從“清陽”論治膝關節骨性關節炎經驗

李 笑 葉 勁 劉 安

1 湖北中醫藥大學針灸骨傷學院，湖北省武漢市 430065； 2 湖北中醫藥大學附屬醫院 湖北省中醫院

膝關節骨性關節炎(KOA)是導致我國中老年患者致殘的主要原因之一，近年來發病率明顯上升[1]。中醫內治作為中醫治療KOA的常見方式，多項臨床實驗與觀察均證實其療效肯定[2]。葉勁教授基于《內經》中關于“清陽”的理論，認為KOA的中醫病機根本在于“清陽不實”，提出從“清陽”論治的觀點，并通過自擬方藥對臨床上的膝關節骨性關節炎患者進行治療，療效較為滿意，筆者現將臨床經驗淺述如下，并附驗案一則，以資借鑒。

1 臨床認識

KOA的主要特點是膝關節軟骨的變性或破壞以及膝關節骨質增生，是一種比較常見的退行性疾病，臨床上常表現為膝關節的局部腫脹疼痛、壓痛、屈伸活動受限等，有時可伴有骨摩擦感，膝內翻或膝外翻等畸形表現常見于病情比較嚴重的KOA患者中[3]。從KOA的臨床癥狀來看，應屬于中醫“痹證”范疇，《中醫診病治療術語》將膝關節骨性關節炎稱為“膝痹”。祖國醫學認為本病病機在于正氣不足，外邪乘虛襲于經絡。又因肝主筋、腎主骨，故中醫臨床治療多從補益肝腎為主，兼祛除外邪。葉勁教授通過探析《內經》“清陽”理論，并經過臨床實踐，認為本病亦可從“清陽”論治。

《素問》記載：“清陽實四肢”，“四肢者，諸陽之本也，陽盛則四肢實，實則能登高也”，又如《內經·陰陽篇》記載：“陽，充四肢而動”，都說明四肢強健、活動正常之根本在于陽盛能充實四肢。《內經》曰：“清陽為天”，又曰：“天象陽也、氣也、圓也、動也、輕也、淡也，故清酥之氣，益氣而通之”，“陽為氣，陰為味”，可見“清陽”屬氣(陽)，其性質輕也、淡也。陽氣具有激發、推動、興奮、溫煦等作用，清陽之氣循至腠理而發，可迫邪外出；清陽之氣循至四肢筋肉而實，可推動肢體活動，若清陽不實，則肢體失榮，經脈不通，則發為疼痛、活動不利。清陽與人體五臟關系密切，屬人體之氣，故腎為清陽(氣)之根，脾胃為生清陽(氣)之源，肺為生清陽(氣)之主。肝主疏泄，調暢氣機；心主血，血為氣之母，心肝兩臟主要影響著清陽之氣的運行。

2 清陽論治

從“清陽”論治膝關節骨性關節炎，重點在于生發清陽之氣，通暢全身氣機，開清陽之通路，使清陽實于患肢。從“清陽”論治時需兼顧五臟，其中以腎、脾(胃)、肺為主，次而兼顧肝、心；用藥上應注意選用性質輕、淡的藥物，且分量宜輕，目的在于使用小劑量藥物來喚醒、激發和調動人體自身的免疫功能和修復機制，緩緩發散輕、淡藥物的升清之性，以激發人體清陽之氣，通利周身，達于肢體關節。經言：“少陽為樞”，膽清則肝氣調達，脾胃因而安和；三焦主決瀆，三焦通暢，則氣機調達。故“清陽論治”認為應調暢樞機使之清暢，用藥多用柴胡與黃芩之輩，使清陽得以升，濁陰得以降，使心腹腸胃之郁結得以開。此外，臨證時常根據患者體質加入玉竹、麥冬、石斛或桑椹等清潤之品以滋養陰液，防止燥熱的產生。

故基于“清陽”理論自擬方主要組成藥物有：桂枝、黃芪、白芍、綠萼梅、桔梗、炒白術、黨參、黃精、山茱萸、柴胡、黃芩、五加皮、桑枝、牛膝、伸筋草、炙甘草等。自擬方方藥分析如下：桂枝通陽扶衛，激發清陽之氣，溫通經脈，實表祛邪；黃芪甘溫益氣，助清陽之生發，白芍歸肝、脾經，和營養血柔肝，與桂枝合用調和表里，并合清陽之氣濡養經脈而止攣痛；綠萼梅疏理氣機，桔梗辛散走竄力強，二者輔助桂枝激發清陽；白術健脾燥濕，可健脾陽以運清陽，又防脾虛內生痰濕；黨參補氣養血生津，黃精補氣養陰，山茱萸補益肝腎，三藥合用平補氣血陰陽以固本；柴胡、黃芩一升一降，使清陽、濁陰升降有常，一疏一瀉，使郁陽得暢而滯陰可化；牛膝活血祛瘀，可防清陽不通久則有瘀，并引血下行；伸筋草、桑枝、五加皮祛風濕、強筋骨、舒筋絡、利關節，既除外邪以護清陽，又助清陽實于患肢；炙甘草補益中氣，兼調藥性。以上諸藥合用，使清陽生化有源，升發有本，清陽可實于肢體關節，則肢節之疾自除，清陽可發于肢節腠理，則外邪祛且難犯。

需要注意的是該方藥的煎服方法為清煎法。有學者基于《傷寒論》對藥物煎服法進行分析[4]，認為煎藥時間的長短取決于藥物的性質和效果，若旨在取其氣而略于取其味，則煎藥時間短甚至開水泡服，反之則需久煎以獲取有效成分。由于用藥性質輕浮通散，少有厚味大補之品，故該方藥不宜久煎，武火沸騰轉微小火半小時后即關火，避免反復煎煮，防止揮發油等物質的散失。同時，在煎煮前應浸泡足量時間，避免煎煮時表面淀粉受熱糊化，且藥物充分吸水膨化后的高滲狀態也更有利于有效成分的溶解。

3 驗案舉例

患者男，62歲，因“右膝關節疼痛伴活動受限2個月余”前來門診就診，患者近2個月無明顯誘因反復出現右膝關節內側疼痛不適，疼痛性質以隱痛、脹痛為主，疼痛程度6～8分[5]，行走時右膝關節乏力，不能完全伸直著地。右膝關節X線片提示右膝關節間隙變窄，骨質增生。患者平素少氣懶言，納食稍差，大便不成形，質黏，入睡困難，多夢，易心煩，舌淡胖，苔微黃白膩，脈沉細弱。西醫診斷為膝關節骨性關節炎；中醫診斷為膝痹病，辨證為清陽不實，脾失健運；治以清陽通脈，健脾益氣。處方：桂枝10g、黃芪10g、白芍10g、綠萼梅10g、桔梗10g、炒白術10g、黨參10g、黃精10g、茯苓10g、砂仁5g、柴胡10g、黃芩10g、山萸肉10g、伸筋草10g、桑枝10g、五加皮10g、丹參10g、煅龍骨15g、合歡皮10g、炙甘草10g。7劑，水煎服，每日1劑。

二診：右膝關節疼痛較前緩解，疼痛程度4～5分[5]，膝關節行走乏力感較前減輕，睡眠不佳，平素心煩，大便質稀，舌淡胖，苔白微膩，脈沉細。守上方，丹參改為15g，加酸棗仁10g、蒼術10g、煅牡蠣15g，7劑，水煎服，每日1劑。

三診：右膝關節疼痛程度1～2分[5]，基本可伸直行走，活動無明顯受限。偶覺口干，舌淡紅苔白，脈沉細。囑患者注意飲食起居，暫避免右膝關節過度活動，予藥10劑，每2日1劑鞏固治療。處方：桂枝10g、黃芪10g、白芍10g、綠萼梅10g、桔梗10g、炒白術10g、黨參10g、茯苓10g、柴胡10g、黃芩10g、山萸肉10g、五加皮10g、合歡皮10g、酸棗仁10g、黃精10g、玉竹10g、桑椹10g、炙甘草10g。

上述醫案中，患者因右膝關節疼痛伴活動受限就診，結合病史及輔助檢查可辨病為右膝關節骨性關節炎。大便不成形、質黏，舌淡胖、有齒痕提示脾氣虛弱；心煩、睡眠差、苔微黃白膩提示心、肝有郁火；結合沉細弱脈象，可知患者證屬清陽不實，脾失健運型。治法上，應注意健運脾胃以開清陽生化之源，并梳理清陽之氣機，使清陽之氣充實于患肢。首診予以清陽理論自擬方，加茯苓、砂仁以健脾行氣化濕，丹參除煩安神，合歡皮解郁安神，煅龍骨鎮驚安神，諸藥合用，標本同治。二診患者濕邪未祛，仍心煩眠差，故用蒼術以增強燥濕健脾之力，加量丹參以清心除煩，加酸棗仁養心安神，加煅牡蠣鎮驚安神，滋陰潛陽。三診患者癥狀明顯好轉，只需調理氣機，養心安神，用清潤之品補益滋養陰液以鞏固療效。