《金匱要略方論》酸棗仁湯功效新議*

歐陽廣澤，周祎然，孟翔

（天津中醫藥大學，天津 301617）

酸棗仁湯一方，始見于《金匱要略方論》，原文言“虛勞、虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。后世對其發揮頗多，現臨床多用于治肝血虛、虛熱內擾之失眠，方中重用酸棗仁補血調肝，清心安神，為君藥；茯苓寧心安神，益氣健脾，知母養陰除煩，共為臣藥；川芎辛散，活血行氣，調肝疏肝，與酸棗仁相伍，酸收辛散并用，補血行血，共奏調肝、養血、安神之功，為佐藥；甘草和中緩急，調和諸藥，與茯苓相伍健脾和中，與酸棗仁相伍滋養肝陰，為使藥。諸藥合用，共奏養血安神、清熱除煩之功[1－2]。筆者臨床觀察，亦多有不寐屬肝陰、肝血不足而投以酸棗仁湯無效者，故重新審視酸棗仁湯之主治，考據原文同時期本草、方書、著作，認為酸棗仁湯實為熱病后期陰血內耗所設，其立方之意與今所言慢性虛損性疾病頗有不同，細察其遣方立法，尤重虛實陰陽之轉化，可為臨床處方提挈綱要。

1 組方用藥，去邪為主

在解析處方功用主治的過程中，參考同時期本草著作十分重要。本草著作對于藥物的認識深受時代特征影響，若以后世的本草認識參詳審視前代之方藥，則難免產生偏差。與《金匱要略方論》基本同時期的本草著作存世較少，《神農本草經》是比較難得可供的參考者，故從《神農本草經》看酸棗仁湯組成藥物是正確理解其功效主治的必由之路。

酸棗仁湯由酸棗仁、川芎、知母、甘草、茯苓5味藥物組成。根據《神農本草經》所述，酸棗仁“主心腹寒熱，邪結氣聚，四肢酸疼，濕痹”，川芎“主中風入腦，頭痛，寒痹，筋攣，緩急，金創，婦人血閉，無子”，知母“主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水”，甘草“主五臟六腑寒熱邪氣”，茯苓“主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結痛，寒熱煩滿”，總體來說，功效側重于“去邪氣”，這與后人對酸棗仁湯為“補益”之方的一貫認識頗有出入。由此可以大膽提出假設，《金匱要略方論》中“虛勞”“虛煩”之“虛”，與今天所謂慢性虛損性疾病之“虛”的含義存在一定差異，而正是這一差異的存在，造成了后人對酸棗仁湯功效認知的偏差。

此外，就酸棗仁一味本身而言，雖《神農本草經》中并未明言生熟，后世就其炮制方法卻頗有發揮，以本品生用治“好睡”，熟用治“不眠”[3]。筆者推測，《神農本草經》中描述的酸棗仁“主心腹寒熱，邪結氣聚”等偏于驅邪的功效是否為生用，取其“生瀉”之性，而張仲景所創酸棗仁湯雖以生棗仁入煎，但久煮后已成熟棗仁，則與后世熟用治不眠之論暗合。如清代劉若金在《本草述》中所言：“按酸棗仁所治，有多眠不眠之異，然《神農本草經》主心腹寒熱，邪結氣聚一語足以概之。蓋寒熱即陰陽之分，所以結而聚者，即陰陽不得其和合，而為陰陽之偏，即為邪結氣聚矣。其分多睡不眠者，正分于陰陽之偏也。雖陰陽各處其虛，而多眠則為陰勝于陽，宜以疏陰為先，若生用此味是也；至不眠則為陽勝于陰，宜以益陰為先，若熟用此味是也。”這種對于酸棗仁“生瀉熟補”的推測，還有待于臨床進一步觀察驗證。

2 虛實補瀉，與今有別

敦煌出土的《輔行訣五臟用藥法要》一書，為梁朝陶弘景所著。王淑民[4]認為《輔行訣五臟用藥法要》和《傷寒雜病論》中方劑當同源于《湯液經法》，兩書所載方劑中名異而實同者多達22首，故而《輔行訣五臟用藥法要》對于研究《傷寒雜病論》具有重要的參考價值，主要體現在展示經方原本狀態、輔助揭示經方配伍規律、補充經方配伍理論、完善經方構成體系等方面[5]。因此，在研究酸棗仁湯的功用主治及組方理論時，可以對照《輔行訣五臟用藥法要》中的處方理論和原則進行推論。

《輔行訣五臟用藥法要》序言中指出：“諸凡雜病，服藥汗吐下后，邪氣雖平，精氣被奪，致令五臟虛疲，當即據證服補湯數劑以補之。不然，時日久曠，或變為損證，則生死轉側耳。謹將五臟虛實證候悉列于左，庶幾識別無誤焉。”從這一段可以看出，張仲景時代所謂的“五臟虛疲”，系感受邪氣、服藥治療之后機體出現的被動反應，即大病或者經治之后，邪氣漸去，精氣亦不充盈的狀態。這一狀態如果不加以調整，就會慢慢發展為“損證”。可以說，到了“損證”階段，才類似于如今所說的慢性虛損疾病，而“五臟虛疲”“虛勞”等狀態則是在此之前的過渡階段。通過這一段可以進一步推論，張仲景所謂的“虛勞”并非真正、完全的虛損狀態，它是相對外感病前期的“邪實”而言的，實際上是疾病發展過程中邪漸退而正未充的轉折期，同時也是疾病由實轉虛的重要拐點。因此，對于“虛勞”病證特征及治療要點的把握應結合上述理論，從邪正盛衰和虛實比例的角度出發重新審視。

在“虛勞”的治療方面，《輔行訣五臟用藥法要》指出“五臟虛疲”之證當服“補湯數劑以補之”，然觀其辨五臟病證之論述與方藥，其雖曰“補”，實則與今天所謂補益之品有很大出入，要使邪去而正自安。現以小補心湯為例，作簡要說明。

“小補心湯（第一方），治胸痹不得臥，心痛徹背，背痛徹心者方：栝蔞（一枚，搗），薤白（八兩），半夏（半升，洗去滑）。上三味，以白酨漿一斗，煮取四升，溫服一升，日再服。一方有杏仁，無半夏。”

此方即《金匱要略方論》中用治胸痹不得臥之瓜蔞薤白半夏湯，考諸《神農本草經》，薤白“味辛，溫，主金瘡，瘡敗”，半夏“味辛，平，主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗”，瓜蔞《神農本草經》未載，而《本草經集注》言其“主胸痹，悅澤人面”，均非如今中藥分類中的補益藥，實為祛邪而設，對于外感熱病后期或經治之后，邪熱已去，陽氣未復，因之化生痰濕，痰凝氣結，阻遏心陽，從而出現的“胸痹不得臥，心痛徹背，背痛徹心”之疾[6]，當以此方施治。此病胸痹心痛者，雖由上焦心陽不振而發，然究其本，陽氣尚未大虛，實則痰飲余邪所作，故以上3味滌痰開閉而陽自通，雖未補陽而心陽得充，故以“小補心湯”名之。其余5方亦以“補”名而非用補益者，皆用藥精練，而且充分體現了中醫辨證論治中的標本兼治，表里同治，子母補瀉，祛有形之邪的思想[7]。

3 討論

3.1 外感內傷，同名異義

3.1.1 從《傷寒論》到《金匱要略方論》——張仲景“三因”說 《傷寒論》以六經為綱，提綱挈領，并不過分著眼具體疾病，主要體現外感熱病發展過程中病勢的動態發展變化，六經是《傷寒論》的核心，六經又有十分具體的證治方藥，這樣就容易使人專注方證[8]。《金匱要略方論》則以病為脈絡，截面式地體現具體疾病在部分或整個病程中的發生發展規律，并對相似疾病進行鑒別，對其不同發展趨勢及預后轉歸進行歸納總結，一病之中可以體現六經變化的不同階段，兩者相互補充而互為依托。當前可以用現代疾病的知識思考傷寒，主要依據當然是《傷寒論》和《金匱要略方論》的原文敘述，由此又產生了如何看待文本的問題。這需要一個統攬文本、整體把握的方法，目光僅僅停留在原文敘述的細部是不行的。同時，既不能孤立地理解六經病證，也不能把傷寒和雜病完全分開[9]。

從《傷寒論》到《金匱要略方論》，可以比較清晰地反映出外感熱病侵犯人體，從初期到逐漸治愈或轉為遷延化的過程，即后世所謂的從外感熱病到內傷雜病的過渡變化，這里的內傷雜病與后世所謂慢性病的虛損狀態雖然在癥狀表現有相似之處，但推究其病機是截然不同的。這里所謂的內傷，是外感熱病侵襲人體之后，邪正交爭過程中正氣勢必不支，外邪入里耗損正常氣血津液的過程，速度可快可慢，過程或緩或急，主要矛盾在邪盛，氣血與臟腑機能的損傷是在邪盛狀態下被迫反抗而產生的表現。《金匱要略方論·臟腑經絡先后病篇》言：“一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也……為外皮膚所中也。”以邪氣入中的淺深層次分內外即是這一看法之明證。

3.1.2 從唐宋到當代——陳無擇“三因”說《傷寒論》與《金匱要略方論》作為漢晉之際醫學思想之集大成者，以邪氣入中之淺深輕重分內外。隨著時代變遷與思想文化之流變，對于外感內傷的認識亦產生相應變化，“內”與“外”的內涵逐漸改變。宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中重新定義了“內因”與“外因”的概念，以疾病所發之因由分內外，不僅提出“七情”，還詳細闡述了“七情”作為內因的致病特點[10]。從結果而言，其將張仲景所言“內”“外”之因合并，作為新的“外因”，以“六淫”之名概之，認為六淫為天之常氣，自經絡入臟腑，為外所因；七情為人之常性，先從臟腑郁發，外形于肢體，為內所因；其他不從情志和外邪所生者，為不內外因。這種對于病因的認識自產生至今，逐漸成為對病因認識的主流，提到內傷雜病就將其與外感疾病相對立，提到“虛勞”就將其與慢性病的虛損狀態對應，而脫離了其本屬于外感熱病發展階段的原意。

3.2 正本清源，劃定范圍 前文已述，從漢晉到當代，疾病譜發生了巨大的變化，中醫學理論隨之進化，而虛實內外的含義也因之演變，使得“虛勞”一病在古今語境中的內涵有所不同。正因如此，只有還歸酸棗仁湯所處的本來環境，才能看清其證治原貌，劃定其主治范圍，從而在臨床收桴鼓之效。

酸棗仁湯所治療的“虛勞，虛煩，不得眠”，從六經所處階段來看，大致騎跨于從三陽轉為三陰的關鍵節點，與后世溫病所謂真陰耗竭及復脈之輩所處理之煩截然不同。其虛勞、虛煩的產生，在于大病久病之后，與正氣耗傷、陽氣郁伏不得伸展密切相關。《黃帝內經》有言：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰。”故知精神失養的病因非陰虛血耗一端，實則與陽氣功能低弱不能攝神關系匪淺。縱觀酸棗仁湯證在整個熱病發生發展過程中所處的階段，可以認為此處“虛勞虛煩”者，蓋因正氣內乏，神失所養，陽不得伸，陰無陽助，化生乏源所致，陰血耗損之虛熱并非此證原因，而是結果。故而對于此類“虛煩不得眠”者，當于顧護營陰的基礎上祛除余邪，兼通陽氣，使陽入于陰而能寐。

從《金匱要略方論》原文來看，虛勞與血痹合為一篇，血痹病機為氣血不足，感受風邪，陽氣痹阻，血行不暢，治以益氣通陽為法；虛勞是外邪入中，正氣抗邪而有所損耗，陰陽氣血虧少所致。兩者在病機上皆重視陰陽兩虛，治療方面先強調甘溫扶陽。故而酸棗仁湯中川芎的應用，不僅僅是為使諸陰柔之品得運，更有扶助陽氣暢達伸展之妙，細味《神農本草經》所言，川芎其性辛溫香竄，一以振陽氣之餒，二則暢陰血之郁，三可制余藥之緩，使陽氣能出能入，而神氣能與之并，其運用之妙，可謂絕矣。

綜上可知，酸棗仁湯所治之“虛勞”“不得眠”，證屬余邪留擾，陽不得展，陰血小虧，雖以虛證名，其肝陰肝血之虧損實則不甚。至于真正的腎精虧損、肝血虛甚、陰虛內熱所致的失眠不寐，則非填補真陰抽添水火所不能治，用方當如黃連阿膠湯、加減復脈湯之類，而非酸棗仁湯之所宜。

3.3 古方今病，何以相能 縱覽《傷寒雜病論》，不難看出，其中幾乎很難找到關于情志致病的論述，而今天對于情志致病可謂非常重視，由于情志對心態存在影響，而心態又對健康存在影響，因此情志內傷病癥對人們的生活和健康均帶來了嚴重影響。筆者認為，產生這種變化的原因有二：一是西醫在明末清初開始漸至中國，其影響波及中國文化的方方面面[11]。西醫傳入與西藥的廣泛應用，使得外感熱病對于人類生存發展的威脅大大降低，中醫在外感熱病治療中起到的作用也被逐漸弱化，與之相應；二是隨著自然與社會環境的改變，疾病譜隨之變化。工作與生活壓力帶來的慢性損耗及慢性疾病的遷延化，逐漸成為影響人們生活質量的主要因素，因此，對病因的關注自然從外感之邪向人體本身傾斜，如此，陳無擇三因之說才在當今的時代背景下成為主流思想。

然而，不論病因學說發生怎樣的變遷，人體應對疾病所產生的病理變化實則一脈相承，對病因病機探討的目的最終在于為臨床診療服務。張仲景之《傷寒論》與《金匱要略方論》經緯縱橫，所構建的經方體系雖然非專為今時今世而設，但是其中對于疾病整體動態發展變化與疾病過程中每一截面處理先后次第的把握，對臨床醫生都是至關重要的。雖然疾病譜和人群發生了變化，但應該看到的是，邪正雙方的力量對比與人本身之間的關系是聯系古今之間的橋梁。對于古方和今病的揣摩，一方面要從古方古義出發，還原其本時代的臨床處方背景，從而提煉出其遣方用藥的根本線索；另一方面要細察今病與古稱在內涵上的區別與聯系，提取出當今時代疾病發展過程中與古義相合的病機關鍵，如此使古方之立法與今病之變化相適應，則古方在今天的臨床中依然能夠煥發強大生機。