生命倫理學面臨的新挑戰*

翟曉梅 王 辰

生命倫理學(bioethics)由兩個希臘詞構成，意思是bio-(生命)和ethics(倫理學)。生命倫理學是一門在跨學科、跨文化條件下用倫理學的理論、方法和原則，對醫療保健和生命科學技術中的問題進行系統研究的新學科，因此，生命倫理學通常被理解為與健康有關的生命科學的倫理影響和應用。

1 生命倫理學的興起

生命倫理學領域的興起始于20世紀60年代前后。在世界范圍內，生命倫理學問題是伴隨著生命科學和醫學科學技術爆炸式發展時期而產生的。

1.1 生命倫理學發展的內在動力

自20世紀初至60年代，社會和醫學發生了很大的變革，哲學領域也因此受到很大的沖擊，并開始發生方向性轉變，哲學學者越來越認識到，元倫理學的主要任務是對道德術語、概念的意義和用法、道德判斷的基本性質和功能等進行批判和分析。雖然元倫理學的分析為學科發展提供了一條嶄新的研究路徑，但始終游離于現實生活之外。為著眼于解決現實問題，哲學家和倫理學家重新激發了對規范倫理學和應用倫理學的興趣，倫理學家重新回到現實生活中來，他們開始對現實特別是醫學領域的倫理命題，如人工流產、安樂死、稀缺醫療資源的分配等問題進行分析和研究。由此，作為應用倫理學最重要的分支——生命倫理學獲得了發展的內在動力[1]。

1.2 生命倫理學發展的外在動力

另一個生命倫理學興起的重要推動力是同時期臨床醫學科學技術和生命科學取得的革命性發展所引發的前所未有的倫理爭論。

自1953年DNA雙螺旋結構確立，遺傳密碼破譯，基因技術取得重大突破，到20世紀60年代現代臨床醫學技術，如器官移植、人工呼吸機、體外受精等技術的發展與應用，一方面大大擴展了醫學的能力，另一方面也引發了諸多新的道德難題和倫理困惑。而這些都對人類傳統價值觀念產生了極大的挑戰。

還有一些事件和案例給社會帶來了深刻的困惑以及強烈的沖突，經典案例包括腦死亡、安樂死、人工輔助生殖技術(artificial assisted reproductive technology，ART)、克隆人、代孕母親、嚴重缺陷新生兒、器官移植、人工心臟、艾滋病、遺傳病基因檢測、以人為受試者的醫學研究和試驗、衛生資源分配、醫療體制改革的方向，等等，這些問題促使社會公眾、醫學界、法學界和哲學界開始廣泛深入地思考醫學的倫理學涵義，思考如何將倫理學和醫學科學結合起來。作為對此的回應，生命倫理學應運而生。

生命倫理學的研究領域基本涵蓋了現代生物醫學和衛生保健領域實踐與研究的所有方面以及其成果的應用。事實上，醫學領域對疾病的預防、診斷、控制、治療、康復和健康研究領域面臨的很多問題和決策都涉及“應該做什么”和“應該如何做”的倫理問題，即實質倫理學和程序倫理學的問題。解決這些倫理問題需要應用倫理學的理論和方法。

2 醫德學、醫學倫理學與生命倫理學

2.1 醫德學

傳統意義上的醫德學，包括范圍廣泛的醫生的職業戒條。通過強調美德或者戒條這種方式來表達對于道德的訴求，表達對倫理道德整合到專業技術活動中的訴求，以及對道德和職業在醫者與患者之間相互作用的訴求。無疑，對于醫學而言，無論何時都應該呼喚有節制的自我利益，呼喚職業操作的規范。實現之最有效的辦法就是呼喚醫者的美德。因此，美德論和義務論構成了傳統醫德學的理論基礎。

2.2 醫學倫理學

醫學倫理學在關于美德的理論和關于義務的理念兩部分內容上是與醫德學重疊的，這兩部分內容集中體現在《希波克拉底誓言》和中國孫思邈的《大醫精誠》。

現代醫學已經從醫生與患者之間進行技術上的相互作用，演變成一種由各層次的醫療機構、醫學院校、生物醫學研究機構和公共衛生機構等組成的社會性事業。作為一種社會性事業的現代醫學就必然存在有受益和負擔分配，以及分配是否公正的問題。醫學這種社會性事業如何才能實現公正？醫務人員如何從社會和全人類的長遠利益出發，公正地平衡并解決醫學活動中出現的各種競爭性利益的問題？如何使醫學活動不僅有利于患者，而且有利于社會、人類和我們的后代？因此，現代醫學倫理學中越來越突出了關于公益的理念。這是傳統的醫德學所沒有包含的內容。公益理念指依據社會全體成員的利益，使行為符合社會公認的道德標準。

現代醫學是深深根植于生物學基礎之上發展起來的，人們甚至往往使用生物醫學(biomedicine)一詞來表達醫學與生物學的緊密關系。生物醫學倫理學(biomedical ethics)則是指倫理學在生物醫學中的應用。與醫學倫理學一樣，可以認為生物醫學倫理學是生命倫理學中的一個領域，雖然生命倫理學的內涵和外延都廣于生物醫學倫理學。

2.3 生命倫理學

在理論上，傳統的醫德學是義務論的(deontological)，是用法典的形式(戒條)或判例的形式，把醫生的義務作為絕對的道德要求，把道德的價值理所當然的作為適用于所有人和所有情況的預設前提。

2.3.1 倫理原則的制定

但問題是，在現代社會中不斷發生的實際情景是，美德或某些義務無法獲得傳統與觀念上的支持。當這種張力出現時，我們如何決策？更好的決策選擇似乎是訴諸某些原則。而且，一項好的決策幾乎不可能僅用一條原則就能應對大部分道德和技術挑戰的情況，似乎還需要用一組原則作為技術上的指導，規范特定的程序和醫學應用。在許多具體的情景中，人們還應該考慮原則的優先排序問題，以及如此排序的倫理學可辯護性問題。自20世紀60年代伊始，在醫學倫理學基礎上拓展起來的生命倫理學開始關注在醫學領域，特別是醫學實踐領域中專業行為規則和一組倫理原則的制定。

2.3.2 重新審視傳統的醫患關系模式

隨著高科技在醫學實踐中的廣泛應用，醫學對病人的干預在深度和廣度上都獲得了長足的發展，長期以來在醫學實踐中形成的醫學家長主義傳統(medical paternalism)受到了挑戰。生命倫理學學者們認識到，在多元的價值觀時代，不同的文化、民族、種族、信仰與精神、社會經濟地位以及個人和集體認同等其他方面，可能形成患者和醫生在個人層面上不同的價值觀。價值觀及個人選擇優先權的多元化使得尊重自我決定的理念成為社會的一項普遍信念。學者們普遍認可，在現代的醫學實踐中，傳統的醫學家長主義在很多醫療情景下，破壞了對患者自主權的尊重和對患者個人價值觀的考慮，忽視了患者個人的“境遇”在醫療活動倫理決策中的作用，可能造成醫學價值涵蓋病人所有的價值取向，特別是生活價值取向，也可能以醫生個人的價值觀取代病人個人的價值觀。結果可能是，治療病人的決策破壞了病人個人最為珍視的價值，甚至病人個人的生活計劃和生活方式，從而加大了醫患之間的張力和沖突。生命倫理學需要重新審視醫患關系的模式[2]。

2.3.3 關注人群健康和衛生制度倫理學

隨著生命倫理學理論與實踐的不斷深入發展，從20世紀80年代始，生命倫理學學者認識到，醫患關系的張力問題以及生命倫理學關注的幾乎所有問題，在很大程度上是由醫療衛生制度的結構、籌資和管理機制所決定的。生命倫理學開始更宏觀地在制度上探討這些問題，以便對整個醫療衛生制度的倫理基礎提供論證和政策建議。至此，生命倫理學的注意力集中到影響人群健康和衛生保健制度的多種因素上。此時的生命倫理學已經不僅僅是專業行為準則，還涉及到醫師以及公眾利益，它超越了醫生與病人之間的個人專業關系，而是更為廣泛地應用生命科學、社會科學以及人文學科的研究成果，探討衛生制度的倫理學基礎和可辯護性問題。這一階段，高科技對醫學的影響已不再是生命倫理學關注的核心問題，生命倫理學的注意力集中到影響人群健康和衛生保健制度的多種因素上，人群健康和衛生體制的生命倫理學日益凸顯出其重要意義。在人群健康和衛生制度的生命倫理學研究和討論的優先事項中，首先關注貧困人群和脆弱人群的健康利益。

當醫學面臨各種價值的交疊(如患者、醫生和社會價值的交疊)，當這些價值彼此之間發生沖突時，哪一個價值應占優先地位？應該如何做出決定？生命倫理學在研究探討這些問題時，較為成功的徑路就是做具體情景中的價值判斷。現代生命倫理學的理論凸顯了價值論(axiological)的意義，基于更自覺的價值理論，尤其是依據現代社會行為的價值，衡量醫學領域的個人和社會后果。生命倫理學不僅承認價值在做出決定中的重要作用，而且要對作為決定基礎的價值的正確性加以論證和辯護(證明)。

3 生命倫理學面臨的新挑戰

生命倫理學產生和發展的根本原因之一，在于今天的醫學面臨著許多前所未有的新難題，這些難題對傳統的倫理觀念提出了新挑戰。例如，生命科學技術的發展和應用(特別是生老病死人工化)就對傳統價值觀念提出了諸多挑戰。ART能夠使有自然生育障礙的人生兒育女，給家庭帶來福音。但自主選擇與最佳利益之間的張力，提出了對不育者自主選擇的范圍問題。與自然生殖過程不同，ART作為一項社會建制，應該如何使用？是否應該有其應用的限制性條件？例如，是否可以使用ART幫助單身者和同性戀夫婦出生后代？當ART的使用并不是用來解決他們生育后代的生物學障礙問題，而是克服他們對做父母的社會學限制時，這是對醫學的濫用嗎？不育是不是疾病或殘疾？ART的臨床應用并未著眼于治療不孕不育的疾病問題，并不著眼于克服人們的生殖功能障礙問題，簡言之，并未著眼于糾正引起不孕不育的疾病，而只是繞開了自然受孕的功能障礙，將自然受孕的過程從人身上搬到了實驗室，來彌補因疾病而造成的生殖功能障礙。如果ART使用并非醫學對疾病的反應，那么社會是否應該為糾正之而分配一定的資源？

生物技術的發展使人們增加了越來越多的非醫學的需要：為了個人方便而非醫學的理由使用代孕母親；要求獲得精子或卵子捐贈的單身婦女；不顧對自己身體的風險想要孩子的上了年紀的婦女；想要為嬰兒設計某些特征的父母(如性別、智力或種族等)。近年來，卵母細胞凍存技術的醫學應用，人們可以通過該技術在治療某些疾病之前保存其生育力，也有人希望使用該技術推遲其生育年齡(所謂的非醫學原因卵母細胞凍存，也被稱為社會原因卵母細胞凍存)。在使用該技術時，醫務人員如何利用醫學適應證和社會適應證標準選擇患者或接受者？

非醫學需要的名單還不斷加長，例如，人們希望使用醫學技術改善自己的外貌(所謂醫學美容)，雖然低鼻梁或身材較為矮小并不一定是疾病，但人們希望用醫學技術滿足個人的愿望，還有從斷肢增高到日益興盛的私密整形，如此等等。醫學技術越來越成為對社會需要的反應而不僅僅是對疾病的反應。當醫生對此做出專業判斷時，面臨的許多情況已經遠非純醫學的問題。決策者和醫療保險管理部門的觀點，也會影響到誰能獲得這些醫學技術的服務。如何平衡醫學需要與非醫學需要之間的問題？如何重新認識醫學的邊界問題？

生物醫學的進步和知識的增加惠澤著人類，但也使我們不斷面臨著決策的新挑戰。我們可以預測之前不可預測的行動后果，這就迫使我們做出包括道德問題在內的決定。隨著器官移植技術的成熟和醫學應用，許多患者等待著器官供給，但可供移植的器官短缺，醫學面臨著稀有衛生資源公平分配的挑戰。在全球新型冠狀病毒肺炎疫情大流行中，醫生面臨著誰應該睡在最后一張ICU病床上這種悲劇性的選擇。根據什么樣的原則來把這些稀有的衛生資源分配給等待中的患者？當然，生命倫理學還需要探討類似為什么這是最后一張病床這樣更深層的問題。

醫學進步本身造成醫療費用的猛增，帶來了費用使用的壓力，醫療衛生體制改革提出衛生資源在人群中分配的公正問題，提出衛生資源在衛生領域與其他領域衛生事業之間，以及衛生事業內部各部門之間的合理分配的問題。全世界疫情大流行對現有醫療體系和整個社會提出嚴重挑戰，加劇了對衛生資源合理公正分配的倫理學討論。

生物醫學科學研究在深度和廣度上不斷進展，引起全社會對病人和研究參與者(人類受試者)權益的認真關注，如何在推動生物醫學和生命科學研究進步的同時，研究參與者的權益保護達到最佳的平衡，而非顧此失彼？

現代前沿生物醫學技術的進步使人們不但能更有效地診斷、治療和預防疾病，而且有可能操縱基因、精子或卵子、受精卵、胚胎，操縱人腦，以至控制人的發育、行為、情緒等。這一切，展現出現代前沿技術的重要特征：人們對自然規律的認識和運用達到了前所未有的地步，標志著人類自由意志已經達到空前的能力。以新智能技術、新生物技術、新材料技術為代表的技術形態，從擴展人們的能力，改變外部世界，逐步走向改變“我們人類自身”！生物工程技術、基因組編輯技術、人工智能、腦科學等領域的進展，將對我們人類生存方式帶來徹底的變革！這些現代前沿高新技術的應用之所以引起全球性激烈的倫理學爭論，是因為其背后有著更為深刻的現代前沿科學技術與人類存在方式的關系，以及人類實踐方式與人類存在的關系的問題。現代前沿技術的不斷發展，也標識了人類生存方式所面臨的空前的不確定性與風險性：人類對這些科學規律和技術的應用究竟會產生何種結果？而這會對人類自身造成何種影響？對這樣的問題，我們不再似過去那樣可以給出較為確定性的預期答案，相反，一切都變得不那么確定。凡是我們能夠做到的，我們都應該做嗎？生命倫理學的老問題又有了新起點！

現代生物醫學發展的重要趨勢之一，是分科越來越細、專業化程度不斷提高。專業化可使人們把研究問題相關的復雜因素去除掉，使研究的問題簡單化。醫學領域專業化帶來了醫學科學的迅猛發展，使得我們對醫學知識的認識不斷深化。但與此同時，專業化將醫學的整體性割裂成分門別類的，甚至相互獨立的部分，這種裂痕的結果是：臨床醫生更關注診治，公共衛生更關注預防[3]。這種分解的趨勢還導致人們的價值觀念發生了改變，人們重視有用和效用，醫療衛生機構更加重視低費用高效益，即使不是為了盈利。這樣的趨勢容易忽視人的價值，從而使醫學內部的認知要素和情感要素兩個要素、技術責任和人類責任兩個責任、科學價值和人類價值兩個價值之間失衡。公眾對醫學工作缺乏對人的同情和全面的照護更為敏感。這樣碎片化的醫學極大地妨礙了對人群的整體的和連續的健康照護。如何融合當代醫學及相關多學科的學術成果和技術，基于現實可及的衛生資源條件，從健康促進、疾病預防、診斷、控制、治療、康復多個方面統籌個體衛生行為與群體衛生行動，并將之作為公共衛生的醫學基礎，從而實現人群整體與長遠健康效益最大化，不僅是今天醫學面臨的新的挑戰，也是生命倫理學面臨的新的挑戰[3-4]。

誠然，對于世界的本質與價值，不同的文化和傳統會用不同的詞匯和工具來解釋，人們有時無法逾越道德和文化中帶來的嚴重沖突，即使在維系人群的健康治療與控制疾病，緩解癥狀以及關懷健康脆弱群體，這樣的道德觀念在不同人群和不同文化之間可能并沒有那么明顯的差別。今天的生命倫理學應該為解決這些挑戰和沖突提供空間。在試圖回答現代醫學提出的種種難題挑戰的努力中，當代生命倫理學已經從醫學邊緣領域成為醫學家、哲學家、生物學家、社會學家、立法者、權威管理部門決策者、新聞界，乃至公眾共同關心的學術領域。