血、胰瘺、膽瘺等多種并發癥，當患者發生出血情況以后可以結合實際情況通過開腹清除積血，實施禁食、補液、輸血等治療方法。針對胰瘺、膽瘺并發癥，可以結合引流液顏色、性狀等做出相應判斷，如果確定發生時一定要維持引流管通暢并維持負壓的持續性，告知患者禁食，并適時給予抗感染、生長抑素、營養支持等治療。

第八，飲食護理：主動和患者交流，全面了解患者既往的飲食喜好，飲食搭配上盡量實現高熱量、高蛋白、纖維素豐富等原則，囑咐患者多進食新鮮瓜果，增加飲水量（≥2 000 mL/d），借此方式預防患者發生便秘情況，促進患處骨痂的形成與生長過程。進餐時協助患者處于舒適體位，餐后適時調整好患者的床位，確保患者能夠更好的進行餐后休養[6-7]。

1.3 觀察項目 ①記錄兩組手術時間以及術中出血量。②記錄兩組術后首次排氣時間以及住院治療時間。③記錄兩組術后發生壓瘡等并發癥情況。

1.4 數據分析 相關數據納入統計學分析軟件SPSS20.0中進行分析，用（）表示計量資料并使用t檢驗分析，用百分比（%）表示計數資料并使用χ2檢驗分析，當P＜0.05時表示數據差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況 觀察組的手術時間以及術中出血量均優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況對比（）

表1 兩組手術情況對比（）

2.2 兩組術后狀況對比 觀察組術后首次排氣時間以及住院治療時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后狀況對比（d，）

表2 兩組術后狀況對比（d，）

2.3 兩組術后并發癥發生率對比 觀察組35例患者中術后靜脈血栓1例，并發癥發生率為2.86%；對照組35例患者中術后靜脈血栓3例、壓瘡5例，并發癥發生率為22.86%，兩組術后并發癥發生率對比差異顯著（χ2=6.28，P=0.013）。

3 討論

胰十二指腸切除術（PD）是當下國內外臨床治療胰頭、膽總管下段及壺腹周圍良惡性病癥最標準化的手術治療方案。近些年中，伴隨外科技術與圍手術期管理模式的持續進步，在大容量中心的大樣本研究數據發現，和PD有關的疾病病死率已經降到5%以下[8]。但是，事實上胰腺殘端與消化道重建術后的相關并發癥發生率依然處于較高水平，特別是術后胰瘺為PD術后消化道重建術后的一種常見并發癥，且由此引起腹腔感染、出血及死亡等嚴重后果。近些年中腹腔鏡技術在胰腺外科范疇中的應用范疇不斷拓展，LPD已經被國內外醫療中心證實是一種安全、有效的手術方法[9-10]。故而，怎樣更好的應用腹腔鏡技術下的特有視野、科學地選用胰腺殘端的吻合重建方法，被公認成是當下臨床有效降低LPD術后胰瘺及相關并發癥發生的風險。眾所周知，PD自身具有一定風險性，在完全腹腔鏡下進行切除術治療一定程度可降低手術對于患者損傷，獲得理想效果，但手術還是具有一定風險，因此需要加強手術室護理干預[11]。

嫻熟默契的手術配合是使得手術順利開展并且獲得成果的關鍵。由于該手術較為復雜，因此更加強調手術配合度。科室應該加強對于手術室人員的培訓，掌握解剖情況，熟悉手術步驟，建立主導醫師喜好本，詳細記錄醫師的習慣、喜好，比如進行消化道吻合口所需的縫針類別以及縫針長度等[12-14]。術前護士需要將手術操作流程以及注意要點牢記于心，腹腔鏡手術所使用儀器較長，更換器械時需要將器械清理干凈并協助醫師放入Trocar中，血管分離時如遇到突發血管破裂，需要冷靜應對，使用兩路吸引器和紗布進行止血[15-16]。手術室護理中根據患者和醫師情況加強護理干預，使得手術更加順利。

廖展云等[17]在探討完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術手術配合方法和技巧提到手術室護理中護士需要提前到手術室準備相應物品和藥品，并確認相關儀器處于完好待用狀態；術中加強巡回，做好備血和體位安放等護理，使得醫師操作快速獲得相應物品，減少手術時間，而體位安放不僅可減少壓瘡等不良事件發生還便于手術開展；手術過程中密切觀察手術進展，根據手術需求及時調整患者體位，將手術野充分顯露，并保障患者生命體征處于平穩狀態。高文秀[18]在探討完全腹腔下十二指腸切除術的護理配合要點時說明手術室中護士應該提早準備腹腔鏡攝像設施、CO2氣腹機腹腔鏡手術器械、可吸收縫線等有關手術器械物品，保證手術相關器械準時到位。術中及時檢查設備，保證設備處于可運行狀態；協助患者處于截石位，在雙下肢墊上軟墊，并妥善固定足部，防止患者雙下肢神經損害；此外需要熟悉手術流程，妥善固定電源、攝像系統等，進行人工氣腹時使用布巾鉗將腹壁提起，進而防止臟腑損害；術中充分讀懂醫師肢體語言，快速給予其需要的儀器和設備，減少醫師提取設備所需時間，縮短手術時間。經以上手術室配合護理后，患者的手術時間以及術中出血量相關指標均顯著優于常規護理組，以此說明在完全腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術中加強手術室的護理配合，可提升手術順利性，利于患者康復。王麗[19]探討完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術的護理配合中將完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術的80例患者分為觀察組及對照組，對照組術中采取常規護理，觀察組術中實行個性化護理，強調護理配合，做好手術室衛生狀況，保持良好溫度和濕度；保證各項儀器正常運行；做好患者生命體征監測；幫助醫師擦汗等，經以上護理干預后觀察組的并發癥均顯著少于對照組，從而說明加強手術室護理配合可促進康復，減少患者住院治療時間。

本次臨床研究中，對于70例完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術患者隨機分為對照組及觀察組，對照組手術室中采取一般性護理措施，而觀察組則強調術中護理，在術中做好環境處理、患者體位擺放、協助醫師提取儀器、幫助醫師擦汗等，經以上操作后觀察組患者手術效果優于對照組，且術后并發癥發生率低于對照組，以此說明加強手術室護理配合可提高手術效果。觀察組患者手術時間、術中出血量分別是（256±222）min、（800±310）mL，和對照組（367±31）min、（1 080±209）mL相比較，差異有統計學意義，提示通過術中配合護理干預有助于短縮手術治療時間，減少術中出血量，這是患者實現臨床康復的重要基礎，這一觀點和國內外既往部分報道相一致[20]。

手術室護理配合中需要護士充分了解手術整體過程以及手術注意事項[21]，完全腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術是一種高難度手術操作，更需要護士具有足夠手術知識，并具有良好職業素養，術中可協助醫師完成各項操作。總之，完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術手術過程中加強手術室的護理配合，可促進手術順利進行，促進患者身體各項功能的恢復，優化預后，值得推廣使用。