法國醫療補償制度及其對我國的啟示*

吳英旗

近年來，各國關于醫療傷害受害者的補償一直是多方爭論的議題，許多學者及政策制定者認為藉由侵權行為法，如調解與法庭訴訟機制來解決會帶來相當多的不良影響，如增加保險額外費用、醫患關系緊張對立、醫師采取防御性醫療造成醫療品質下降等[1]。有鑒于此，歐美等國無不采取不同的方式試圖解決醫療傷害補償問題，法國為解決國內醫療傷害訴訟及補償問題，于2002年提出“Law2002-303 of March 4,2002”法案，目前稱《公共健康法》(Code of Public Health)，其主要精神是建立無過失(no-fault)補償以及法庭外(out-of-court)解決紛爭制度，以期達到兼顧醫療照護品質和維護患者權利雙贏的局面。鑒于我國現有醫療糾紛解決機制成效不彰，不敷應對復雜多樣的現代醫療糾紛形態。當務之急，應制定出一套解決模式：一方面使患者得到合理補償，另一方面能夠保障醫師職業安全，使醫療糾紛發生時醫患雙方可以在公平完善的規范體制下，患方可以迅速填補損害、讓已造成的傷害減低到最小，醫方亦可不受干擾，安心為其醫療工作勇敢付出。在就法國醫療糾紛處理補償機制進行介紹分析基礎上，尋找我國醫療糾紛處理之其他可行途徑及建構合理補償機制，如提出參照我國其他醫療相關救濟法規中無過失補償制度等建議，健全完善的醫療風險救濟制度，以真正降低醫療糾紛、緩解醫患緊張關系、提供病患完善照護、減少司法資源浪費，達到醫、患、司法三方共贏。

1 法國醫療補償制度概述

法國醫療政策制定者、立法者及社會大眾認識到要解決醫療傷害爭議補償問題，不全然是技術性問題，整體國家社會制度也必須一并考量[2]。2002年以前，法國的醫療糾紛處理方式采用醫療過錯責任認定(medical malpractice liability)，醫療責任被視為合同法的一環(matter of contract law)，依此醫療糾紛責任認定原則，包括有無醫療疏失(medical negligence)、受害人有無傷害以及有無因果關系，和其他的許多國家一樣，法國也面臨越來越多醫療訴訟案件的趨勢，導致醫療責任保險費用急速升高、醫患關系惡化和醫療品質下降的問題[3]。為了減少醫療傷害糾紛法庭訴訟案件，建立一套法庭外紛爭調解制度，在2002年提出了“Law2002-303 of March 4，2002”法案，法案將法國全境分為25個區域，每個區域設置一個獨立運作的地區補償委員會(Regional Compensation Commissions)，委員會主席由一名法官擔任，由20名成員組成，成員主要有六類人員，包括患者團體代表、醫療專業人員、醫院從業人員、公共健康機構人員、國家醫療補償局人員、醫療責任保險公司人員。委員會的最大特點是納入了患者團體及保險公司代表，而非僅包括醫療機構或醫療人員，增加了委員會的公信力。其成立目標有兩個：一是促進醫患關系的和諧，解決醫療傷害的紛爭；二是解決因嚴重醫療傷害索賠證成的紛爭。

法國在該醫療補償制度下設立了國家醫療補償局(National Fund for Compensation of Medical Accident)，負責醫療傷害爭議補償制度的經費運作(如行政運作費用、醫療專家鑒定費用等)、無過失醫療傷害受害者補償、代位補償保險公司在過失責任認定后拒絕賠償的受害人。

2 法國醫療補償責任范圍及其經費來源

2002年之前法國以過失責任(fault standard)為準則，賠償訴訟成立須醫療照護“未能達到根據最佳或最新科學標準”，或者刑事訴訟成立須醫療照護“有嚴重或不當的行為”[4]，2002年施行新法之后，過失責任的標準不變，另外訂立了無過失賠償(no-fault compensation)準則，指“產生與患者以前健康狀況及可預見的情況無關的嚴重和不可預測的傷害”，這里指的嚴重傷害的定義為患者生理或心理產生永久傷害、喪失一定程度的工作能力、死亡或超過6個月無工作能力(無法從事原來的工作)。

雖然法國的模式建立了一個新的“無過失”補償方案，但是醫療傷害求償案件第一階段還是須先審查有無過失的證據，在確定無過失責任之后[5]，再進入第二階段，確認患者的醫療傷害是否與治療前健康狀況及可預見情況無關，即不可預測的傷害才符合補償方案。

法國的醫療傷害補償模式的運作資金由健康保險基金(Assurance-Maladie)資助，而基金的來源：一是社會安全補助(由雇主及受雇者支付)；二是社會福利補助(由每一所得稅收取)；三是稅捐。整體的基金運作由國家醫療補償局負責，主要是支出地區賠償委員會的行政運作費、醫療鑒定費、無過失醫療傷害賠償或是替拒絕賠償給付的責任保險公司支付。

3 實務運作

法國醫療補償局自2003年～2009年3月總共有18 258件醫療傷害求償案件提出申請，案件數呈逐年增加的趨勢，2005年申請案件為2 666件，到2008年則有3 569件求償申請案件，25個區各委員會均獨立運作，各區依行政區域規劃區分，因此各區的委員會接受求償申請案件數并非平均分配，案件數前三名的委員會為巴黎、里昂及馬賽，共占40%的案件數(每一委員會占10%～20%)，另外7個委員會占34%案件數(每一委員會占4%～6%)，最后15個委員會占26%(每一委員會占3%以下)，每一委員會案件數目多寡的差異和其涵蓋的人口數及醫療活動數目有關[6]，但是整體而言，區域中求償申請案件的比率為每百萬醫療案件有0.74件～0.83件，以醫療傷害求償比率來看，并無城鄉差異[7]。

當醫療傷害求償案件發生時，會依據求償者意愿，由委員會成員之一或獨立一名調解者處理相關事務，委員會會聽取求償者(申請人)及醫療人員(被申請人)雙方所表達的全部意見，并做成會議記錄，然后在此醫療傷害求償案件正式成立調查前，求償者及醫療人員雙方正式成案前，均須簽署同意調查文件。地區補償委員會接受案件申請后，需在6個月內做成決議，其優點為迅速做出決議，避免醫患雙方長時間因無法定案而煎熬以及提供求償者選擇此一法庭外調解機制的吸引力。

以2003年～2009年的經驗看來，地區補償委員會收集資料時間平均需2.5個月，做成最后決議時間平均需要7個月，其中49%的案件少于6個月，35%的案件須6個月～1年，15%的案件需1年以上，雖然就結果顯示，只有一半的案件數目符合標準，在6個月內做出決議，不過這樣的處理速度還是比經由法庭的訴訟來得快(法院判決通常需數年的時間)[7]。

地區補償委員會作成的決議有三種：一是未經醫療專家鑒定拒絕(rejection without expertise)，這類案件的比率約占30.7%，而且大部分(94%)都在6個月內作出決議；二是經醫療專家鑒定拒絕(rejection after expertise)，這類案件的比率約占34.8%，其中大約只有1/3的案件能在6個月內做出決議，平均決議時間需9.1個月，上述兩類被拒絕的原因為求償者所受之傷害與醫療缺乏相應因果關系或醫療和疏失無關，而是與患者本身疾病造成有關，或者傷害未達嚴重和不可預測的標準；三是經醫療專家鑒定賠償，這類案件的比率約占34.5%，同樣其中大約只有1/3的案件能在6個月內做出決議，平均決議的時間約需9.9個月[8]。

在賠償的案件中，先審查有無過失的證據，如果屬于有過失責任(fault liability)或者嚴格過失責任(strict liability)，賠償給付責任則由醫療人員本身之責任保險公司負責賠償。如果第一階段確認為無過失責任后，則進入第二階段，再確認患者的醫療傷害是否達到嚴重或不可預測傷害的標準，才符合補償方案，這類個案賠償給付責任則由國家醫療補償局負責賠償，賠償經費來源則由公共福利金(public welfare)支出。從整體賠償案件來看，有48%賠償來自國家醫療補償局，46%來自醫療責任保險公司，6%兩者都有[9]。

地區補償委員會做出賠償的決議后，醫療責任保險公司須在4個月內給予全額賠償；醫療責任保險公司有異議時，再和受害人調解協商，結案及給付須在一個月內完成。求償者同意接受給付，結案視為完成交易(transaction)，依法國民法第一千一百四十四條規定，表示求償者須終止一切訴訟權利，除非受害者后續病情有加重的情況。如果超過4個月或醫療責任保險公司拒絕給付，求償者可向國家醫療補償局申請前述賠償，而后國家醫療補償局再向醫療責任保險公司或醫療人員代位求償，當然醫療責任保險公司也有向國家醫療補償局抗告的權利[10]。此外，求償者也有權利拒絕國家醫療補償局的決議或拒絕醫療責任保險公司的賠償給付，而另行采取訴訟程序或向地區補償委員會申請重新再議，此時重新再議的醫療傷害賠償申請將被視為一個新的案件，而非當成舊案上訴處理。不過，法國法院判決對醫療過失的認定較地區補償委員會要嚴格許多，法院判決認定無醫療過失拒絕求償的比例為66%，而地區補償委員會認定無醫療過失拒絕的比率只有33%[11]。法國的醫療責任追訴期限在2002年規定為10年，在2008年修改為5年。

4 法國醫療補償制度的特色與成效

一般而言，從分配正義角度詮釋醫療無過失責任具有兩種意義，其一為真正的無過失，當醫療行為出現不良結果時，醫師即須無條件賠償，并應對醫療行為負擔絕對責任(absolute liability)，其屬于一種結果責任；其二為無關過失的責任(no-fault liability)，此乃法學上的意旨，即不論對或錯、無關過失與否、不含非難或科以刑責等，賦予受害人基本保障的補償，屬于一種嚴格責任。以法國醫療傷害補償機制來看，應屬于后者。法國該項制度從傳統侵權補償制度，逐步走向分配正義，并調整醫療風險移轉的思維，從原來偏重個人利益轉變為既重視個人利益又要兼顧社會公共利益[11]，而終極目標為調和現代社會的成本效益并實現法律的公平正義。該制度具有如下幾個重要特色：

(1)醫療傷害需達到嚴重和不可預期的標準才能進入這個法庭外調解及無過失補償機制。當然，那些傷害未達到上述標準的患者，還是可能直接到法庭提告或向醫療照護者的責任保險公司求償。

(2)該模式建立了25個地區賠償委員會，各委員會均為獨立運作，由一名法官主持，除上述人員組成外，還包含了醫療照護人員、醫療責任保險公司以及受害者團體，是否達成賠償的標準，是在醫療專家鑒定后，由委員會做成共識決議或表決來決議。

(3)大多數國家補償制度中的求償者一般不允許加入決策過程，都是在做成決議之后才通知求償者審議結果。在法國模式中，醫療傷害求償者直接參與整個決策過程，參加醫療專家鑒定會議，可提供意見給賠償委員會，藉由鑒定討論過程的透明化與求償者直接參與，增加醫療傷害求償者對鑒定結果的接受度[12]。

(4)大多數國家此項制度中的受害者并不允許直接到法庭提起訴訟，但法國的制度中受害者隨時可以自行選擇提起法律訴訟或法庭外調解，兩者并不互相沖突，甚至可以同時進行，并不會剝奪或限制求償者的訴訟權利。

法國醫療補償制度改革的主要目的是通過補償制度減少醫療糾紛訴訟，其主要原因在于病患賠償保險理賠較為優厚及審查程序較為便捷經濟，因此可以成功地排擠掉醫療過失訴訟。法國的醫療糾紛案件數目自1990年開始有逐年上升的趨勢，自2002年開始執行新制醫療補償模式，盡管這樣的模式是建立在全國的共識之下，但實際上并未改善案件上升的趨勢。時至2007年，法國有大約60%的醫療傷害糾紛案件由地區賠償委員會結案，免去了法律訴訟的程序。此外，為探求醫療傷害案件的發生原因，尋求改善方法，法國于2004年立法(observation of medical risk,Law 2004-810)來收集、分析由地區賠償委員會處理的案件，并每兩年發表一次報告。由這些分析報告得知，于2008年有2.5%的私人執業醫師經歷求償，而外科醫師則有44%面臨過求償，其中有67%最終被認定為有責任，以2010年的補償金額平均為75 000歐元(約102 000美元)。但醫師責任保險的補償更高，2002年平均求償金額為120 000歐元，2007年平均求償金額為256 000歐元，已經造成醫療責任保險的危機及保險金額負擔過大[13]。

5 法國醫療補償制度對我國的啟示

5.1 厘清醫療風險責任予以補償

根據醫療風險理論，醫療傷害的風險依據“結果可預知性”和“結果可避免性”來加以區分，可分為“結果可預知性”和“結果不可避免性”“結果不可預知性”和“結果不可回避性”“結果可預知性”和“結果可避免性”三類。我們可以參考法國醫療補償制度，依據醫療風險的責任不同而采用不同方式加以救濟、補償。首先，醫療風險屬于“結果可預知性”和“結果不可避免性”，如并發癥與副作用稱之為“醫療不幸”。依據我國《醫療糾紛預防和處理條例》的精神，制定無過失醫療傷害補償制度，補償醫療不幸所致的醫療傷害。其次，“結果不可預知性”和“結果不可回避性”，如疾病合并癥與藥物過敏反應稱之為“醫療意外”。依據2019年新修訂通過的《中華人民共和國藥品管理法》的精神、內容，針對醫療意外所致的醫療傷害予以救濟。最后，“結果可預知性”和“結果可避免性”稱之為“醫療疏失”。 2021年8月20日第十三屆全國人民代表大會常務委員會第三十次會議通過、2022年3月1日起施行的《中華人民共和國醫師法》進一步厘清了醫療責任保險的“強制”保險屬性，以適度緩解醫療行為不確定性所帶來的諸多風險。該法第五十二條規定：“國家建立完善醫療風險分擔機制。醫療機構應當參加醫療責任保險或者建立、參加醫療風險基金。鼓勵患者參加醫療意外保險。”該規定有利于充分發揮以醫療責任保險為主要形式的醫療風險分擔機制在醫療糾紛化解、醫療風險管理等方面的重要作用[14]，對于實現風險社會化之醫療責任保險的本質，彌補醫療侵權責任矯正正義的不足，實現分配正義具有重要意義。

根據醫療風險責任的歷年經驗，以單一的《醫療糾紛預防和處理條例》或者是“醫師責任保險”去涵蓋全部的醫療風險傷害均會有不足之處[7]，我們可以參考法國的經驗模式，采取《醫療糾紛預防和處理條例》及“醫師責任保險”雙軌制模式，這樣才能建構更完善可行的醫療糾紛非訟處理機制，有效預防和解決醫療糾紛。

5.2 建立健全醫療風險救濟制度

我國稅賦制度、社會安全制度、文化背景與法國差異甚大，但亦應適度關注域外國家和地區醫療損害無過失補償制度的發展，從中汲取有益經驗以期構建起契合我國實際的、切實有效的、科學合理的醫療風險救濟制度。我們可以參考我國目前《疫苗流通和預防接種管理條例》所采取的無過失補償制度，就發生醫療事故時適時于訴訟前依損害程度提供限額補償，并像法國設定對于醫療傷害需要達到“嚴重和不可預期”標準，盡可能替代侵權行為損害賠償訴訟，而其對象為與醫療行為相關或無法確定所致之醫療傷害，無關則不予補償。另外，因果關系認定方式宜采用寬松標準，僅特定事實可預測特定結果之蓋然性即已足夠，爾后經審議為醫療機構、醫事人員、藥物(藥品及醫療器材)或疫苗故意或過失所致，則向該行為人追償，其補償金來源除醫療機構、醫事人員及政府外，還要考慮病患本身疾病與個體差異等皆可能為造成醫療傷害的原因，參考部分負擔收取方式，使用者付費原則，按醫療費用依比例收取醫療風險救濟金；醫療傷害亦有可能為藥物或疫苗所致，因此向其制造商與輸入商征收醫療風險救濟金，進而將醫療損害風險由分散方式改為社會共同分擔。除醫療風險救濟外，就醫事人員過失部分，設置強制醫事人員投保責任保險，參照強制汽車責任保險，由領有執業執照的醫事人員為保險對象，依法院判決屬醫事人員過失需負賠償之責進而保險給付，使受害者獲得基本保障，而超出部分由該醫事人員自行負擔，以緩解醫事人員賠償壓力，而于次年度亦提高該醫事人員保費，減少道德危險問題。再者，提升我國國民健康辨識能力，醫療行為并非以完全治愈為導向，以結果責任過于苛求醫事人員，而醫療事故并非所有案件皆為醫事人員過失造成，因此須建立醫療風險概念，在發生醫療事故時，由醫療機構醫療糾紛小組提供實時關懷與協助，并透過第三方機關調查事實真相，了解醫療事故原因是否為醫療過失、醫療不幸或醫療意外，若為醫療過失理當由醫事人員負擔賠償之責，若屬醫療不幸或醫療意外，其醫療風險則期許國家建立救濟方式，使醫病雙方在遇到醫療糾紛時不再是緊張關系，而是共同發現原因，進而預防再次發生。

5.3 構建完備的多層次醫療糾紛調解制度

在醫療糾紛處理過程中，為適度緩和、修復緊張的醫患關系，我們可以參考法國經驗建立行政調查、初步鑒定、專人調解的三合一機制，秉持無真相即無調解的原則，引入調解先行鑒定程序，將醫療鑒定前置，落實專業鑒定，增加當事人對調解的信服度[15]，為現行調解制度引入信息透明的曙光，借由鼓勵醫事人員坦承面對錯誤，增加醫患間信賴度，勇于向患者或家屬陳述事實與承認錯誤，厘清醫療糾紛原因及降低發生件數，增加調解結果的接受度和折服率，提高調解程序的公正性及正當性。以外國一位資深法官的一句話簡言之：“身為法官20年看倦了一方輸一方贏，調解才能讓他最有成就感，能夠雕琢出雙方能接受的條件真的是令人滿足和欣慰。”考慮到調解相比訴訟能較經濟、迅速處理醫療糾紛，我們可以比照預防醫學領域“疾病三段五級”模式建構出醫療糾紛處理“三段四級調解模式”，第一段醫療機構調解，包括第一級的促進式調解溝通即院內關懷小組、專業人員或委托專業團體于醫療事故發生后，由小組成員先向患者、家屬或其代理人進行說明或溝通、適時說明真相、建立互信并厘清可能的爭議所在[16]。且關懷小組應對醫患雙方提供協助及關懷服務，協助緩和醫患關系緊張情緒、避免發生及消弭爭議[17]。第二級評價式調解即醫學會調解[18]；第二段衛生行政部門及社會調解，主要有衛生管理機關的調解及人民調解委員會調解；第三段法院調解，包括第四級司法調解。同時，大力推行專業化審判，設立專門處理醫患糾紛的法庭，以簡化程序、提高效率[19]。

5.4 建立官方醫療糾紛風險管控平臺

政府應全面督促全國各地醫療機構成立以院內為單位的跨科別醫療糾紛研究小組，和各大型教學醫院、相關科研院所共同進行大數據研究。初期可以先篩選社會重大理賠醫療事件，或是個案重復率高的科別進行管控，好處是一開始就能將力道著重在主要易出現醫療糾紛的科別與癥狀上，避免浪費不必要的人力在不太出現醫療糾紛的科別上。政府有責任成立跨院區的策略聯盟基金會，以醫療糾紛處理小組為中心，整合“患方支持者、風險管控師、資料分析師、教育規劃師”等相關資源建立全國性的醫療糾紛處理與數據管理中心[20]，讓全國各大醫院與合作醫院能夠進行醫療糾紛數據回饋。

為了避免醫療糾紛對醫療體系運作產生的不利影響，我們可以采取以下協調配套措施。一是圍堵法，通過保險支付制度的設計，使醫療人員不易利用增加檢驗或是治療程序，從而避免醫療糾紛的困擾；二是疏導法，通過改進醫療糾紛處理程序去減少醫療責任的不確定性，且從根本上提高醫療質量，減少醫療糾紛發生的可能性；三是將每年度的賠償結余提供給醫療糾紛實證研究的經費與支持。

6 結語

醫者不是患者或家屬的仇家，更非行兇作惡的匪徒，從業秉持行善原則醫治患者、提供完善身心照護乃醫療從業者的首要目標。疾病治療本質上是醫師與患者一同進行的冒險賭局，醫師不是神人，治療患者的過程自然也會遭遇不如預期的處置結果，對于治療過程中的判斷與決定不該以某些可能論斷為具有因果關系做評判意見并加以究責，我們應當正視各種治療皆帶有不同程度風險，容許風險程度亦有差異，應依個案判斷。我國實務中的過失審查一般是以“應注意、能注意、未注意”做為判斷標準，此三原則宛如孫悟空緊箍咒狠狠勒住醫療從業人員頭項，處理患者問題時，通常是先檢視自己什么應注意、能注意而可能未注意，導致醫師很可能為了自我保護而施以不必要的檢查和治療程序或者規避高風險的患者等，即實施防御性醫療行為[21]。但當患者發生醫療事故、產生醫療糾紛時，患者拿著病歷與自己記錄的事項逐條質問，而司法機關又或醫療鑒定單位也可見僅針對結果在后見之明嚴格檢視每個注意義務的環節，對于導致醫療人員應注意、能注意而未能注意的背景導因忽略而不予深究，這對一線醫療從業人員是顯失公平的。所謂過失不同于故意的主觀意念，并非嚴厲處罰就可避免再度發生，醫療照顧的本意是出于對病人的善意與不傷害，是期待帶給人民福祉的作為。當醫療不良事件發生，產生醫療糾紛時，與其慣用法律嚴厲究責，不如通過醫療意外事件檢討通報及誠實揭露醫療幾近錯失(near miss)或醫療錯誤，細心檢討改善醫療環境與醫療行為，計劃與設置更友善及杜絕失誤的流程，才是更有建樹的作為。為能使醫療人員更能勇于揭露事實，我們在藉由《醫療糾紛預防和處理條例》強化協商調處機制的同時應當輔以事故補償的模式，扭轉動輒進入訴訟的歪風，對改善及優化醫療從業環境皆是不可缺少的要素。