房顫合并局灶房速1例并文獻復習

王 威

浙江大學醫學院附屬第四醫院，浙江省義烏市 322000

心房顫動是臨床常見的心律失常，房顫導管消融術中可出現其他快速性房性心律失常，其中常見的類型為房撲和大折返性房速，少數為局灶性房速。本文介紹1例房顫術中出現房性心動過速，標測結果為相對少見的局灶房速患者，以期為臨床診治提供參考。

1 病例資料

患者男性，70歲，因“反復活動后胸悶氣急10余年”入院。患者10余年前開始出現反復活動后胸悶氣急，快步走或爬樓梯時出現，時伴大汗，每停下休息數分鐘即可緩解。4年前患者在我院行冠脈造影提示冠脈中度狹窄，術中出現快室率心房顫動，予以抗血小板、穩定斑塊等藥物治療，患者癥狀有所好轉。出院后長期用氯吡格雷、他汀治療。1個月前患者快走后出現胸悶，胸骨后燒灼感，停止活動，休息1～2min后癥狀緩解，偶有反酸、頭暈不適。

既往高血壓病史數年，社區體檢發現血糖升高，未治療。否認吸煙史、偶有少量飲酒。入院生命體征:體溫:36.7℃,呼吸:18次/min，脈搏:76次/min，血壓:122/76mmHg(1mmHg=0.133kPa)。查體無殊。入院后輔助檢查結果：NT-proBNP 319.16ng/L，血鉀3.93mmol/L，肌酐106μmol/L，肌鈣蛋白0.007ng/L，心肌酶譜無異常。心電圖：(1)竇性心律，(2)下壁、側壁T波改變。心超：左室下壁、前壁下段、間隔、心尖部運動減弱；左室舒張功能減退 左室收縮功能正常下限(LVEF:54.6%)；主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度反流。動態心電圖：(1)陣發性心房顫動共8次，多伴快速心室率(平均：119次/min)。(2)竇性心律，心率： 60～109次/min(平均：80次/min)。(3)房性早搏共111次，占總心搏數的0.1%，共檢測到8次二聯律和3次三聯律發生。(4)室性早搏共107次，占總心搏數的0.1%，成對室早2對，單發室早103次，單發雙源，可見室性融合波。CHA2DS2-VASc評分3分，HAS-BLED評分2分。

患者冠心病合并陣發性房顫，冠心病治療后胸悶仍有反復發作，考慮胸悶癥狀不能排除房顫相關，擬復查冠脈造影，同時行射頻消融術治療。

冠脈造影提示冠脈中度狹窄，遂繼續行射頻消融術。經左股靜脈置十級電極于冠狀竇，置腔內超聲導管至右房，行左房以及肺靜脈建模，經右股靜脈置入8.5F Mobicath小彎，在超聲指導下行房間隔穿刺，行肺靜脈造影，明確肺靜脈走行。送入NAV 7.5F ST大頭電極在左右肺靜脈處以35W行環肺靜脈前庭消融電隔離術，隔離后兩肺靜脈內分別補點后肺靜脈電位消失，術中出現房性心動過速，其后送入LASSO電極至左房，激動標測提示左側前兩肺間房側激動偏早，大頭在該處以35W行點狀消融，隔離完成后，心律恢復為竇律。觀察10min未出現左右肺靜脈電位或僅出現孤立性肺靜脈電位。

2 討論

心房顫動是臨床常見的心律失常，隨著人均壽命的增長，我國房顫的患病率也在逐漸上漲，據推算我國目前房顫患者約為487萬[1]。患病率增加的同時，房顫治療的手段也在進步，我國房顫導管消融手術比例逐年增加，目前導管消融已經成為房顫最主要的治療手段之一。對于陣發性房顫的患者，行房顫導管消融手術治療，有助于患者維持竇律，減少房顫發作，減少抗心律失常藥物的使用，從而改善患者的生活質量，目前房顫導管消融手術已成為房顫治療一線的治療方案。

房顫患者導管消融治療術中可出現其他快速性房性心律失常，其中常見的類型為房撲和大折返性房速，少數為局灶性房速。房顫術中發作的房速較為復雜，可有多種房速并存。Ning等[2]的研究表明，86例患者術中有69例患者出現了總計179種房速，人均2.6種，其中145種(81%)由大折返機制形成，主要為圍繞二尖瓣峽部、三尖瓣峽部、左房頂部等部位形成的折返環，其余34種(19%)為局灶機制形成。

本例患者房顫術中出現房性心動過速，標測以后提示不是常見部位的房撲或消融環相關折返性房速，而是局灶房速，起源點在左上肺靜脈前庭的前壁，提示肺靜脈前庭是潛在促心律失常基質，適當擴大消融圈改良更多的前庭基質可能能提高成功率。

房顫術中發生房速的原因尚不明確，目前已有不少學者針對房顫術中發生房速的相關因素進行了研究。Yamashita等人[3]的1項納入270例持續性房顫患者的研究顯示，大部分持續性房顫患者術中的房速起源于房顫消融區域，但約有1/3的患者起源區域是原本就有病變的，與消融手術無關。這表明部分患者房顫術中發作的房速是自身原本就存在的。同時他們還提出，這些房速發作的病變區域，可能也是引起持續性房顫的原因。Kitamura等[4]對41例持續性房顫行導管消融手術的患者進行研究，術中共有22例患者出現了38種房速，針對這些患者心房區域進行標測，285塊區域中有211塊為低電壓區，其中173例為手術相關的新的低電壓區。術中38種房速均與低電壓區相關，大多數(89.5%)為新的低電壓區相關。其研究表明大多數持續性房顫術中出現的房速與房顫消融手術損傷導致的低電壓區相關。陳松文等[5]、李為東等[6]的研究報道房顫導管消融術中其他快速性房性心律失常發生率分別為32.8%、24.7%，其研究表明，房顫患者術前有其他快速性房性心律失常、左房內徑大小、持續性/永久性房顫、外科心臟手術史為患者術中出現其他快速性房性心律失常的獨立預測因素。

房顫消融術中出現房速，對患者的預后也存在影響，局灶性房速的患者預后更差，通過消融恢復竇性心律，能夠改善患者的預后。Ammar等[7]對191例持續性、長程持續性房顫行消融手術的患者進行了12個月的隨訪，將房顫消融終點分為竇性心律組，房速行電復律組，房顫行電復律組，隨訪的結果顯示竇性心律組單次消融手術的成功率是最高的。這表明以竇性心律作為房顫消融手術的終點是很有必要的，對于術中發作的房速應盡可能通過消融手術去終止。Iwai等[8]的研究表明，持續性房顫行射頻消融術中，出現局灶性房速的患者比大折返性房速的患者，有更大的概率出現心律失常復發。

也有學者針對房顫消融手術的成功率進行了研究。Baykaner等[9]對17例房顫患者術中心電圖和不同部位的腔內心電圖變化進行了研究，結果顯示房顫消融術中轉為房速前，在心電圖上是有預兆的。研究者認為進一步的研究可能有助于指導術中消融策略的選擇，制定個體化的治療和用藥方案。黃衛斌等[10]針對術中出現的一些常見的房速制定了消融方案，約81.6%房速通過文獻中的消融方案終止。