冠心病介入治療后再狹窄的中西醫防治

田躍雷

（天津醫科大學總醫院濱海醫院心內科，天津 300480）

冠心病（coronary heart disease）是一種臨床常見的疾病，并且發病率有逐年上升的趨勢[1]。目前，經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療技術日益成熟，但PCI 術后再狹窄仍然未得到有效解決，仍然是臨床開展介入治療的重要挑戰[2]。臨床通常采用抗血小板治療，雖然可以一定程度預防再狹窄，但不能從根本上預防再狹窄的發生，且會增加出血風險，還可能誘發其他疾病，尤其是病變狹窄程度較重的患者，抗血小板治療可能導致擴張的血管彈性回縮，增加再狹窄發生率[3]。研究表明[4]，冠心病介入治療后再狹窄的發生主要與血管重塑、血管壁彈性回縮以及血栓形成相關。左祖文等[5]研究指出，冠心病PCI 術會損傷血管內皮細胞，破壞其完成性，使內皮下基質暴露于血液中，引發血小板凝集、黏附，繼而形成血栓。在血小板不斷聚集和黏附的情況下，血栓會逐漸機化，內膜增生發揮主導作用，加之多種血管平滑肌生長因子和凝血因子作用，血管平滑肌細胞會不斷增殖，內膜過度增生，從而增加再狹窄風險[6]。由此可見，冠心病PCI 術后再狹窄的發生是一個極其復雜的病理過程，臨床為有效防治冠心病PCI 術后再狹窄，可從發病機制方面進行干預治療。隨著中醫藥在臨床的廣泛應用，中醫在防治PCI 術后再狹窄方面也取得了一定的成就。中藥從整體出發，以辨證論治為基礎，結合再狹窄發生機制，可一定程度預防PCI術后再狹窄的發生。但是目前臨床關于PCI 術后再狹窄的防治尚無統一標準。本文就冠心病介入治療后再狹窄的發病機制以及西醫、中醫結合防治進展進行綜述，旨在為冠心病PCI 術后再狹窄的防治提供一定的參考依據。

1 冠心病介入治療后再狹窄西醫防治

1.1 藥物治療 PCI 術后給予抗血小板藥物口服干預，對防治再狹窄具有重要價值。雷存[7]的研究分析了PCI 術后支架內再狹窄的影響因素，結果顯示腺苷二磷酸（ADP）受體低抑制率是發生再狹窄的危險因素，且與再狹窄呈負相關（P＜0.05）。因此，可通過抑制ADP 受體來預防PCI 術后再狹窄，降低再狹窄發生風險。氯吡格雷屬于抗血小板藥物，通過抑制血小板膜表面ADP 與血小板受體結合，從而使ADP 介導的糖蛋白失去活性，以此來實現抑制血小板聚集的目的。在賀清明[8]的研究中分別給予冠心病PCI 術后患者低分子肝素和氯吡格雷治療，結果顯示氯吡格雷組再狹窄發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。由此可見，冠心病PCI 術后采用氯吡格雷能夠有效降低再狹窄發生率，改善患者預后，抗血小板藥物對PCI 術后再狹窄具有顯著的作用，但對凝血功能無明顯影響。黃榕翀等[9]研究觀察了雙聯（阿司匹林＋氯吡格雷）和三聯（氯吡格雷＋阿司匹林＋華法林鈉片）抗血小板治療對PCI 術后冠心病患者再狹窄的預防效果，結果顯示術后長期給予三聯抗血小板治療可顯著降低再狹窄發生率，且臨床不良反應發生率低，具有較高的治療安全性。三聯抗血小板治療是在常規二聯治療基礎上加用華法林。華法林屬于消旋混合物，吸收快速，生物利用度高，可通過腎臟快速排泄，臨床用藥不良反應少，可實現良好的應用安全性。同時三聯治療可增強降低血小板計數效果，增強抑制血小板聚集效果，提升改善外周血流動力作用，進一步預防再狹窄的形成。因此，抗血小板、抗凝治療可有效防治冠心病PCI 術后再狹窄，尤其是三聯抗血小板治療效果更優，值得臨床加以應用。

1.2 特殊材料 梁穎等[10]研究發現，與普通球囊相比，紫杉醇釋放冠狀動脈球囊導管后植入支架再狹窄的發生概率顯著降低，提示經藥物球囊擴張介入治療冠心病效果明顯，且可降低PCI 術后再狹窄的發生率，一定程度改善患者預后效果。姚遠等[11]研究納入了56 例冠心病PCI 術后再狹窄患者，比較再次置入支架治療與紫杉醇藥物涂層球囊擴張治療，結果顯示紫杉醇藥物涂層球囊治療術后心血管不良反應發生率、支架內再狹窄發生率以及心臟不良事件發生率均低于再次置入支架治療患者（P＜0.05），由此可見紫杉醇藥物涂層球囊治療冠脈支架內再狹窄效果理想，可預防再狹窄的發生，降低心血管不良事件，改善患者預后。同時可避免再次置入支架造成的損傷。李愛霞等[12]研究分別對80 例冠心病PCI 術后再狹窄患者給予藥物洗脫支架和紫杉醇藥物涂層球囊治療，結果顯示紫杉醇藥物涂層球囊治療效果更顯著，可降低支架內再狹窄和心血管不良事件發生率。紫杉醇藥物涂層球囊治療冠心病PCI 術后再狹窄效果確切，在預防和降低再狹窄發生方面具有顯著的優勢。藥物涂層球囊在抑制內膜增生的同時，也會抑制血管內皮愈合，從而增加支架內再狹窄形成風險。因此，紫杉醇藥物涂層球囊是防治冠心病PCI 術后再狹窄的首選方法，是一種安全、有效的手段。

1.3 其他 唐亮等[13]研究對冠心病PCI 術后再狹窄與術后未出現再狹窄患者血管內皮生長因子（VEGF）、一氧化氮（NO）水平進行比較，結果顯示冠脈狹窄程度和再狹窄支數與NO、VEGF 水平呈負相關，即狹窄程度越嚴重、再狹窄支數越多，NO、VEGF 水平越低。由此可見，NO、VEGF 參與冠心病PCI 術后再狹窄的形成和發展，對冠心病PCI 術后再狹窄具有一定的預測作用。胡曉貞等[14]研究對冠心病PCI 術后患者分別給予NO 供體補充和安慰劑治療，隨訪3個月，結果顯示NO 供體補充組再狹窄發生率低于安慰劑組（P＜0.05），提示冠心病PCI 術后給予NO供體治療可預防冠心病PCI 術后再狹窄。分析認為PCI 術后患者補充NO 水平會促進內皮細胞增殖分裂，進一步促進血管內皮部分屏障功能恢復，同時NO 屬于內皮細胞衍生舒張因子，可促進血管舒張，達到對血管內皮細胞的保護作用，有效減少血管內皮的損傷，進而有效預防再狹窄的發生，在防治冠心病PCI 術后再狹窄具有顯著的優勢。正常機體會調節內皮素-1 和NO 平衡，從而維持血管正常的收縮和舒張功能。而在冠心病PCI 術后，動態平衡被破壞，血管內皮功能紊亂，內皮素分泌增加，血小板聚集，內皮細胞發生增生，從而NO 水平降低，內皮素-1水平升高，導致心臟負擔增加，進一步加重冠心病PCI 術后再狹窄的發生風險[15]。表明補充NO、VEGF可改善血管內皮功能，抑制血管平滑肌細胞，同時內膜的內皮化可預防血小板聚集，抑制血小板因子釋放，進而阻止基質沉積，從而一定程度預防冠心病PCI 術后再狹窄的發生。但關于NO、VEGF 供體補充預防冠心病PCI 術后再狹窄的研究較少，且還未應用于臨床，需要臨床進一步的研發。

2 冠心病介入治療后再狹窄中醫防治

隨著中醫學的快速發展，采用中醫藥防治冠心病PCI 術后再狹窄成為新的方向。在中醫學中，冠心病屬于“胸痹”“心痛”范疇[16]。應用中醫學思想，采用益氣活血湯治療冠心病，可進一步提高冠心病的臨床療效。而冠心病PCI 術后再狹窄主要病灶為心臟，發病原因是由于血瘀、氣滯、痰濁等，而心臟與脾、肝、肺、腎有密切的關系，故臟器功能失調會造成心臟主血脈運行不暢[17]。因此，中醫辨證論治給予活血化瘀、補氣養血、化痰通絡治療，可有效預防冠心病PCI 術后再狹窄的發生，一定程度改善患者預后效果。

2.1 中藥湯劑

2.1.1 血府逐瘀湯 血府逐瘀湯組方由紅花、桃仁、赤芍、當歸、柴胡、生地、甘草等中藥組成，具有活血化瘀、補血益氣、養陰、通脈之功效。王顏[18]研究對冠心病PCI 術后患者給予血府逐瘀湯治療，結果顯示PCI 術后再狹窄發生率、中醫證候積分均低于對照組（P＜0.05），提示血府逐瘀湯可有效預防PCI 術后再狹窄，改善患者臨床癥狀，減輕患者的痛苦。從瘀血阻滯、痰瘀互結發病機制入手，選取血府逐瘀湯治療可抑制抗血小板聚集和血管平滑肌增殖，降低血液黏度，增加冠脈血流，進一步預防再狹窄的發生。代國方等[19]對26 例PCI 術成功的冠心病患者，在常規西藥治療的同時，聯合血府逐瘀湯治療3 個月，隨訪6 個月，發現聯合組患者臨床心悸、氣短、乏力、口渴血瘀證候評分均降低，心絞痛復發率、冠脈再狹窄發生率均低于對照組（P＜0.05），由此可見從中醫辨證論治的角度出發，給予血府逐瘀湯治療，可改善患者臨床癥狀，預防心絞痛復發和冠脈再狹窄，具有重要的臨床應用價值，值得臨床加以應用。血府逐瘀湯中白芍、川芎可活血化瘀，補氣益血，枳殼可行氣活血、通行血脈，麥冬可祛瘀生脈，從而起到促進血管內皮功能修復和局部血液循環、改善心肌局部微循環、促進血管重生的作用。總而言之，血府逐瘀湯可有效防治冠心病PCI 術后再狹窄，改善患者臨床預后效果。

2.1.2 補陽還五湯 補陽還五湯由生黃芪、赤芍、當歸尾、地龍、川芎、紅花、桃仁等組成，黃芪具有補氣功效，與活血化瘀藥物配伍，主治氣虛血瘀之中風。郭素芬[20]的研究采用加味補陽還五湯預防冠心病PCI 術后再狹窄，結果顯示抗氧化功能指標谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）水平提高，丙二醛（MDA）水平降低，可進一步改善氧化應激狀態，從而發揮對缺血再灌注損傷心肌的保護作用，預防再狹窄的發生。由此可見，補陽還五湯在預防PCI 術后再狹窄方面具有一定的作用，但是還需要臨床試驗進行證實。齊鋒等[21]研究觀察了30例冠心病PCI 術后患者，給予常規西藥聯合補陽還五湯預防術后再狹窄，結果顯示聯合組再狹窄發生率低于對照組，且遠期出血并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示補陽還五湯可預防冠心病PCI 術后再狹窄的發生，有效確保PCI 術后效果。補陽還五湯方中黃芪，可促進血液循環，降低血液黏度，減少心臟負荷。加之赤芍、當歸等藥可抑制血小板聚集，預防血栓形成。因此，補陽還五湯預防冠心病PCI 術后再狹窄的發生效果顯著，可促進PCI 術后的治療效果[22]。

2.1.3 四逆湯 李理等[23]研究采用四逆湯干預冠心病PCI 術患者，結果顯示四逆湯治療可抑制PCI 術后患者紅細胞與血小板的聚集，改善微循環，進而預防再狹窄的發生。同時可減少患者術后心肌缺血再灌注損傷，一定程度提高超氧化物歧化酶（SOD）活性,降低丙二醛（MDA）含量。由此可見，四逆湯對冠心病PCI 術后再狹窄具有一定防治作用，但其有效性和安全性還需要進一步探究。

2.2 中藥制劑

2.2.1 丹參多酚酸鹽注射液 中藥治療胸痹證已有很長的歷史，丹參是中藥治療冠心病活血化瘀療法的主要藥物。丹參多酚酸鹽是從中藥丹參中提取出的，以丹參乙酸鎂為主要成分的多酚酸鹽類化合物，具有活血、化瘀、通脈的作用[24]。丹參多酚酸鹽對抗氧化應激損傷、改善血管內皮功能和心功能等方面具有一定的潛在價值。侯麗芳等[25]研究觀察了丹參多酚酸鹽聯合常規阿司匹林和氫氯吡格雷治療急診PCI 患者的臨床效果，結果顯示觀察組MDA 低于對照組，左室射血分數（LVEF）、NO 均高于對照組，左心室舒張末期容積（LVEDV）低于對照組（P＜0.05），表明丹參多酚酸鹽可改善氧化應激指標，減輕氧化應激損傷，進而一定程度改善血液再灌注損傷。NO屬于內皮細胞衍生舒張因子，其水平升高，提示血管內皮功能損傷減輕，進一步表明丹參多酚酸鹽可促進血管內皮功能恢復。此外，觀察組心血管事件發生率為5.00%，再狹窄發生率為0，低于對照組的20.00%、15.00%（P＜0.05），表明丹參多酚酸鹽可預防心血管事件，降低PCI 術后再狹窄的發生。總而言之，丹參多酚酸鹽具有抗氧化應激反應作用，可快速清除氧自由基，減輕血管內皮損傷，進而促進缺血心肌血供改善，有效預防心血管不良事件、術后再狹窄的發生。

2.2.2 通心絡膠囊 張強的研究顯示[26]，通心絡膠囊用于PCI 術后患者效果好，有助于緩解炎性反應，預防心血管事件，支架內再狹窄發生，且用藥安全性高。李軍英等[27]研究也證實，通心絡膠囊對冠心病經皮冠狀動脈介入治療術患者血管內皮功能、再狹窄具有積極的影響。通心絡膠囊屬于復方中藥，具有通絡止痛、活血化瘀、養血益氣之功效，可增強心輸出量、心肌收縮力，改善心肌供血，進一步維持心血管功能穩定，減少術后再狹窄情況。但臨床關于該藥對PCI 術后再狹窄防治效果尚未完全明確，還需要臨床進一步研究證實。

3 總結

冠心病介入治療后再狹窄是一個多因素共同作用的復雜過程，臨床雖取得了一定的認識，但仍未完全明確，只有不斷地深入研究，才能更加明確其發生、發展的機制，以進一步為臨床中西醫的治療提供充足的理論依據，從而降低臨床患者冠心病PCI 術后再狹窄發生率。隨著醫學技術及器械的不斷創新發展，因技術操作不嫻熟及經驗缺乏導致的動脈介入術后的再狹窄率逐漸降低。此外，中醫學的不斷深入探究，對其辨證論治，顯著降低了介入術后的再狹窄發生率。通過中西醫結合，即多方機制的共同作用，能夠顯著提高治療效果，降低冠心病介入治療后再狹窄發生率，值得臨床加以關注和應用。