基于正虛積損理論探討肺血栓栓塞癥診治思路＊

陳威 張明昌 石以石則 葛正行

肺血栓栓塞癥（PTE）是來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所導致的以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和生理病理特征的疾病[1]。臨床表現為呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁驚恐、發熱、咳嗽、咯血、休克甚至猝死等，癥狀多樣，缺乏特異性，故容易漏診、誤診[2]。PTE具有高患病率、高復發率、高致殘率、高病死率和高疾病經濟負擔的特點，已成為重大的健康問題，嚴重威脅人民生命健康安全[3]。根據PTE的臨床癥狀不同，可歸屬于中醫學“喘證”“胸痹”“心衰”“厥證”等范疇。中醫對PTE認識不一，病機或為痰瘀互阻，或為氣虛血瘀[4]。有學者認為，陽氣虧虛貫穿PTE病程始終，初期以心肺腎虛多見，而在末期濁陰上犯是重要的病理因素[5]。另有學者認為肺氣郁結、痰凝瘀血、痹阻脈絡為基本病理過程[6]。因此，PTE治療常以溫陽化痰消瘀為主[7]。在臨證基礎上，筆者結合現代醫學理論提出“正虛積損”是PTE的基本病機，認為虛證貫穿整個病程，因正虛而滯，痰瘀成積，損形傷氣。本文旨在通過從“正虛積損”角度探討PTE的中醫辨治，為臨床診治提供思路。

1 正虛積損理論的源流與發展

《內經》即有：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”的記載，認為陰寒內盛，滯澀經脈，乃成有形之積[8]。《金匱要略》曰“虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經絡，故積聚于內也。”提出虛勞內傷為積聚始生的內因[9]。《醫宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”明確提出了正虛成積的觀點[10]。凡積聚日久，病邪侵凌，又能進一步損傷臟腑功能，推動由虛而損快速進展，故精元虧損與大積大聚常相并見[11]。孫一奎在《赤水玄珠》中提出：“虛是氣血不足，怯是不能任勞，損是五臟虧損，由虛至怯至損，皆自漸而深”，表明“損”是“虛”的發展結局，通常由正虛而積長期遷延所致[12]。李中梓根據元氣盛衰與邪氣輕重將積聚分為三期，指出：“初者，……任受攻；中者，任受且攻且補；末者，……則任受補”。歷代醫家攻實注重化痰祛瘀解毒，補虛注重益氣健脾固腎[13]。當代醫家對“正虛積聚”理論有所發揮，吳寶賢提出“氣虛毒損”，指出氣虛御邪無力，邪氣留滯成積，積久化毒傷正，使正愈損而邪愈盛，導致病情遷延[14]。

2 PTE病機演變

PTE常見于靜脈血流淤滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態的患者，如創傷骨折術后長期臥床、中心靜脈置管、抗凝血酶缺乏、惡性腫瘤等[15]。多由先天稟賦不足，或后天勞傷久病所致，正虛是本病的發病基礎[16]。大量研究發現，本病陽微陰弦，證候分布以氣虛為主，兼夾痰瘀毒邪，臨床病性多屬虛實夾雜[5，17-18]。

筆者提出從“正虛積損”的基本病機變化論治PTE，概括了PTE“虛-積-損”逐步遞進的病理過程。虛為勞傷久病正氣虧虛，主要為心肺腎虛；積是在長期正氣虧虛的基礎上，氣虛而滯，痰濁內生，瘀血阻絡，成有形之積；損為積久化毒閉絡，而致形氣損傷；三者累積遞進，使正氣漸虛而積損難復。詳察虛損所在，一者損其形，即肺絡、心竅；二者損其氣，即宗氣、元神。《景岳全書》曰：“凡虛損之由，……或先傷其氣，氣傷必及于精，或先傷其精，精傷必及于氣”，精即形，點明了虛損傷及形氣，形氣遞相損害的過程[19]。

綜上，筆者認為，PTE發病基礎為正虛，病理因素為痰、瘀、毒，病位在血絡，主要傷及肺絡、心竅、宗氣、元神，與心、肺、腎關系密切，與肝脾相關。初在正虛，由勞傷久病而肇始；末在積損，終至宗氣閉絕、心竅不通，神機失用。

2.1 氣虛陽微

《景岳全書》曰：“凡人氣血，尤源泉也，盛則流暢，少則壅塞，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者。”指明了人體氣血旦虛，則滯澀不暢，壅遏局部的特點[20]。《內經》曰：“陽化氣，陰成形。”陽氣具有推動、溫煦、發散作用，陽虛生內寒，則氣血凝澀，留滯成積[21]。先天稟賦不足，或后天勞傷久病，皆可傷及腎中元陽，使金水不能互生，致肺氣虧虛。氣虛而滯，陽虛寒凝，則氣血運行滯澀，易見喜靜臥床、肢軟乏力、氣短懶言等血栓形成高危表現。

2.2 痰瘀毒結

《雜病源流犀燭》曰：“壯盛之人，必無積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此。”氣虛陽微，使氣血津液循行滯澀，津凝為痰，血停為瘀，痰瘀交阻成積，使心氣不利，脈道失暢，則深靜脈血栓形成[22]。積久化熱生毒，又能進一步阻滯氣血，使正邪交爭于局部，故見肢體腫脹、疼痛等癥。

2.3 陰極陽脫

《傷寒論》曰：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”氣虛陽微，痰瘀成積，陰寒壅盛于血絡，進一步損形傷氣，使血栓栓子脫落，閉阻心竅，則陰極陽脫發為厥證，為急性PTE[23]。痰瘀閉阻肺絡，宗氣壅遏心胸，則呼吸困難、咳嗽、胸痛。脈絡被傷，血不循經，則咯血。心竅被阻，神機失用，則煩躁驚恐、暈厥。陽浮于外，則發熱。陽脫氣竭，不能統血行血，則休克甚至猝死。

2.4 氣虛絡瘀

葉天士曰：“初病氣結在經，久病血傷入絡。”氣虛陽微，痰瘀毒結日久入絡，使血絡瘀滯，宗氣不利；或陰極陽脫治療后，逆亂之氣已復，痰瘀之積未消，皆可使肺絡閉塞，發為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）[24]。此時痰瘀久積，使心肺功能受損，故患者常見呼吸困難、乏力、運動耐力下降、下肢水腫等癥。

3 正虛積損理論在PTE治療中的應用

PTE發病責之心肺腎虛損，兼有痰瘀毒邪積痼于內，基本病機為正虛積損，故治療當溫陽益氣、除積救損。

PTE初起正虛生積時，常因原發疾病掩蓋及癥狀不明顯，導致漏診、誤診貽誤病機；至陰極陽脫之時，已病情危篤[25]。故筆者認為，PTE防勝于治，氣虛陽微之時，即應“虛則補之”，使“氣血不虛則不滯”，宜用益氣溫陽之劑，予附子理中丸加減，使氣充陽復，循環暢達。

中期氣虛陽微日盛，痰瘀之積漸成，深靜脈血栓形成。為防止已成之積進一步損形傷氣，治療當以化痰消瘀除積為要，輔以益氣溫陽固本，即張介賓所言：“凡積聚未久……治不宜緩。蓋緩則養成之勢，所以難制，此所急在積，速可攻也。”方選血府逐瘀湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，酌加清熱解毒通經之品，如大黃、大血藤等。

急性PTE時，痰瘀毒積閉阻心竅，使陰陽氣不相順接為厥，此時邪積極盛而真元已損、陽氣外脫，故治療以回陽救逆為要，輔以化痰消瘀除積，即“急則治其標”，方選四逆湯合化痰活血湯加減，使陽氣得復，痰瘀得除，其病自安。

氣虛陽微日久，肺絡閉塞而致CTEPH。患者氣血久虛不能化積，痰瘀久積不斷傷正，正虛積損不斷進展，使心肺功能日漸衰竭，終致陰陽離決。故氣虛絡瘀之臨證治療，當扶正化瘀、除積救損，即《衛生寶鑒》云：“養正積自除，譬之滿座皆君子，縱有一小人，自無容地而出。今令真氣實，胃氣強，積自除矣。”方選補陽還五湯合大黃蟄蟲丸加減。

綜上，正虛積損貫穿PTE病程始終，是PTE病情進展的關鍵。以正虛積損理論為指導，可以將PTE的現代醫學病理過程與中醫辨證論治理論體系精準結合，使中醫學能夠更好參與PTE臨證治療，改善患者預后。

驗案舉隅：患者，男，53歲，2019年7月26日初診。主訴：呼吸困難3+月。患者3+月前無明顯誘因出現呼吸困難，就診于外院，查CTPA示：右肺動脈附壁血栓（2.3 cm×1.2 cm），經介入治療無效，因手術風險較高，未行肺動脈血栓摘除術，予口服華法林抗凝治療。刻下：呼吸淺快，mMRC分級3級，活動后感胸悶、胸痛，畏風自汗，神疲乏力，雙下肢輕度水腫，納一般，眠差，夜尿頻，大便稀。舌暗，苔白，脈沉澀。中醫辨證氣虛絡瘀、痰結毒積；治以扶正化瘀、除積救損。處方：附子 30 g，干姜 20 g，黃芪 30 g，熟地黃 30 g，酒當歸 15 g，丹參 15 g，桃仁 15 g，赤芍 12 g，紅花10 g，白芥子 10 g，旋復花 12 g，昆布 12 g，地龍12 g，虻蟲 12 g，水蛭 10 g，大黃 6 g，杏仁 12 g，黃芩10 g。10劑，水煎服，2日1劑，日三服。

2019年8月21日二診：呼吸困難稍好轉，活動后未感胸痛，畏風自汗緩解，胸悶仍較明顯，余癥同前，舌淡暗，苔白，脈弦澀。處方以首診方去桃仁、大黃，加瓜蔞皮15 g，茯苓12 g。15劑，服法同前。

2019年9月29日三診：呼吸平穩，爬緩坡后感胸悶，口腔潰瘍，無畏風自汗，神疲乏力改善，雙下肢不腫，納眠一般，小便調，大便干。舌暗紅，苔薄白略干，脈弦澀。處方以二診方附子減量至20 g，干姜減量至 15 g，加青皮 15 g，臘梅花 12 g，薤白12 g。15 劑，服法同前。

2019年11月3日四診：呼吸困難明顯改善，胸悶好轉，活動后稍感神疲乏力，納可眠一般，二便調。舌淡暗，苔薄白，脈澀。處方以三診方不變，30劑，服法同前。

2個月后隨診呼吸困難基本緩解，可從事一般家務，復查CTPA：右肺動脈附壁血栓（1.6 cm×0.7 cm）。囑規律復診，定期復查。

按語：該患者屬正虛積損入絡，病位在肺血絡。方中附子、干姜、黃芪溫陽益氣；熟地黃益精填髓制燥；酒當歸、丹參、桃仁、赤芍、紅花行氣活血；白芥子、旋復花、昆布化痰散結；地龍、虻蟲、水蛭破血通經、消積活絡；大黃、杏仁瀉下攻積、通利氣機；黃芩清積久熱毒。諸藥共用，益氣溫陽扶正，兼化痰消瘀除積。服藥后呼吸困難、胸痛、自汗稍緩。二診胸悶、雙下肢水腫、大便稀仍較明顯，故去活血通便之桃仁、大黃，加茯苓、瓜蔞皮化痰利水、寬胸散結。三診口腔潰瘍、大便干，有火熱內盛之虞，故減附子、干姜用量，患者仍覺胸悶，故加青皮、薤白、臘梅花行氣寬胸散結。四診諸癥皆緩，效不更方，治宜同前。隨診時患者癥狀明顯改善，右肺動脈血栓較前縮小，提示治療有效。先后四診，攻補兼進，使正盛陽復，痰消瘀化，以致平和。