支持-表達性團體療法用于乳腺癌患者心理干預的研究進展

邢麗麗 于恩彥 白璐

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一。隨著診療技術的發展，雖然乳腺癌患者生存期明顯延長[1]，但是抑郁、焦慮、憤怒等情緒會對其生存質量造成極大影響[2]。這些幸存患者往往存在一定的心理困擾，比如對死亡和疾病復發的恐懼、藥物不良反應、身體形象損害等[3]。因此，對乳腺癌患者采取心理社會支持十分重要，常用的干預方法有個體心理干預和團體心理干預。其中團體心理干預更為經濟、高效，在癌癥患者中應用更為廣泛。支持-表達性團體療法（supportiveexpressive group therapy,SEGT）是從存在主義心理治療的基礎上發展起來的，最初為轉移性乳腺癌患者設計，有助于提高患者生活質量[4]。它是一種以情感為中心的心理療法，治療師鼓勵患者公開表達負面情緒并面對問題，加強人際關系，發現生活的意義。SEGT主要內容包括：（1）建立社會支持的聯系；（2）表達情感；（3）面對死亡和對死亡的恐懼；（4）重新安排生活優先順序；（5）改善家人和朋友的支持和交流；（6）將改變的自我和身體形象結合起來；（7）改善與醫生的溝通；（8）學習自我催眠治療疼痛和焦慮[5]。在轉移性乳腺癌患者中，已有研究證實SEGT可以減少情緒壓抑[6]、疼痛[7]、情緒困擾[8]，并延長癌癥生存期，改善整體生活質量[9]。但目前尚無明確的定論，亦有不少學者質疑SEGT的積極作用[7，10-12]。因此，本文從SEGT用于乳腺癌患者心理干預的起效因素及有效性的相關研究進展作一綜述，為后續研究提供參考。

1 SEGT起效因素

1.1 生物因素 SEGT起效的生物因素主要包括皮質醇斜率、端粒酶長度及活性。皮質醇是一種在慢性應激條件下具有免疫抑制作用的激素。皮質醇斜率異常（在意想不到的時間出現平坦的曲線或波峰、波谷）與慢性壓力、創傷后應激障礙、壓抑、焦慮、慢性癌癥疲勞等心理因素有關[13-14]。在轉移性乳腺癌患者中，皮質醇斜率與早期死亡有關，也與壓抑、焦慮情緒有關[15]。而缺乏情緒表達與癌癥發生、發展密切相關[16]。許多心理治療模式認為，情緒表達能提高患者心理整合及人際交往的有效性，而SEGT鼓勵情感表達。Carlson等[17]研究發現，與對照組相比，SEGT能使乳腺癌幸存者皮質醇日變化更為正常。端粒酶是一種特殊的細胞逆轉錄酶，能延長端粒DNA，從而抵消細胞分裂過程中端粒的縮短。研究表明，端粒酶長度及其活性可能受患者心理因素的影響，其中壓力與端粒酶長度較短、活性較低有關[18]。研究表明，對宮頸癌幸存者隨訪4個月，發現隨訪期間壓力水平降低與端粒酶長度增加明顯相關[19]。Carlson等[20]證實了心理干預對端粒酶長度及活性的影響，該研究采用SEGT與正念減壓治療乳腺癌患者3個月，干預期間SEGT組患者端粒酶長度基本保持不變，而正念減壓組則表現出端粒酶長度呈下降趨勢。

1.2 心理因素 SEGT起效的心理因素主要有以下6個方面。（1）SEGT促進情感表達。情感表達是心理療愈的重要環節，也是SEGT起效的關鍵因素。（2）SEGT增強社會支持。在SEGT中，成員們會有一種歸屬感[4]。此外，SEGT增加患者與家屬及醫生的溝通和聯系，改善了患者的人際關系，增強患者的社會支持。（3）SEGT增強應對實際問題的能力。乳腺癌患者會受到疾病進展中一系列問題的困擾，而SEGT能幫助患者分散注意力，減輕其面對問題時的無助感[8]。（4）SEGT降低患者直面死亡的焦慮。SEGT讓團體成員討論死亡的過程和死亡的意義，以消除他們的恐懼感，并獲得群體支持。（5）SEGT調整生活事件的優先順序，強調珍惜余生[21]。（6）團體心理治療起效的共性因素[22]。這包括提供情感支持和乳腺癌治療相關知識，增強團體成員信心，建立利他主義和普同性觀念等。

2 SEGT的有效性

大量研究證明，SEGT干預轉移性乳腺癌患者有效。Spiegel等[4]研究表明，SEGT有助于減輕轉移性乳腺癌患者的疲勞感以及恐懼、焦慮的情緒，提高患者生活質量。Classen等[23]對125例轉移性乳腺癌患者研究發現，SEGT可以明顯改善患者情緒障礙和創傷后應激癥狀。某研究對485例轉移性乳腺癌患者進行1年以上的SEGT，結果顯示患者整體生活質量明顯提高，抑郁評分降低，但患者生存期未得到延長[24]。Giese-Davis等[25]研究表明，轉移性乳腺癌患者經SEGT治療后，創傷后應激癥狀明顯緩解，消極情緒明顯減少，攻擊性、不體貼、沖動和不負責任行為減少。此外，Spiegel等[26]研究也證實了SEGT對情緒障礙的積極治療效果。然而，也有研究表明SEGT對轉移性乳腺癌及其他階段的乳腺癌無效。Goodwin等[7]對轉移性乳腺癌患者實施SEGT，結果發現對治療前存在焦慮或抑郁的婦女有益，但對治療前痛苦程度較輕的患者沒有好處。Classen等[27]采用SEGT對新診斷為原發性乳腺癌的患者進行短期干預，但未能緩解患者的痛苦。有研究發現，在近期中國非轉移性乳腺癌患者樣本中，SEGT均未顯示出整體療效[28]。考慮到中西方文化的差異，中國研究者設計了以SEGT為基礎的干預程序（為增強中國女性乳腺癌患者心理韌性及生存質量設計的干預方案），結果顯示該方案并不能提高乳腺癌患者5年生存率[12]。

SEGT、正念減壓是目前臨床上應用較多的癌癥支持團體干預措施，兩者在小組形式、規模、結構和接觸時間等設置方面相似，但在內容重點、理論基礎等方面存在差異，SEGT的重點是群體支持和情感表達，而正念減壓的重點是正念冥想、瑜伽練習和維持日常生活中的意識狀態。Carlson等[29]將271例Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者隨機分成3組，分別實施正念減壓、SEGT和最低限度的干預（對照），結果顯示與SEGT組、對照組比較，正念減壓組乳腺癌患者壓力癥狀改善更明顯；與對照組比較，正念減壓組患者在生活質量及社會支持方面改善更明顯。Schellekens等[30]研究發現，與SEGT組比較，正念減壓組社會支持更多。

以上研究顯示，SEGT治療乳腺癌患者的有效性存在差異，筆者分析原因主要有以下4個方面。（1）地板效應：Vachon等[31]對放療中的乳腺癌患者實施SEGT，發現治療前極度痛苦的患者獲益最大。（2）中西方文化差異：一般情況下，中國人不愿意表達負面情緒和擔憂，以免造成更大的痛苦[28]。（3）治療師的專業度：研究表明，治療師的學歷、培訓水平、經驗與SEGT治療效果呈正相關[32-33]。（4）SEGT的基本設置：SEGT的設置包括帶領者的人數和分配、團體成員人數和團體治療強度等問題。有學者推薦團體由2名治療師（包括腫瘤學專家、團體心理治療師各1人）帶領[24]；團體成員人數一般為10～12人[34]；治療強度根據實際情況而定，一般1次/周，每次90 min或2 h，經典方案中治療療程為52周。但關于SEGT達到臨床顯著改善所需的最佳治療設置仍需進一步探討明確。

3 小結

SEGT在生理上可以調節患者皮質醇變化，維持端粒酶長度和活性；在心理上主要通過促進情感表達、增強社會支持、增強應對實際問題的能力、減少直面死亡的焦慮、調整生活事件的優先順序和一些團體心理治療起效的共性因素來緩解患者的痛苦。但目前對SEGT的有效性研究結論尚不一致，可能與地板效應、東西方文化差異、治療師的專業度和SEGT基本設置等因素有關，提示后續研究需要在這些方面優化SEGT方案的設計和結構。