基于“溫經散寒、補腎活血”治療痛經驗案1則*

曲云青，馮曉玲，谷玥儒

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院婦科二科，哈爾濱 150040）

痛經，又名“月水來腹痛”“經行腹痛”“經期腹痛”“經痛”等[1]。西醫即指行經前后或者月經期間出現明顯小腹部或后腰骶部墜痛、脹痛，具有明顯的周期性，伴有腰部酸冷或其他不適等癥狀，嚴重者甚至發生昏厥，影響生活質量[2]。

1 源流之考

漢代醫家張仲景在《金匱要略》中記載“帶下病，經水不利，少腹滿痛……土瓜根散主之”，便對痛經進行了記載與描述[3]。至隋代，巢元方著《諸病源候論·婦人雜病諸侯·月水來腹痛候》言：“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風冷之氣，客于胞絡，損傷沖任之脈……故月水將來之際，血氣動于風冷，風冷與血氣相擊，故令痛也。”探討了經行腹痛的病因病機。唐代孫思邈在《備急千金要方》中記載了較多具有破血功用的蟲類藥物，兼顧介紹了溫通類藥物的應用，使痛經的治療有了進一步發展。宋元時期，痛經的病因病機及辨證治療有了更進一步的發展，陳自明在“體虛風冷”學說基礎上，于《婦人大全良方》中闡述“氣滯血結”思想，以行瘀理氣溫通為法，所記載的溫經湯及桃仁桂枝湯為后代醫家所青睞[4]。朱丹溪在《格致余論》中根據經預行疼痛和經來后作痛，分虛實進行論治。明代張介賓繼承朱丹溪的學術思想，于《景岳全書·婦人規·經期腹痛》中指出：“經行腹痛者，證有虛實，實則多痛于未行之前，經通而痛自減；虛則多痛于既行之后，血去而痛未止……大都可揉可按為虛，拒揉拒按為實。”清代傅山在《傅青主女科》中從臟腑辨證的角度闡明痛經的主要病機為腎虛肝郁，創調肝湯及宣郁通經湯[5]。歷代醫家對痛經的認識記載趨于完善，臨證治療效如桴鼓，為后世學者所研習。

2 病因病機

《素問·上古天真論》云：“（女子）二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，則月事時下，故能有子。”此時沖任兩脈相資相助，血海按時充盈，則月事以時下。痛經的發生與沖任兩脈及胞宮的周期性生理變化密切相關，值行經前后沖任兩脈氣血的生理變化短時急驟，若邪氣內伏，肝經郁結、郁熱，遂胞宮氣血運行不暢，則“不通則痛”。若肝腎虛損、氣血虧虛，不能榮養沖任、胞宮，即“不榮則痛”[6]，不外乎與情志不調、起居不慎、外邪侵襲等因素有關，而以寒凝血瘀型最為常見。病因病機方面，痛經之因于受寒者，多由行經期或行經前后冒雨淌水、受寒淋雨或游泳后感受寒濕之邪，或感寒飲冷、嗜食寒涼偏性瓜果，或冰雪凜冽、坐臥潮濕之地，或產后調養不慎遭受風寒、過早碰觸冷水等，使寒濕傷于少腹，以致寒氣稽留，客于沖任、胞宮，寒凝經脈，血因寒而凝滯，不能暢行，瘀血阻于沖任，不通則痛。《素問·舉痛論》曰：“經脈流行不停止，環周不休，寒氣入于經而稽遲，泣而不能行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不能通，故卒然而痛。”此類寒凝血瘀型痛經多表現為經前或經期少腹絞痛、冷痛或少腹兩側抽痛以及墜痛、酸痛，往往牽連及腰脊使人覺酸楚，且痛處固定不移，喜按揉，得熱即舒，遇寒加重，經行量少，經色紫黯有血塊，甚如黑豆汁，且常伴有肢冷面蒼白，或兼夾胃脘部冷痛，或伴吐瀉清稀水狀，畏寒便溏稀，舌淡或暗苔薄白，或有瘀斑，脈沉緊或濡緩。經水臨行，誤食冷物，若寒滯于經脈，外寒所逆，或不慎寒冷，以致凝結不能行，則留聚為痛。

3 辨治特色

3.1 首辨虛實 對于痛經一病，辨證施治時當先辨別其疼痛屬性，并根據疼痛發生之時間、痛經的部位、性質和程度，結合月經的期、色、量、質、兼夾癥、舌苔脈象，以及患者平素身體狀況等辨其寒熱虛實[7]。《景岳全書·婦人規》載：“經行腹痛……有滯無滯，于此可察。但實中有虛，虛中亦有實，此當于形氣稟質兼而辨之，當以察意，言不能悉也。”由于前來就診的痛經女性多喜揉按，故不以是否喜按或拒按作為評判虛實之依據。凡經前或經期少腹部冷痛拒揉按，得溫熱則疼痛減輕，或伴有月經周期后延、經量減少、四肢末端怕冷畏寒者，屬寒證；凡經期少腹部灼熱疼痛不喜揉按，經量增多或經期延長、經色紅、質稠有血塊者，屬熱證；凡月經將凈或來潮后少腹隱痛而不脹，經量較多者，屬虛證；凡月經來潮前或經行之初少腹脹、疼痛，月經量少色黯不暢者，屬實證。臨床中的痛經患者以寒凝血瘀型為多見。

3.2 次調氣血 痛經的治療應當通調氣血。婦人素以血為本，以氣為用，中醫理論認為氣屬陽，血屬陰，氣為血之帥，血為氣之母。血液本依賴氣的化生，且依賴氣的推動運行，固攝血液循環于脈中；血能生氣，亦能載氣，血即氣之載體，血盛則氣亦旺，血虧則氣衰少，若婦女經期產后失血過多，必然氣也將失去依附，氣病將會及血，血病必然滯氣。《調經論》云：“氣血不和，百病乃變化生。”因此，針對痛經，氣血失于調暢乃為其主要病機，故其診治當以調暢氣血為主要，痛在經前，以痛為主癥者，予《普濟本事方》之琥珀散；痛于經前，以脹為主癥者，予加味烏藥湯；痛在經前，以下血塊為主癥者，予膈下逐瘀湯。與“通則不痛”之理相契合。痛經屬虛證者，亦當辨證論治，若月經后腹痛，經血量較多者，宜用溫經湯合黃芪建中湯，寓意痛經之因于寒者溫補以調和氣血，此即“榮則不痛”之理。正如清代高士宗所云：“痛經之通法各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也……虛者助之使之通，寒者溫之使之通，無非通之之大法也。”[8]

3.3 標本同治 在臨床中對于痛經之辨治，還應注重標本緩急。痛經的治療原則雖然應當首辨虛實，再行通調氣血，但亦當急則治標，緩則治本，在行經前后，應首先重視調氣血以止痛來治其標，此時減輕疼痛為其首要任務。對于寒凝血瘀者，速服溫經湯以溫經散寒，養血祛瘀。平素則應審證求因，補腎活血以治其本。腎為先天之本、封藏之本，腎內寓真陰，為五臟六腑陰陽之根本，婦女天癸、月水的產生與腎的關系尤為密切，故平時應養腎氣以固本，馮教授給予補腎活血方以強壯腰腎，活血化瘀。痛經的治療一般需要3～5個月經周期，且臨床中夾虛者多，全實者少，遣方用藥在通調氣血之時應兼顧標本虛實[9]。

4 遣方用藥

針對寒凝胞宮所致之痛經，血得寒則凝、得溫則行，血行則疼痛止[10]。恰如張從正謂：“若寒滯于經，或因外寒所逆，或平日不慎寒涼，所致凝聚作痛，而無虛者，須當祛寒，宜調經飲加姜、桂、吳萸，或和胃飲。”溫經湯乃常用方劑之一，出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，認為“問曰：婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥，何也……其證唇口干燥，故知之。當以溫經湯主之”[11]。由上述可知，溫經湯適用于治療血瘀寒滯，少腹脹滿，經脈失其調暢，拘攣冷痛所致的痛經。該書所載溫經湯廣為流傳，其功用可以祛瘀溫經散寒、養血調和氣血[12]。馮教授總結，方中吳茱萸具有辛溫熱燥之性，性味辛、苦，用于散寒止痛，與桂枝共為君藥，可增強溫陽通脈、散寒止通之功，兩者合用溫經散寒、通利血脈。《神農本草經》云：“吳茱萸，味辛，溫。主溫中下氣，止痛，咳逆，寒熱，除風濕血痹，逐風邪，開腠理。”[13]《神農本草經百種錄》言：“菌桂，主百病，言百病用之得宜，皆有益也……和顏色，調暢血脈，益在外也……辛香四達，引藥以通經絡。久服輕身不老，血脈通利之效。面生光華，媚好常如童子，血和則潤澤也。桂性溫補陽，而香氣最烈，則不專于補，而又能驅逐陰邪。凡陰氣所結，能與藥相拒，非此不能入也。”[14]輔以當歸、川芎均可入肝經，共柔肝濡養血脈，活血調經祛瘀；牡丹皮活血兼清虛熱，三者既能養血調經，又可清血分虛熱，合而為臣藥。白芍酸苦微寒，柔肝止疼痛，養血脈斂陰；阿膠柔肝養肝血而滋補腎陰，配伍養陰清熱之麥冬更具養血止血潤燥之功，恰能制約吳茱萸、桂枝之溫燥熱性。人參、甘草益氣補中，調氣和血，使氣血雙補，以資生化之源；生姜、半夏溫里散寒和胃，調經不離肝脾，陰陽調和則血脈暢矣。全方溫經散寒止痛以活血通經，補養沖任而固根本，則月經調而病自除。此方在補虛基礎上既溫通又清熱，有調補沖任之用，溫中養虛，用平和之藥牽制剛燥之品[15]。溫清補消共用，大量溫補之品與少數寒性藥配伍，溫而不燥，剛柔兼濟。臨床用藥悉遵《神農本草經》，取吳茱萸大熱大溫之威烈峻猛，佐人參之沖和以安中氣、姜棗之和胃氣以行四末，專求陽明，實為絕處逢生之妙。

馮教授辨治痛經時推崇補腎固督務本，并側重于調氣和血治標，遣方用藥考量精細準確，“治痛方藥宜溫補而不燥，宜調和而不過極”，忌過于溫燥或大苦大寒，順應血氣生理，可避免滯氣凝血之弊。所處方藥藥性平和，配伍得當，補益勿過于滋膩，理氣勿過于剛燥，活血勿過于戕伐，避免“虛虛實實”之誤判[16]。臨床應用溫經湯加味，若乳房、少腹脹痛者，適佐香附、紅花等調氣和血、暢達肝脾之品。舌紫黯，經血中夾有血塊且較多者，用桃仁活血以祛瘀塊。若更年期患者出汗多、乏力，可用黃芪益氣補虛。肝腎陰虛重者，熟地黃、墨旱蓮、女貞子滋陰潤燥。腎陽虛重者，加巴戟天、牛膝、仙靈脾溫陽以改善血液循環。痛經兼有月經不調者，用益母草散寒止痛調經。濕氣重者，用茯苓健脾利水滲濕。面部出現色斑者，加紅花、雞血藤。若見脾胃虛弱、面色萎黃者，加用黨參、白術以益氣健脾。兼心肝陰血不足、頭眩眼花、難眠多夢者，加用柏子仁、枸杞子等滋養心肝。可謂“臨床病證錯綜復雜，痛經可見虛候，亦有虛實兼證，故治療時醫者應據邪正盛衰寒熱虛實細加審辨，方不誤治，才可藥到病除”。

服用本方后，宜多食膠原蛋白類食物，如豬蹄、牛羊肉、雞鴨魚肉等。《金匱要略》中當歸生姜羊肉湯亦可作為食療方法[17]，妙用熱性羊肉，其為血肉有情之品，配以生姜、當歸，大補氣血，溫中止痛，乃“形不足者則溫之以氣，精不足者則補之以味”的典型范例。凡因血虛兼寒凝者，均可食用本方，以補虛養氣血、散寒止疼痛。

《婦人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方論第十二》中記錄有另一溫經湯組成，“肉桂、當歸、川芎、莪術、牡丹皮、芍藥各半兩，人參、甘草、牛膝各一兩”。桂枝易為肉桂旨在增強散寒止痛之力，可見寒凝血瘀為兩方所治之共同病機[18]。《金匱要略》中溫經湯養血補虛寒之力更強，故適用于虛多瘀少兼虛熱者，《婦人大全良方》之溫經湯側重于活血祛瘀止痛，用于虛少瘀多而寒重之人[19]。

5 典型病案

患者女性，19歲，學生，否認性生活史，于2019年7月15日首次就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院婦科二科門診。主訴：經行腹痛6年余。現病史：患者既往月經欠規律，13歲月經初潮，月經周期30～40 d，經期 5～6 d，經色暗紅，月經來潮時少腹疼痛，可見血塊。末次月經（LMP）：2019年7月1日。患者自述月經來潮時遇涼疼痛加重，呈絞痛樣，少腹墜脹，痛時面色蒼白，肢冷汗出，惡心嘔吐。曾口服非甾體抗炎藥布洛芬緩釋膠囊，未經系統治療。現睡眠欠佳，飲食尚可，便溏。舌體胖，舌質黯，苔薄白，脈沉細。2019年7月15日于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院查腹部超聲示：子宮前位，大小約為39 mm×32 mm×40 mm，子宮內膜厚約 8.2 mm，雙側附件區未見異常，無盆腔積液，無子宮、盆腔等器質性病變。西醫診斷為原發性痛經；中醫診斷為經行腹痛，辨證屬寒凝血瘀型。治以溫經散寒，養血祛瘀。結合患者月經周期，此時為經間期、排卵期，應當調和陰陽氣血以促排卵，于《金匱要略》之溫經湯基礎上化裁，處方1：當歸10 g，丹參10 g，牡丹皮10 g，赤芍 10 g，續斷 10 g，白芍 30 g，山藥 20 g，山茱萸 20 g，熟地黃 20 g，菟絲子 20 g，紅花 15 g，百合15 g，茯神 15 g，生姜 10g。每日1劑，水煎 300 mL，分兩次餐后溫服，共7劑。處方2：服用完以上7劑中藥后進入月經前黃體期，應補養氣血兼調肝理氣，上方去山茱萸、熟地黃、菟絲子、紅花，加入炒白術 20 g，茯苓 10 g，巴戟天 20 g，紫河車 10 g，柴胡20 g，香附 10 g，延胡索 20 g。每日 1 劑，水煎 300 mL，分兩次餐后溫服，共7劑。服藥期間囑患者忌食辛辣刺激寒涼之品，注意生活作息規律，中藥服完后復診。

2診（2019年9月2日）：患者訴疼痛有所緩解，睡眠改善，大便略稀。LMP：2019年8月31日，經期帶血時治以活血化瘀，換方為：當歸10 g，牡丹皮10 g，赤芍 10 g，延胡索 20 g，茯苓 15 g，澤蘭 10 g，益母草20 g，制香附10 g，焦山楂15 g，柏子仁10 g，遠志20 g，五味子10 g。每日1劑，水煎300 mL，分兩次餐后溫服，共7劑。囑患者保持情緒舒暢，按時作息，規律飲食。

3診（2019年10月7日）：患者服藥后月經來潮時腹痛癥狀明顯減輕，睡眠、大便尚可。LMP：2019年10月1日。此時為月經之后期，應滋腎陰、養經血，處方：黨參 10 g，麥冬 15 g，槲寄生 10 g，炒山藥 20 g，女貞子 20 g，知母 20 g，杜仲 10 g，墨旱蓮 10 g，白芍 30 g，炒白術 20 g，茯苓 10 g，五味子10 g，菟絲子 10 g，百合 10 g。每日 1 劑，水煎 300 mL，分兩次餐后溫服，共7劑。囑患者避風寒、調飲食、暢情志。

后隨訪患者3個月，自述月經來潮時腹痛癥狀消失，近3個月月經規律，惡心嘔吐未作。

按語：痛經的治療重點在于分辨寒熱虛實，調暢氣血。痛經癥狀既發作于經前又發作于經期，因經間期陰陽消長平衡轉化不利，腎之陽氣不足則不能維系子宮正常藏瀉功用，瘀濁凝結日久則阻塞經血運行氣機，疏泄不利故損絡致痛。所以，痛經的治本之策在于調氣血兼顧補腎。臨床應當重視辨別疼痛程度及其性質，時而疼痛、時而歇止、脹甚于痛者，屬氣滯為主；持續疼痛、痛重于脹者，屬瘀血為患；酸冷疼痛不緩解為寒濕所致；鉆痛、絞痛、墜痛則為瘀滯或寒凝較重；少腹空痛、隱痛綿綿、喜按揉者則為虛證。同時宜重視標本同治，散寒調經止痛之余亦應補腎活血，以治其根本。

6 結語

首辨虛實、次調氣血以及標本同治為馮教授治療痛經的3種特色辨治方法，針對寒凝血瘀型痛經，常運用溫經湯隨癥加減，收效良好。醫者仍當勤求古時醫家之經驗，深入考究其價值，并結合臨床實際以及西醫研究，然后遣方用藥，博采眾長，推動中醫進一步發展。