升陷湯方證應用*

暢銳，梁君昭

（1.陜西中醫藥大學，咸陽 712046；2.西安市中醫醫院，西安 710021）

清代醫家張錫純刻苦研習古籍經典，敏而好學，臨床技術精湛，不僅對中醫的源流發展了然于胸，對西醫也同樣頗有造詣。張錫純通過總結歸納前賢的理論觀點與切身實際的行醫感悟，將中西醫融會貫通，集大成于《醫學衷中參西錄》一書，書中內容既有對先賢的深析也有對近代的創新，其中在對大氣原理的深度梳理、大氣下陷理論的創立與升陷湯的應用更是極具代表性。筆者通過研讀本書，簡要分析升陷湯的理論來源與方解，并利用總結出的升陷湯方證理論在胸痹與失眠的治療中均獲良效，現將體會論述如下，望同道斧正。

1 升陷湯的理論來源與方解

升陷湯是由黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻5味藥物組成，主要治療大氣虛損日久導致大氣下陷，大氣統領人體氣血運行的能力下降，從而使臟腑功能、精神情志同樣受到影響產生的一系列疾病。

清代醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》中曾言“至胸中之氣，獨名為大氣者……包舉肺外，司呼吸之機”“此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動作，莫不賴乎此氣”“并為全身血脈之綱領”[1]，從而分析可知胸中大氣實為宗氣。大氣者，走脈道而行氣血，走息道而司呼吸，人體周身氣血能夠晝夜不息地正常運行并為自身提供營養、保持臟器的生理功能都依賴于大氣推動。同時，人體各個臟腑的功能、肢體關節的運動、精神情志皆依賴于氣血的充盛。故此氣不僅能統領人體氣血的正常運行，還能振奮肢體關節活動、濡養臟腑、調節情志。如若人體因勞累日久，或泄瀉無度，或誤用破氣之藥，或情志內傷、外感六淫邪氣，或素體本虛等導致大氣消耗太過，不能堅守心肺兩臟上焦之位，而下陷于中下兩焦就會出現胸悶、氣短、心悸、或喘、或少腹墜脹、或健忘、或口渴難忍、或忽冷忽熱、舌淡苔白、脈沉弱或遲弱、寸脈尤甚等氣虛下陷的表現。

方中以黃芪為主，黃芪味甘，性微溫，無毒，入脾、肺兩經，稟少陽春升之氣[2]，且與胸中大氣同氣相求，補氣亦可升氣。知母性涼入肺，與黃芪成一陰一陽之勢，可使其無溫燥之嫌。柴胡屬少陽引胸中大氣從左而升，升麻屬陽明引胸中大氣從右而升。左右者，陰陽之道路也，陰陽調和方可修正下陷之大氣。最后一味使藥桔梗，為藥中舟楫，載方中藥力上行心胸。全方升補同用，溫涼并行，左右同調，使其治療大氣下陷時不會有寒熱無度、氣機郁滯之嫌。

2 升陷湯的應用方證

升陷湯有補益大氣、升提下陷之氣的作用，主要應用于大氣不足、大氣下陷導致的頭暈、胸悶、氣短、喜長出氣、以長出氣為舒、心煩、失眠、性情急躁、全身乏力、忽冷忽熱、精神萎靡、舌淡、脈微弱等一系列癥狀。面對如此繁雜的癥狀，掌握其主癥尤為重要。劉保和教授認為臨床只要抓住體現病因、病位、病性的癥狀，就是抓住了體現疾病本質的主癥，抓主癥是針對疾病的根本，是治病必求于本的體現[3]。同時，何慶勇教授認為升陷湯的方證為：氣短，喜長出氣，脈弱[4]。但通過對大氣下陷的病理機制進行探究后得知，雙手寸脈主候心肺兩臟，故以寸脈微弱為甚更佳。因此，升陷湯的方證可以總結為：氣短，胸悶，喜出長氣，脈弱且寸脈尤甚。臨床只要遇此癥狀，均可以升陷湯為主方加減使用。

3 升陷湯方證治療胸痹

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是非常多見的心血管疾病。近年來，隨著人們生活方式的改變，冠心病的發病率逐年上升，嚴重危害人體的生命健康，現已成為全世界主要的死亡原因之一。據報道，到2021年，冠心病仍是人類生命首要和最普遍的威脅[5]。冠心病在中醫屬“胸痹”范疇，中醫內科學教材更是將其分為心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎虛衰等證型[6]。但大氣下陷亦可導致胸痹胸痛疾病，原理為外感六淫或內傷雜病導致人體大氣消耗太過，氣虛下陷，不能調暢心肺氣機，走息道、行氣血失司，心肺失于氣血濡養則會出現胸悶、胸痛、氣短等癥。當務之急應以升補下陷之大氣為要，升陷湯正是針對此類病證而創。李敬孝教授曾有應用升陷湯治療氣虛型胸痹的經驗[7]，更能為此方治療胸痹提供依據。臨床中如若出現胸悶、胸痛、氣短、喜長出氣、脈沉弱等表現皆可以升陷湯為主方加減，其應用方證為：胸悶氣短，喜長出氣，脈弱，寸脈尤甚。

4 升陷湯方證治療失眠

失眠在當下極為普遍，隨著社會的不斷進步與發展，人們壓力日益增加且生活習慣不斷惡化，人體的陰陽出入平衡被打破，使得越來越多的人陷入失眠的痛苦之中。對于失眠診治，有采用龍膽瀉肝湯加減治療肝熱型失眠[8]，有采用百合地黃湯加減治療陰虛火旺型失眠[9]，對于氣郁血瘀證，有選用血府逐瘀湯加減治療[10]，均取得了較好療效。但本方治療失眠卻鮮有提及，其治療失眠原理有二：首先，在《靈樞·口問》中提出：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜主臥……陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寐矣。”[11]陰陽不通、陰陽不交成為失眠的根本病機。胸中大氣虛損，氣虛下陷，陽氣推動無力就可導致陰陽不交造成失眠。其次，張景岳在《類經》中曾記載：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則寐不安。”[12]由此可推理出人的睡眠有賴于神所主宰，心主神主血，胸中大氣虧虛，氣血功能失調，心神失養則會心煩意亂，入寐困難進而失眠，故升陷湯可治療大氣下陷型失眠。本方所治失眠的主要表現為：心煩，失眠，胸悶，氣短，喜長出氣，脈弱、寸脈尤甚等。還應當注意的是，本方治療失眠的機制在于升補下陷之氣，若以臨床思維慣用重鎮安神類中藥或苯二氮類[13]等鎮靜劑，則會使本已下陷之大氣更不得升提而直趨于下，從而可能導致病情的加重，這也是使用本方的一個重要的臨床依據。

5 典型病案

5.1 病案1 患者女性，49歲，2019年12月就診。主訴：胸悶氣短2年，加重1周。現病史：患者于2年前從事體力勞動后，突發胸悶氣短，遂前往當地醫院就診，查心電圖提示：竇性心律，ST段壓低。予口服復方丹參滴丸、芪參益氣滴丸等中成藥并加用理氣活血湯藥治療均未見好轉，病情反復不定。1周前因干農活導致胸悶氣短加重，服前藥后不得緩解，故來本院門診進行就診。刻下癥見：胸悶，氣短，喜長出氣，心煩，心悸，全身乏力，怕冷，食差，失眠，二便可。既往病史：高血壓病5年，最高血壓178/90mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），口服硝苯地平緩釋片（20mg/d）控制。查體：精神不佳，血壓：135/89mmHg。舌淡黯，苔白膩，脈沉，兩寸浮弱。西醫診斷：冠心病，高血壓病2級（高危）。中醫診斷：胸痹，大氣下陷證。處方：升陷湯加減。組方：黃芪15 g，升麻5 g，柴胡 5 g，知母 10 g，桔梗 6 g，桂枝 10 g，當歸 10 g，丹參10 g，炙甘草6 g。共7劑，水煎服，早晚溫服。

2診：患者服藥后胸悶氣短減輕，心悸怕冷緩解，睡眠稍有好轉，飲食較前好轉但仍不欲食，乏力，舌淡，苔白膩，脈沉細，寸脈循按較前有力。原方加入焦神曲、焦山楂、焦麥芽、雞內金、炒山藥健脾消食開胃兼顧脾胃之氣。共7劑，水煎服，早晚溫服。

3診：患者胸悶氣短較前改善，食納漸加，怕冷乏力亦較前改善，睡眠時好時壞，舌淡，苔白，脈沉，寸脈脈象較前改善。考慮患者眠差如舊，加用生、炒酸棗仁各20 g，首烏藤20 g以寧心養血安神。共14劑，水煎服，早晚溫服。

4診：患者偶有胸悶氣短，睡眠改善，諸癥減輕，予原方10劑并囑服用四君子丸善后，取培土生金、滋補后天之本之意。

按語：患者胸悶氣短2年，前醫遵循胸悶氣短則氣機不暢，心肌缺血則活血補血等思維定式，并通過這種先入為主的思想盲用理氣活血藥必定收效甚微。臨證時應當拋開胸中成見，整體觀察、四診合參才是取得療效的關鍵所在。從方證對應角度來看，該患者的主訴雖為胸悶氣短，但還具備喜長出氣、長出氣則舒、脈沉、兩寸浮弱等特異性表現，這與升陷湯方證不謀而合。如果從傳統辨證角度來看，胸中大氣不足，則患者全身乏力；大氣下陷，心肺兩臟功能失司，故見胸悶氣短、心煩怕冷、失眠等癥狀。脈沉且兩寸浮弱也能夠能說明諸癥皆為大氣下陷所致，應以升陷湯為主補大氣之不足，升大氣之下陷。加用桂枝、甘草取自《傷寒論》桂枝甘草湯之意[14]，溫陽降逆以治心悸怕冷，輔以當歸、丹參活血化瘀，為治療心血管疾病的常用藥物，具有活血亦可補血、祛瘀而不傷正的特點。全方藥物各司其職，共奏升補大氣、溫陽降逆、活血化瘀、收斂大氣之功。3次復診也均在升陷湯基礎上隨癥加減，最后用培土生金之法以收其功。

5.2 病案2 患者女性，48歲，2019年9月就診。主訴：反復發作失眠5年。現病史：患者無明顯誘因出現失眠，每日有效睡眠不足3 h，并伴有焦慮不安等癥狀。曾前往當地醫院進行中西醫治療，西醫予地西泮等藥物（具體藥量不詳），中醫予重鎮安神、養心安神藥物，如：龍骨、酸棗仁等。服藥后睡眠并無改善，遂自行將西藥加量，但仍收效甚微，后因懼怕西藥可能產生依賴性便逐漸減量服用，堅持中醫藥治療。現為求中醫進一步診療特來本院門診就診。刻下癥見：失眠多夢，精神不佳，記憶力減退，怕冷，食欲尚可，二便調。查體：精神欠佳，血壓：140/90mmHg，舌淡暗，苔白，脈沉弱，寸脈尤甚。西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐，氣陷陽虛證。處方：回陽升陷湯加減。組方：黃芪20 g，桂枝10 g，當歸10 g，柴胡6 g，干姜6 g，炮附子（先煎）10 g，炙甘草6 g。共7劑，水煎服，早晚溫服。

2診：患者睡眠質量較前改善，自訴每日可睡4～5 h，仍有多夢，精神欠佳，怕冷較前改善，納食可，二便調，舌淡苔白，脈沉，雙寸脈稍見起色。原方加用石菖蒲、遠志各15 g以安神治多夢，共14劑，水煎服，早晚溫服。

3診：患者睡眠改善，自訴每日可睡5～6 h，精神狀態逐漸好轉，余無特殊不適，舌淡苔白，脈緩，寸脈較前有力，繼予原方14劑并配合服用四君子丸以培土生金，滋補大氣之本善后。

按語：患者失眠多年，曾一直沿用重鎮安神、養心安神等思路進行治療，也服用過艾司唑侖片等西藥，但未收寸效甚則加重，可見此非常規證型。以前醫為鑒，重新診察，四診合參。雖然患者僅有脈沉弱、寸脈尤甚符合升陷湯方證，“但見一證便是，不必悉具”，從前醫誤治的角度重新審視。逆向推理，因大氣虧虛下陷，心神失養故不得眠，所以服用重鎮安神之品使下陷之大氣更不能升提歸于常位，療效也適得其反，故理應升補下陷之大氣為主。本案加用附子、炙甘草是取四逆湯溫陽之意，鼓舞陽氣，陽盛則動，一掃精神不佳、怕冷畏寒等陰寒之癥。從這則醫案可以看出方證對應的高效性與準確性在一定程度上優于現代中醫八綱、臟腑辨證思維，所以應當掌握更多的中醫辨證思路，提高臨床診療能力。

6 總結

清代醫家張錫純所創升陷湯類方用以治療大氣虧虛下陷所引起的疾病，通過對其著作《醫學衷中參西錄》進行研讀，總結出升陷湯方證：氣短，胸悶，喜出長氣，脈弱、寸脈尤甚，將其應用于胸痹與失眠的診治之中，并取得了一定療效。但本方的適用范圍不僅局限于此，如久病不愈之咳嗽、大氣下陷之虛喘、升清不足之眩暈等亦適用。在臨證處方之際，應跳出思維定式，避免先入為主，宜整體把握，“有是證，用是方”，只要以升陷湯證為主要表現，皆可應用本方進行加減，為臨床診療其他疾病提供了思路。