假體隆胸術后局部鎮痛方法研究進展

張紫盈，辛敏強

(中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院乳房整形美容中心，北京100144)

假體隆胸術是整形外科領域最常見的手術之一，手術可給患者的外形、心理及生活帶來較大改變。但據文獻報道，假體隆胸術后短期內會出現劇烈的疼痛，并可能延續為中至重度慢性疼痛，嚴重影響手術效果[1]。假體隆胸術后疼痛可直接導致惡心、嘔吐，從而增加切口不愈合、出血等并發癥的發生風險，同時延長術后恢復時間[2]。而應用于全身的鎮痛方法(如口服止痛藥)易增加成癮、藥物濫用等風險以及胃腸道相關不良反應[3]。假體隆胸術后疼痛會給患者生理及心理造成極大影響，甚至可能直接影響手術效果，因此探索一種安全、有效的假體隆胸術后鎮痛方法迫在眉睫。而神經阻滯、假體腔隙灌洗、肉毒素胸大肌注射等局部鎮痛方法可通過將局部麻醉劑滲透到目標區域影響特定神經或周圍神經，從而為特定皮節提供麻醉，發揮鎮痛效果。現就假體隆胸術后局部鎮痛方法的研究進展予以綜述。

1 假體隆胸術后疼痛產生的原因

胸壁疼痛涉及胸內外側神經、肋間神經以及胸長神經、胸背神經。其中，肋間神經為胸神經干發出的腹支，走行于肋間隙的上緣，與肋間動脈、肋間靜脈伴行，其外側皮支提供對前外側胸壁的皮膚和肌肉的神經支配，而前皮支穿透胸大肌支配乳房的內側部分，與隆胸手術相關的肋間神經主要涉及T2～T6肋間神經前皮支；胸神經主要由運動神經纖維構成，支配胸大肌及胸小肌，主管上肢的內收運動，因此阻滯胸神經可減輕術后肌肉痙攣導致的疼痛；胸內側神經及胸外側神經分別起自臂叢神經的內側索及外側索，其中胸內側神經走行于胸小肌的后面，并發出分支(1～3支)支配胸小肌，其主干穿過鎖骨筋膜后到達胸大肌的下1/3，支配胸大肌外側部的運動和感覺；胸外側神經走行于胸大肌與胸小肌之間的筋膜層，與胸頂動脈的胸支相伴行，支配胸大肌的內上部；胸長神經發自臂叢神經的鎖骨上部，沿腋窩的內側壁的后部、前鋸肌的外側面向下走行，支配前鋸肌；胸背神經發自臂叢的后束，含有C6～C8的神經纖維，向下外側與肩胛下動脈伴行，沿著肩胛下肌的腋窩緣下行，達背闊肌前面(深面)進入肌內，支配背闊肌[4]。

關于假體隆胸術后疼痛的具體原因目前尚不清楚，可能由多種因素導致。首先，手術切口對皮膚的損傷會引起疼痛；其次，由于隆胸手術的手術切口需要破壞多組肌肉及神經，且手術過程中會造成肋間神經牽拉或損傷，導致術后胸壁疼痛感，如腋下切口容易損傷肋間臂，乳暈旁切口容易損傷T3～T4肋間神經，而乳房下皺襞切口則易損傷T5～T6肋間神經[5]。此外，在將假體放置于胸大肌深面時，由于術中需要對胸大肌進行分離解剖制造假體腔隙，會導致胸大肌損傷而引起疼痛，且術后肌肉腫脹也會加劇疼痛[6]。但假體隆胸術后疼痛產生的具體原因目前尚處于假設階段，還需未來進一步研究驗證。

2 假體隆胸術后局部鎮痛方法

2.1神經阻滯

2.1.1肋間神經阻滯 常規的肋間神經阻滯方法是在手術結束前于患者腋前線的第3～6肋間隙肋骨下緣進針，回抽無血后給藥，該方法可同時阻滯T3～T6與假體隆胸手術疼痛相關的肋間神經[7]。目前用于肋間神經阻滯的藥物主要包括利多卡因、羅哌卡因、布比卡因等。隨著麻醉藥物及麻醉技術的發展，越來越多研究者開始嘗試通過不同的麻醉藥物達到更理想的阻滯效果。如路喻清等[8]通過比較單純應用羅哌卡因、右美托咪定復合羅哌卡因以及舒芬太尼復合羅哌卡因行肋間神經阻滯術后的鎮痛效果發現，右美托咪定和舒芬太尼均可顯著增強羅哌卡因的鎮痛和鎮靜效果，且均為小劑量應用，未出現明顯不良反應。還有研究比較80例行胸腔鏡手術患者應用脂質化布比卡因與傳統布比卡因行肋間神經阻滯的鎮痛效果，結果發現，脂質化布比卡因與傳統布比卡因在減輕患者術后24 h內疼痛方面差異無統計學意義[9]。另一項前瞻性研究也發現，脂質化布比卡因與普通布比卡因在乳房手術中及術后止痛效果方面比較差異無統計學意義[10]。綜上，應用不同的麻醉藥物或同一藥物的不同制劑可能增強鎮痛效果、延長鎮痛時間。

在肋間神經阻滯的安全性方面，主要涉及的并發癥為肋間神經阻滯相關的氣胸。文獻報道，肋間神經阻滯后氣胸的發生率為7.3%～19%[7]。而超聲引導下的肋間神經阻滯則可有效避免刺破胸膜，降低肋間神經阻滯相關氣胸的發生率[11]。總之，肋間神經阻滯是一種相對安全、有效且患者接受度較高的鎮痛方法。

2.1.2椎旁阻滯 椎旁阻滯是一項將麻醉藥物注射至椎旁間隙阻滯間隙上下方脊神經及交感神經的技術。由于肋間神經由脊神經延續而來，椎旁阻滯可阻滯肋間神經，進而麻痹相應肋間神經支配的皮區和肌肉，從而減輕乳房手術后的疼痛[12]。椎旁阻滯應用于乳房手術的優勢主要包括：①術后疼痛減輕，導致阿片類止痛藥物使用減少，進而減少惡心、嘔吐等藥物相關不良反應；②提高患者恢復質量及對術后疼痛管理的滿意度；③縮短住院時間等[13]。有學者認為，椎旁阻滯是胸部手術圍手術期疼痛管理的“金標準”[14]。但目前關于椎旁阻滯最佳的用藥方案仍存在爭議，如Terkawi等[15]認為，在局部麻醉藥物中加入芬太尼可減輕患者術后24、72 h的靜息痛和運動痛，同時減少術后靜息和運動狀態下急性疼痛的發生；而Hashemi等[16]則認為，布比卡因與芬太尼的混合制劑對椎旁阻滯的效果無顯著影響。

椎旁阻滯相關的并發癥主要包括局部麻醉藥物中毒、氣胸、胸膜損傷、血管損傷、低血壓、阻滯失敗等。隨著麻醉及超聲技術的發展，超聲引導下椎旁阻滯的安全性顯著提高。一項回顧性薈萃分析顯示，椎旁阻滯相關并發癥的發生率約為0.7%[17]。椎旁阻滯是一種認可度較高的傳統神經阻滯方法，未來仍需制訂個體化麻醉方案，使目前的技術效果最優化。

2.1.3胸神經阻滯

2.1.3.1PecsⅠ(pectoral nerve block Ⅰ) 由于肋間神經阻滯、椎旁阻滯等鎮痛方法的技術要求均較高，尋找一種操作簡便、并發癥發生率較低的鎮痛技術迫在眉睫。2011年，Blanco[18]首次于胸部手術中應用胸神經阻滯技術，并將其命名為PecsⅠ；PecsⅠ通過將超聲探頭放置于鎖骨下中外1/3區域，識別胸大肌與胸小肌之間的胸肩峰動脈胸壁分支，并以胸肩峰動脈的胸壁分支為標志由外向內進針，在胸大肌與胸小肌之間注射局部麻醉藥物，并于手術結束前在胸大肌與胸小肌之間留置導管，通過導管持續灌洗達到對胸內、外側神經長期阻滯的目的；術中研究者將0.25%左旋布比卡因0.4 ml/kg注射入患者胸大肌與胸小肌之間，置管后再以5 ml/h的速度持續輸注0.25%左旋布比卡因，時間最長至術后 7 d，結果發現，患者對常規術后鎮痛藥物的需求量顯著降低。Pérez等[19]也提出了類似的方法，不同之處在于其將超聲探頭垂直于身體長軸，辨別胸大肌、胸小肌、胸肩峰動脈與頭靜脈后，由內向外進針將局部麻醉藥物注射入胸大肌與胸小肌之間，該方法的優勢在于可遠離胸膜、血管以及可能阻礙進針的骨性結構(如喙突)。

盡管有證據表明PecsⅠ可有效降低胸大肌下假體植入患者術后的疼痛感[18-21]，但也存在爭議。如Desroches等[22]選取6例健康志愿者行Pecs Ⅰ 試驗，于同一志愿者的隨機一側注射0.4 ml/kg 1∶400 000 腎上腺素稀釋的布比卡因，于另一側注射等量0.9%氯化鈉注射液，結果發現，實施PecsⅠ后，同一志愿者注射布比卡因一側的上肢內收肌力顯著降低，表明PecsⅠ可阻滯胸神經，但志愿者的雙側皮膚感覺差異無統計學意義。另有研究選取14例胸大肌下假體植入隆胸手術患者行隨機對照試驗，于患者一側以布比卡因行PecsⅠ，另一側則注射等量0.9%氯化鈉注射液作為對照，結果發現，術后24 h內受試者雙側的疼痛評分比較差異無統計學意義[6],與Desroches等[22]的試驗結論一致。胸神經阻滯是一種應用前景廣闊的神經阻滯技術，但其有效性還需要進一步研究驗證。

2.1.3.2PecsⅡ(pectoral nerve block Ⅱ) 雖然胸大肌下假體/組織擴張器置入主要影響胸大肌，但仍有部分患者在術后感到前鋸肌區域的疼痛，而傳統的胸神經阻滯無法可靠地阻滯這一區域。為了達到更全面的鎮痛效果，Blanco等[23]提出了一種改良的胸神經阻滯方法，即PecsⅡ，PecsⅡ將超聲探頭置于鎖骨中外1/3，在識別腋動、靜脈后，逐漸向腋窩方向移動探頭直至胸小肌邊緣，在第3、4肋水平將20 ml 0.25%的左旋布比卡因注射至胸小肌的深面(即胸小肌與前鋸肌間隙)，以阻滯支配前鋸肌區域的神經以及肋間神經的外側支。PecsⅠ聯合PecsⅡ可有效阻滯胸內外側神經、胸長神經以及肋間神經的外側支。Karaca等[24]通過前瞻性研究驗證了PecsⅠ聯合PecsⅡ在胸大肌下平面假體隆胸手術中的鎮痛效果。另有研究證實，PecsⅡ可減輕患者術后疼痛，并縮短患者住院時間，且未發生與阻滯相關的并發癥[20]。但從理論上講，PecsⅡ技術仍存在將麻醉劑注入胸肩峰動脈分支以及導致腋筋膜破裂的風險[23]。

2.1.3.3前鋸肌平面阻滯 為了提高外側胸壁的鎮痛效果，Blanco等[25]在PecsⅠ、PecsⅡ的基礎上提出前鋸肌平面阻滯的概念，前鋸肌平面阻滯操作時將超聲探頭以矢狀位置放于鎖骨中線水平，逐漸向下、外側移動至第5肋腋中線水平，并于識別背闊肌、大圓肌以及前鋸肌后，在前鋸肌的淺層注射局麻藥，該方法能有效阻滯T2～T7肋間神經的外側支及胸背神經，鎮痛效果理想；此外，與PecsⅠ和PecsⅡ相比，前鋸肌平面阻滯損傷血管的風險相對較低，安全性更好。Khemka等[26]提出了改良的前鋸肌平面阻滯，該阻滯方法將超聲探頭傾斜地放置于患者第2肋間，并逐步滑動至第6肋腋后線水平，識別背闊肌及前鋸肌后，從前內向后外將局部麻醉藥物注射至前鋸肌與背闊肌之間，該方法對胸背神經有更好的阻滯效果。

2.1.3.4胸橫肌平面阻滯 為了更好地減輕乳房內側區域的疼痛感，Ueshima和Kitamura[27]提出一種新的胸神經阻滯方法，即胸橫肌平面阻滯，研究者將15 ml 0.15%的左布比卡因經第3肋間注射至胸橫肌與肋間內肌的間隙，從而阻滯T2～T6肋間神經的前支。有學者認為，胸橫肌平面阻滯可作為胸神經阻滯的輔助技術，實現對胸壁神經完全鎮痛[28]。另有研究證實，胸橫肌平面阻滯在包括胸骨牽開術在內的心臟手術鎮痛中有效[29]，但目前尚缺乏大樣本量的研究證明胸橫肌平面阻滯技術在假體隆胸手術方面的有效性及安全性。

2.2假體腔隙灌洗 假體腔隙灌洗是指術中在制造好假體腔隙并妥善止血后向假體腔隙中灌注藥物的技術。為了達到局部鎮痛的目的，可以向假體腔隙中灌洗局部麻醉藥物，但具體方法目前尚未完全統一。有學者認為，應在放置假體前行麻醉藥物灌注[30]，但有學者認為，應于放置好假體后行麻醉藥物灌注[31-32]，其共同之處均是在全層縫合前將藥物灌注入假體腔隙內。

2004年，Parker和Charbonneau[33]首次報道了在假體隆胸術中使用局部麻醉藥物沖洗假體腔隙的術后鎮痛效果。另有研究驗證假體腔隙局部應用酮咯酸和布比卡因聯合腎上腺素減輕患者假體隆胸術后疼痛的有效性，結果發現，術中應用酮鉻酸、布比卡因及腎上腺素行假體腔隙灌洗的患者在恢復室停留的時間更短，術后需要服用的止痛藥物也更少；進一步隨訪發現，假體腔隙灌洗可減輕患者術后短時間內的疼痛，且效果可持續至術后5 d[30]。此外，未發現與假體腔隙灌洗相關的需要手術處理的并發癥[34]。雖然布比卡因與酮鉻酸混合溶液沖洗假體腔隙在減輕患者術后急性疼痛方面的效果肯定，但卻無法減少患者止痛藥物的用量，反而導致術后 1～3 d患者服用止痛藥物的劑量增加[31]。羅哌卡因由于具有良好的麻醉效果、較短的半衰期以及較低的心臟毒性而成為灌洗藥物的首選，但目前對于單獨應用羅哌卡因行假體腔隙灌洗鎮痛的有效性仍存在爭議[35-36]。

此外，Pacik等[37]對644例通過乳房下皺襞切口行假體隆胸患者的隨訪發現，將假體腔隙中留置導管行局部麻醉藥物沖洗作為術后止痛方法安全、有效，且相關的并發癥主要為感染、血腫以及短暫的手指麻木等。另有研究發現，在納入的813例假體隆胸患者中，只有2例出現相關的感染[38]。總之，使用局部麻醉藥物沖洗假體腔隙，無論是術中灌洗還是留置導管灌洗均可降低假體隆胸術后的疼痛感，但確切效果還有待進一步研究驗證。

2.3肉毒素A胸大肌注射 A型肉毒桿菌毒素是革蘭陽性厭氧肉毒梭菌產生的神經毒素之一，可通過抑制神經肌肉接頭處的神經遞質釋放起到止痛和麻痹的作用。既往，肉毒素被廣泛用于面部年輕化[39]以及腦卒中、多發性硬化癥、帕金森病和腦癱等疾病相關痙攣的治療[40]。由于假體隆胸術后胸大肌的痙攣可能是導致疼痛的機制之一，推測在胸大肌上注射肉毒素可有效控制胸大肌痙攣，從而改善患者假體隆胸術后疼痛。2009年，Zhibo和Miaobo[41]首次嘗試在20例胸大肌下假體隆胸患者的右側胸大肌以15個注射點行肉毒素A注射，左側胸大肌則注射等量的0.9%氯化鈉注射液，并于術后2周對患者進行疼痛評估，結果發現，向胸大肌注射肉毒素A可有效緩解患者胸大肌下假體隆胸術后疼痛，且未見相關不良反應。王躍星等[42]選取83例胸大肌下假體隆胸患者行前瞻性、隨機對照試驗，同樣得出肉毒素A胸大肌注射可有效緩解假體隆乳術后疼痛的結論。Winocour等[43]薈萃分析顯示，肉毒素A可顯著改善胸大肌下植入假體或組織擴張患者的術后疼痛，且無嚴重不良反應。但目前的研究證據級別普遍較低，因此肉毒素A在假體隆胸及組織擴張器乳房重建中的應用價值及安全性仍有待進一步研究驗證。

3 小 結

假體隆胸術后疼痛管理是需要整形醫師持續關注的課題。雖然近年來多種術后鎮痛方法相繼被提出，但最優方案目前仍未達成共識。假體隆胸術后疼痛的產生是多因素共同作用的結果，因此多模式鎮痛對于假體隆胸是更科學的方案，這也是近年來國際上推崇的疼痛管理模式[44-45]。隨著乳房手術術后疼痛管理越來越受到關注以及各種止痛方法在臨床的應用普及，各種方法的優劣將逐漸清晰，有助于鎮痛方案的合理選擇。未來，通過聯合多種局部鎮痛方法可形成鎮痛效果確切、時效性長、安全性高的理想假體隆胸術后鎮痛方案。