中間導管快速剪管技術在顱內動脈急性閉塞合并顱內動脈狹窄病變處理中的應用

徐志鵬，李莉，劉英

無棣縣人民醫院神經內二科，山東無棣 251900

2019 年 10 月發布的 《美國 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南2019 更新版》中以I/B 級別推薦針對特定患者首選不遜于支架取栓器的直接抽吸術作為首個機械取栓術[1]。 以ACE 系列抽吸導管等為代表的新一代中間導管產品，有多口徑規格、多節段設計、合金纏繞編織結構、長度增加等優勢，較傳統中間導管在遠端通過與抽吸能力、 近端支撐能力、 可到達最遠閉塞部位等各個指標上都有了顯著的突破。 在降低手術操作難度、縮短手術時間、提高再通率等方面功不可沒,在臨床應用中，針對栓塞性閉塞，在頸內動脈主干、大腦中動脈M1 及M2、基底動脈等位置都擁有較好的效果[2-3]。 但在處理合并顱內動脈狹窄（ICAS）的急性閉塞病變時，往往需要球囊擴張[4]，這時新一代抽吸導管由于長度較長（常用型號工作長度132 cm、總長137 cm），與顱內球囊匹配較差， 往往需要進行剪管處理。 該文旨在以該院2021 年9—10 月收治的1 例顱內動脈急性閉塞合并顱內動脈狹窄患者為研究對象， 在以ACE60 132再灌注導管為例， 介紹一種快速便捷的中間導管剪管技術。 現報道如下。

1 臨床資料

納入研究的患者為46 歲中年男性， 身高183 cm，體質量100 kg，突發意識障礙、左側肢體運動障礙大約5.5 h 來院。 入院后查體：嗜睡、不能言語，雙眼不完全左向凝視，左側上下肢肌力0 級、右側肢體肌力5 級，左側病理征陽性，NIHSS 評分19 分。顱腦CT 未見腦實質及蛛網膜下腔出血，CT ASPECT 評分10 分，且左側大腦中動脈M1 段高密度征、外側裂未見血管切跡， 考慮左側大腦中動脈M1 段閉塞可能性大。迅速完善顱腦動脈及頸部動脈血管CTA，證實為左側大腦中動脈M1 段閉塞。 患者發病6 h內，定位定性明確，存在明顯的癥狀/影像錯配，符合手術指征，經過與患者家屬詳細解釋病情、治療方案及手術風險，患者家屬商議后同意手術，迅速為患者行血管內介入再通治療。

手術器材：150 cm 泥鰍導絲、5F 125 cm 多功能導管、6F 90 cm 庫克長鞘、Traxcess-14 200 cm 微導絲 、Synchro2 300 cm 微 導 絲 、Rebar-18 微 導 管 、ACE60 132 cm 再灌注導管、Penumbra 抽吸泵及PST2 抽吸延長管、Enterprise2 4.0 mm/23 mm 顱內自膨支架、Gateway 2.0 mm/15 mm 顱內球囊。

2 手術過程

首先以泥鰍導絲、5F 125 cm 多功能導管、6F 90 cm庫克長鞘建立同軸系統， 引導庫克長鞘置于左側頸總動脈靠近左側頸內動脈起始部， 經庫克長鞘造影證實左側大腦中動脈M1 段閉塞。 繼續嘗試以泥鰍導絲、 多功能導管引導庫克長鞘進入左側頸內動脈后，由于患者身高過高、血管迂曲，庫克長鞘僅能到達左側頸內動脈體段近端， 無法為顱內治療操作提供足夠支撐。 遂以ACE60 132 cm 再灌注導管自帶的塑形針將其頭端塑“J”型以降低前進阻力提高通過性，沿庫克長鞘送入塑形完畢的ACE60 再灌注導管，裸奔至左側頸內動脈海綿竇段遠端，沿ACE60再灌注導管送入Traxcess-14 200 cm 微導絲、Rebar-18 微導管， 微導絲引導微導管通過左側大腦中動脈M1 段閉塞處后微導管撤回至閉塞處近端、保留微導絲在左側大腦中動脈M2 段遠端， 經ACE60再灌注導管造影可見左側大腦中動脈遠端血管顯影，符合“首過效應”表現[5-6]，考慮該患者為顱內動脈閉塞合并顱內動脈狹窄病變， 擬以Gateway 顱內球囊擴張后行顱內動脈支架置入術。由于ACE60 132 cm再灌注導管總長137 cm，超過Gateway 球囊工作長度（136 cm），需首先對ACE60 再灌注導管行剪管處理。

ACE60 再灌注導管快速剪管處理過程：將PST2抽吸延長管拆解為短管、開關閥、長管三部分，取短管剪下其尾部并預留約2 cm 管， 以8F 鞘內置引導器行擴張處理后將剪下的尾部接Y 閥沖洗備用。 自ACE60 再灌注導管尾部起測量20 cm 并在其遠端以無菌輸液貼纏繞起到標記和增加剪管后與新尾部牢固度的作用。 準備完畢后由助手在遠端固定好ACE60 再灌注導管，術者沿標記將ACE60 再灌注導管剪斷，待回流血沖洗ACE 后，將ACE 插入PST2抽吸延長管上剪下的尾部， 兩者牢固連接后打開Y閥滴注沖洗，快速剪管處理順利完成。

沿經剪管處理后的ACE60 132 cm 再灌注導管送入 Traxcess-14 200 cm 微導絲、Rebar-18 微導管，微導絲引導微導管到達左側大腦中動脈M2 段遠端后經微導管造影確認處于血管真腔。 交換Synchro 2 300 cm 微導絲置于左側大腦中動脈M2 段遠端，退出Rebar-18 微導管， 沿 Synchro2 300 cm 微導絲送入Gateway 2.0 mm/15 mm 顱內球囊至左側大腦中動脈M1 段病變處由近及遠擴張2 次， 復查造影見左側大腦中動脈M1 段再通，殘余重度狹窄，前向血流欠穩定。 退出Gateway 顱內球囊， 沿Synchro 2 300 cm 微導絲將Rebar-18 微導管送至左側大腦中動脈M2 段遠端， 退出Synchro2 300 cm 微導絲，沿微導管送入Enterprise2 4.0 mm/23 mm 顱內自膨支架至左側大腦中動脈M1 段狹窄處釋放； 復查造影見左側大腦中動脈M1 段狹窄明顯改善、 前向血流穩定，支架兩端Mark 點打開良好、支架位置穩定，左側大腦中動脈遠端主要分支均顯影、血流通暢、未見明顯造影劑滲出或滯留。 觀察約20 min 后復查造影無明顯改變， 退出所有導管，7F EXO 血管封堵器封堵置鞘動脈結束手術。

術后為患者行顱腦CT 檢查未見出血， 隨后送患者至ICU 重癥監護單元，給予血壓控制、生命支持、控制顱壓、保護腦細胞、氣道管理。首先以替羅非班靜脈持續泵入抑制血小板聚集， 隨后逐步橋接阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抑制血小板聚集。待患者病情平穩后轉至神經內科病區給予內科藥物治療以及康復治療。出院轉歸：神志清，精神好，言語流利、清晰，吞咽功能正常，左側肢體肌力5 級，右側上肢肌力4 級、右側下肢肌力5-級，共濟檢查正常，NIHSS 評分 1 分。

3 討論

2019 年10 月發布的《美國AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南2019 更新版》中，以I/B 級別推薦對于卒中發病前mRS 評分為0～1 分、閉塞部位為頸內動脈或大腦中動脈M1 段、 年齡≥18 歲、NIHSS 評分≥6 分、ASPECTS 評分≥6 分并且能夠在發病6 h 內行腹股溝穿刺的患者， 首選直接抽吸技術（ADAPT 技術）作為首個機械取栓技術。

作為直接抽吸術關鍵材料——抽吸導管（亦稱中間導管），在近幾年實現了質的突破[7-8]。以ACE 系列抽吸導管等為代表的新一代抽吸導管， 有多口徑規格、多節段設計、合金纏繞編織結構、長度增加等優勢，較傳統中間導管在遠端通過與抽吸能力、近端支撐能力、 可到達最遠閉塞部位等各個指標上都有了顯著的突破，同時專用抽吸泵等配件的完善，也明顯提升了抽吸強度與效率[9-10]。 材料的進步在降低手術操作難度、縮短手術時間、提高再通率等方面功不可沒。

在臨床工作中， 也對直接抽吸技術的運用做出了一定總結： 在抽吸導管輸送及與血栓近端密切接觸過程中，單純閉塞近端操作對血管要求高，更多時候需要微管微絲穿越血栓進行遠端操作， 必要時需要支架錨定；抽吸導管到位對近端支撐要求高，尤其是在頸內動脈虹吸彎角度偏大的前循環病例中最為明顯，一般前循環長鞘或導引導管要到巖骨段膝部，后循環要求偏低； 抽吸導管頭端與血栓緊密接觸判定方面， 路圖等造影判定不如根據抽吸導管張力變化判定準確。在抽吸血栓過程中，由于抽吸后的持續回血來自近端回流而不是遠端， 所以在血管直徑較小部位或導管卡壓進血栓中時， 血栓吸入管口后遠端反而形成負壓阻止血栓繼續回吸， 所以無順暢血液抽出時回撤一定要慢， 并在第一個血管直徑變大部位停一下觀察看看；在較遠較細血管中，由于來自近端的血流大部分被抽吸導管阻擋， 過大壓力也容易在管內形成負壓， 在停止抽吸時由于負壓釋放反而有可能將吸入管內的血栓再次推出， 當抽吸導管不適合回撤時，該風險最為明顯；由于抽吸泵最大吸力多為50 mL 空針4 倍左右[11]，在這種情況下換用50 mL 空針抽吸或將抽吸泵吸力調整為1/3～1/4 最大值更為安全。在治療血管部位選擇時，由于影響抽吸成功率關鍵因素為“口徑、吸力、結合角度”[12-13]，而最后者取決于平直著陸區，所以基底動脈、頸內動脈顱外段成功率更高；由于直接抽吸技術更多是在閉塞近端操作，所以其在閉塞遠端血管存在變異情況未知時優勢最明顯。 總體而言，在熟練術者操作下，針對單純栓塞病變，直接抽吸技術有著其獨特的優勢[14-15]。

在路徑迂曲、身高較高、病變較遠等情況下，工作長度132 cm 甚至更長的抽吸導管有利于順利到位，但在處理合并顱內動脈狹窄（ICAS）的急性閉塞病變時，往往需要球囊擴張，這時新一代的抽吸導管由于長度較長（常用型號工作長度132cm、總長137cm），147 cm 總長度（導管137 cm+Y 閥 10 cm）使得大多數傳統球囊（Gateway 球囊工作長度136 cm、Boston球囊工作長度142 cm、通橋球囊150 cm、禾木球囊153 cm）不能順利出頭到位球擴或需抽吸導管到位過高導致球擴時欠穩定[16-17]，此時剪管操作十分必要。剪管技術關鍵在于快速重建新的尾端與Y 閥、抽吸延長管、注射器、滴注等匹配。如果剪管后放棄重建、放棄與Y 閥連接，則需要快速完成操作；在此過程中回血容易致栓，且此時抽吸導管僅起到通道作用，無法進行抽吸、造影操作，對時間要求苛刻、手術風險高，所以剪管后的尾端重建非常重要。常用剪管后尾端重建方式有：原尾端清理、擴張后再次使用，與小型號血管鞘搭配、利用三通做尾端。

ACE 系列抽吸導管配套的PST2 抽吸延長管由于管徑較粗，可以與ACE 尾端適配，在此基礎上發現并總結了一種快速剪管技術， 其關鍵點在于借助PST2 抽吸延長管，快速重建ACE 尾端，所需材料為ACE 抽吸導管、PST2 抽吸延長管、 剪刀、 血管鞘配件。首先將PST2 抽吸延長管拆解為短管、開關閥、長管 3 部分，隨后將 PST2 短管尾部剪下（留 2～3 cm 管），做擴張+沖洗清理后連接好Y 閥備用；ACE 近端測量好20 cm 長度并在遠端以無菌輸液貼纏繞， 起到標記以及增加與新尾端連接牢固度作用； 準備完畢后助手在遠端固定ACE， 術者沿標記將ACE 剪斷，待回流血沖洗ACE 后，將ACE 插入PST2 剪下的尾部，兩者牢固連接后打開Y 閥滴注沖洗，快速剪管處理即刻順利完成。經該技術剪管后的ACE 仍能與PST2 剩余部分配套抽吸， 并且由于操作簡單快速，且剪管過程中ACE 完全可以保持原位不用撤出，所以能夠顯著節省操作時間。該技術適配性廣，近端外徑在5～7F 的抽吸導管均可運用，幾乎涵蓋了所有品牌抽吸導管。

“時間就是大腦”“再通速度更快、 血管損傷更小”是急性卒中介入治療的發展趨向[18]。 抽吸導管本身的改進升級以及配件的不斷完善是科技進步帶來的福祉、順應了取栓技術發展潮流。隨著材料與技術的進一步發展， 相信急性卒中血管內介入治療技術仍有廣闊應用空間等待探索。