基于中醫“五辨”思維探討醫案研讀方法*

繆志穎 楊 敏

福建中醫藥大學中醫學院 福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室(福建中醫藥大學) 福建省2011中醫健康管理協同創新中心，福建省福州市 350100

自倉公創立“診籍”，中醫在臨床實踐中積累了豐富的醫案，章太炎先生曾言：“中醫之成績，醫案最著，欲求前人之經驗心得，醫案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍?！毖凶x醫案的過程就是跟診名師的過程，但因書寫醫案的醫家不同，醫案信息記錄常格式不一，內容繁雜，各家的醫案又有不同的特點，整合學習資料過程有一定的困難。許叔微撰寫的《傷寒九十論》以個人醫案來論述《傷寒論》的理法方藥，先案后論，以案闡論；而金元名家如張子和等則多是以論附案，故閱讀這兩類醫案，則容易重視醫家之醫論，而忽視醫案中所述醫論之外的內容；清代名醫喻嘉言的《寓意草》詳于議論，主張“先議病后用藥”，其中雖與門人擬定病式，然實際記錄并不能完全按照擬定的模式；《臨證指南醫案》由葉天士門人弟子搜集而成，所列疾病廣泛，但其中“治末者，十據七八”，醫案記錄又相對簡略，不能全面地學習到葉氏的臨床經驗。除各個名家的醫案以外，又有醫案匯集本，如明代江瓘父子搜集歷代醫案匯成《名醫類案》，以病分類醫案，這些醫案概略地反映了明以前(包括明代) 的醫療水平，反映了各個醫家對相類似的病癥的不同認識，但疾病分類較為粗糙，缺乏統一的疾病診斷標準。現代醫案獲取范圍廣泛，除了書籍以外，還有網絡數據庫，大多夾敘夾議，語言樸實，容易理解，但仍缺乏相關標準規范。這些問題影響醫案中知識與經驗的傳承，如何能更規范有效地研讀醫案，提高中醫的理論及臨床水平，以下基于“五辨”思維談談個人看法。

1 醫案研讀和“五辨”

“五辨”就是辨癥、辨證、辨病、辨人和辨機，由李燦東教授基于自身多年臨床教學經驗，在十三五規劃教材《中醫診斷學》中正式提出[1]。醫案中包含了每個醫家采集的四診信息，而在學習過程中不能夠重新采集，故在研讀過程中最重要的是通過“辨”來辨析醫案中的各種信息。而“五辨”通過五個不同但互相聯系的角度來看待疾病與健康，能較為全面地剖析醫案信息?；凇拔灞妗彼季S來對醫案研讀，可以從多角度辨析人體的健康狀態，為臨床治療提供多種方法和手段。

2 辨癥與醫案研讀

辨“癥”論治，首先要求通過四診信息采集獲得的“癥”全面準確。注重辨三觀表征能準確獲取全面的癥。宏觀上主要指天、地、時，即疾病健康相關的天時、氣候、地理環境等[2]，如李東垣注重季節變化，擬方常有四時加減變化；中觀上主要指與疾病健康相關的生物、心理等表征，如中醫四診信息、心理量表等參數；微觀上主要是理化檢查如影像資料、生化指標、基因檢測等，如有些現代醫家治療脾胃病注重胃鏡下表現，以胃鏡診斷作為望診的延伸[3]。而醫案中能獲取的各種表征相對不全面，醫案中癥的描述是醫家認為具有特別診斷意義的四診信息。在醫案研讀中辨癥過程，即是通過醫案來看醫家給患者以及患者所處環境畫的“畫像”，通過看“畫像”尋找患者特征性的表現。如醫家描述患者“瘦”，當看到這個信息時，即使不知道患者的體重、體脂率、肌肉多少，但是當他和普通人或胖的人放在一起，就能明顯區分出不同。同時要注重醫案中癥的有無、輕重，如醫案中描寫咳嗽，是否有咳痰，這就很有診斷價值，咳嗽是劇烈、晝夜無休，還是偶咳，這都要詳細認真地辨析。癥同時有真假，但醫案中癥的真假醫家常已經做出辨析并記錄，在醫案研讀過程中需學習記憶這些假癥的鑒別方法，從而在臨床過程中不犯虛虛實實之誤。

漢語雖然一脈相承，但不同時期某些診斷術語具有不同的含義，如“噦”既有“呃逆”，亦有“嘔”的含義[4]。同樣不同醫家對脈的認識同樣存在差異，如朱丹溪在《局方發揮》中記載一案描述脈為皆弦而澀，如以《頻湖脈學》或《中醫診斷學》教材去理解，則可以發現弦脈有長的特性，而澀脈則需具備遲細短的特性，然而“短”和“長”不應該同時共存?！睹}經》中則認為澀脈為“細而遲，往來難且散，或一止復來”，其中則不強調短的性質。中西醫的診斷術語亦存在差異，存在同名異義[5]，如“經間期出血”，在西醫學中經由國際婦產科協會規范后的含義是“兩次規律月經之間的出血”[6]，而在中醫學中的含義則更接近西醫學中圍排卵期出血的定義，其意義范圍存在差異。所以對醫案中的“癥”要結合時代的不同、醫家的不同，重新規范統一其含義后學習，才能獲得對醫案中臨床信息正確認識。

3 辨證與醫案研讀

辨“證”論治，正式被規范提出于20世紀50年代[7]，同時基于現代中醫規范化的需求，辨證論治已經成為現代中醫必備的基本功。醫案研讀的過程中，可以通過對不同醫案中證的概括，學習醫家如何從具體的癥狀體征中得出相對抽象的證，從而獲得相對規范可重復的臨床經驗。

證有主次、輕重、緩急、真假、兼雜，正確地認識證，才能正確理解醫家在治療時所做的決策。以薛己一則醫案為例：“一男子卒中，口眼斜，不能言語，遇風寒四肢拘急，脈浮而緊。此手足陽明經虛，風寒所乘，用秦艽升麻湯治之，稍愈，乃以補中益氣加山梔而痊?！盵8]臨床上證多是相兼錯雜的，但每個證在治療上的意義不同，所以有主證和次證的區分。證有主次故治有緩急先后，本案中風寒乘表為標證，但為當前主要矛盾，陽明經虛為本證，但為次要矛盾，故先治風寒乘表，后治陽明經虛。除了這些方面，研讀醫案時還需要注意證的轉化，當標證已愈，或經誤治失治后證發生變化，不能拘泥于舊證，醫案研讀的過程中注意觀察古代名家對于證的轉化認識以及治療，這樣可以動態了解證的轉化趨勢，從而在整體上把握生命健康。

4 辨病與醫案研讀

辨“病”論治，要求先認識疾病，古今不同醫家的醫案中常有相同的病名但卻是不同的疾病，相同的疾病卻有不同的病名。準確識別每個醫案中疾病的異同這是很重要的。如古代醫案中?；旆Q“中風”“類中”“喑痱”等病，這幾者癥狀類似，但病因病機不完全相同，不能正確識別疾病，也就不能正確認識疾病的全過程。現代病名還分中西，西醫的病名不能生搬硬套到中醫的病名上，此“傷寒”非彼“傷寒”，“糖尿病”也不等于“消渴”。徐靈胎曾言“一病必有一主方，一方必有一主藥”，在對古代醫案研讀中要立足正確的中醫病名，規范病的診斷，從而準確識別疾病，抓住疾病的整體特點，歸納各家醫案中某一類疾病的特殊治療，可以使得臨床更有靶向性。

大多數醫案是記錄有效醫案，極少部分醫案是醫家預測患者的預后，從這部分醫案中可以學習到如何判斷病的善惡。一是可以在臨床中與患者家屬及時溝通，減少醫患矛盾；二則可以早判斷早干預疾病。如《格致余論》所載朱丹溪一則醫案“司丞叔，平生腳自踝以下常覺熱，冬不可加綿于上，常自言曰：我稟質壯，不怕冷。予曰：此足三陰之虛，宜早斷欲事，以補養陰血，庶乎可免。笑而不答。年方五十，患痿半年而死?！盵9]如果患者能夠相信醫生對疾病預后判斷，及早配合治療，當不會獲此惡果。同時本案亦體現了辨病的因果關系的重要性，該患者因房勞所致，若治療上不終止致病因素，亦不能獲效。

5 辨人與醫案研讀

辨“人”論治，首先強調要看到“病的人”，如《衛生寶鑒》記載羅謙甫的一則醫案“征南副元帥大忒木兒，年六旬有八，戊午秋征南，予從之。過揚州十里，時仲冬，病自利完谷不化，臍腹冷疼，足胻寒，以手搔之，不知痛癢。嘗燒石以溫之，亦不得暖。予診之，脈沉細而微……此寒濕相合而為病也，法當急退寒濕之邪，峻補其陽，非灸不能病已……遂處方云，寒淫所勝，治以辛熱。濕淫于外，平以苦熱，以苦發之?！盵10]其中方予加減白通湯。本案信息豐富、思路明確，首先醫家點出患者身份、年齡以及發病因果時間。本病患者為元帥，年近古稀，又于秋日出征、勞累不堪，故醫家“思之，年高氣弱，深入敵境，軍事煩冗，朝暮形寒，飲食失節，多飲乳酪，履于卑濕，陽不能外固，由是清濕襲虛，病起于下，故胻寒而逆?！敝貜娬{了患者的特點以及生活習慣的不同，從人的角度談到疾病產生的易感因素，從而做出診斷。醫案中常會有對人的基本描述，如男女老少、體型習慣、職業秉性、居住地域等，這些體現了人的個體差異。不同的人易感的邪氣不同，如平素衛氣虛者易感風邪，陽氣虛者易感寒邪。感受相同邪氣時也會因為體質的不同，導致機體對病邪產生不同的反應，從而出現不同的臨床表現。在臨床上“證”容易發生轉化，但人的體質以及固有特性不容易轉變，從人的角度出發學習醫案，可以學習到不同類型的人的常見疾病以及個體患病的獨特規律，學習醫家在辨治疾病中的精細差異。

6 辨機與醫案研讀

辨“機”論治，要求抓住病的機要。《莊子·至樂》提出：“萬物皆出于機，皆入于機。”機者為變化之所由，故辨病機除了把握疾病的機要，還需把握疾病發展變化趨勢[11]，如《洄溪醫案》記載一案“常熟汪東山夫人，患消證，夜尤甚，每夜必以米二升，煮薄粥二十碗，而溲便不異常人，此乃為火所爍也。先延郡中葉天士，治以烏梅、木瓜等藥，斂其胃氣，消證少痊。而煩悶羸瘦，飲食無味，余謂此熱痰凝結，未有出路耳。以清火消痰，兼和中開胃調之，病情屢易，隨證易方，半年而愈?！盵12]本則醫案中體現的初始癥狀單一，僅有善于消谷，但是從病機來辨，則能得知“消病”是由于“火熱”，“火熱”為該病的矛盾核心，為樞機。葉氏意識到“火熱傷陰”，故與清熱養陰斂胃，然效果有限，患者進一步出現飲食無味的癥狀。徐氏則進一步意識到火熱還可煉津而成痰，痰不化而脾不能為胃行津液，故治療上兼用開胃消痰。兩者均抓住本病的核心病機，即為火熱，故在治療過程中均能起效，但病機不僅有自身的演變規律，有常見之變化，亦有不常見之變化，同時在經過治療干預后其演變態勢隨之變化。吳又可在《溫疫論》中以飲酒為例來比喻相同病邪導致人出現不同癥狀：“邪之著人，如人飲酒”，其中有共性的表現“凡人醉酒，脈必洪而數，氣高身熱，面目俱赤”，也有個性的表現“有醉后妄言妄動……有雖沉醉而神思終不亂者”[13]，這些表現雖然不同，或因人稟賦不同，或飲酒之多少，但其核心要點一致，故臨證時既要“觀其脈證，隨證治之”，同時也要根據其機要“一以貫之”。在醫案研讀中學習醫家如何把握核心病機，以辨動態之先機，做到“有者求之，無者求之”，才能提高對疾病與健康的認識，拓展治法思路。

同時根據醫案中患者不同表現來推測病因病機既是訓練“審證求因”，也是學習名家如何從“發”知“受”的過程，思索其藥為何能起效，其藥為什么乏效，以此鍛煉可以加深對人之生理、病理的認識，從而面對疑難雜癥、奇病怪證之時，可以利用中醫思維整體辨識其病機，得出治療方案。

拆分醫案，規范重構醫案信息，再基于“五辨”思維整體研讀每一則醫案，則能充分吸取醫案中的智慧以及經驗，深化理論認識，構架臨床與基礎的橋梁，強化中醫思維，拓寬臨床思路，提高診療效果，從而更好地繼承及弘揚中醫藥事業，維護人民健康。