川東北地區康復專科醫聯體創建模式探討

陶 麗

（南充市中心醫院康復科，四川 南充 637000）

醫聯體的理念和實踐最早源于美國的凱撒醫療集團（Kaiser Permanente），該集團是一個垂直整合的管理系統，其基本架構為保險公司、醫院集團和醫師集團三位一體，有機整合醫療和保險資源[1]。區域醫療聯合體（multi-hospital systems，MHS）簡稱醫聯體，指遵照區域衛生規劃，將同一個區域內的醫療資源整合成縱向的醫療集團，由1～2 所大型公立醫院聯合若干二級醫院和社區衛生服務中心組成，實現引導患者分層就診，促進上級醫院帶動下級醫院發展，形成上下聯動、分工明確、協作密切的城市醫療衛生服務體系[2]。近年來實踐證明[3]，醫聯體是一種有效的新型醫療健康管理體系，能更好地實現區域內醫療資源的整合和共享，更大程度地滿足患者的就醫需求，是醫療改革的趨勢所在。目前我國醫聯體模式以綜合醫聯體居多，然而綜合性醫聯體雖有其優勢，但難以滿足各成員單位對專科疾病的業務要求，因而建立專科醫聯體，更能發揮優勢單位重點專科的業務領銜作用，帶動基層醫療機構的專科發展。隨著疾病模式的轉變，醫療服務的理念向著預防、治療、康復、保健多領域伸展，康復醫學將進入其發展的黃金時代[4]。本文就國內外醫聯體發展現狀、主要模式、康復專科醫聯體建設的必要性、康復專科醫聯體的運行機制、康復專科醫聯體建設內容進行總結。

1 國內外醫聯體發展現狀

隨著國外醫改的推進，國外醫療聯合體模式逐漸成熟且形式多樣化，主要模式為虛擬聯合與實體聯合。虛擬聯合即技術、管理為紐帶，資源共享的聯合方式，其表現形式包括以英國為代表國家的服務等級網絡，以美國、日本為代表國家的委托管理，以新加坡為代表國家的集團式聯合體等。實體聯合即資產和所有權整合，設立獨立法人機構，實現統一管理的聯合方式，其表現形式包括以澳大利亞為代表國家的實體區域醫療中心，以德國為代表的聯合兼并式醫院集團等[5，6]。借鑒國外醫聯體的先進經驗，結合我國國情，在20 世紀80年代我國醫聯體建設開始發展，并于2013年正式提出了“醫聯體”的概念。國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》提出，要全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用，建立促進優質醫療資源上下貫通的考核和激勵機制，增強基層服務能力，方便群眾就近就醫。目前各種模式醫聯體逐漸在全國范圍內如火如荼地進行。

2 醫聯體主要模式

按照醫療機構之間的緊密關系進行分類，醫聯體分為松散型、半緊密型、緊密型；按照醫療服務類型分類，則可分為綜合型、專科型以及混合型。我國醫聯體模式以綜合醫聯體居多，較少涉及專科醫聯體。綜合型醫聯體雖有其優勢，但難以滿足對專科疾病的業務要求。專科型醫聯體更注重本專科領域內的醫療技術水平的提高和人才培養，達到醫療質量同質化，因而建立專科醫聯體，更能發揮優勢單位專科業務領銜作用，帶動醫聯體內專科的發展。

3 康復專科醫聯體建設的必要性

隨著社會的進步，經濟的發展，人們對生活質量有了更高的要求；同時，由于疾病模式的轉變，醫療服務的理念也向著預防、治療、康復、保健多領域伸展。然而四川地區的康復醫學起步較晚，特別在四川東北地區，康復醫療是整個醫療服務體系中的短板，很多基層醫院和社區衛生服務中心康復診療能力不足，甚至未設立康復科，而三級醫院康復科卻承擔了大量輕癥及恢復期患者的診療，造成三級醫院醫療資源緊缺，而基層醫院資源閑置。

為了康復醫學的持續化發展，整合及共享康復資源，在現有醫療資源存量下，在川東北地區建立康復專科醫聯體迫在眉睫。通過康復專科醫聯體的建立，促進康復專科疾病的分級診療，提升康復專科疾病的治療及預防，建立規范化、系統化的康復醫護人才的培養體系，也為全國范圍內康復專科醫聯體的建立提供參考。

4 “三站式”康復專科醫聯體服務體系

選取川東北地區某三級醫院為核心醫院，由多個區縣級二級醫院、社區衛生服務中心為成員單位共同組成，旨在建立政策、機制、體系完善，貫穿三級醫院、二級醫院和社區服務中心的康復醫療三級服務模式，形成“大病在三級、小病在社區，上下聯動、緊密協作”的“三站式”康復模式，以滿足不同人群的個體化康復需求。

4.1 三級醫院 作為醫聯體核心單位，擁有先進的醫療設備及大量高端人才資源，具備急危重癥及疑難病例的診治能力，因此主要負責專科疾病的急性期康復治療，對下級醫院主動進行業務、技術幫扶。工作內容主要包括：①患者入院后經醫生、治療師、護士組成的康復評定小組進行評定，制定個體化康復治療方案、營養方案、康復護理方案；根據病情變化，及時調整診療方案，直至病情穩定好轉再次康復評定，若達到出院標準，書寫康復醫聯體內轉診單，詳細記錄患者的診斷、診治過程、康復治療、目前情況及下一步康復注意事項，經聯系后可轉入醫聯體內下級醫院繼續康復治療；②成立專家團隊，制定各個專科疾病的診療方案，診治流程及臨床路徑，統一疾病診治、康復措施、護理方面的標準，使醫聯體內所有患者都能享受到同質化診療服務；③接收醫聯體內下級醫院上轉的危重癥及疑難患者，為這類患者提供更加先進的、系統的診療措施；④在科研上起領銜作用，激勵和帶動醫聯體內成員單位學術水平的提升，給臨床醫療工作提供更多的科研支撐。

4.2 二級醫院 作為醫聯體內中間層單位，擁有比較先進的醫療設備及人才資源，起到上接三級、下達社區的承上啟下作用，工作內容主要包括：①二級醫院對常見、多發的專科疾病有足夠的診療能力，可單獨診治非急危重癥及疑難雜癥；②接收醫聯體內三級醫院下轉的疾病穩定期患者，為度過急性期及危重期患者提供進一步的康復治療；同時，結合醫聯體內三級醫院的轉診單，組織評定小組行康復評定，制定患者目前階段的康復診療方案及康復護理方案，必要時可聯系上級醫院經治醫生、治療師、護士，協商該患者相應診療措施；③診治醫聯體內社區衛生服務中心上轉的患者，通過醫聯體內綠色轉診通道優先辦理住院手續。

4.3 社區衛生服務中心 作為康復專科醫聯體的基層單位，雖然其醫療設備及人才資源相對匱乏，但因其數量多、分布廣，多位于居民集中居住區域，因此可方便患者就近康復。基層康復作為康復醫療中的重要部分，工作內容主要包括：①接收三級醫院及二級醫院下轉的診斷明確、病情穩定、需做進一步社區康復治療的恢復期康復患者，也可為需要家庭康復的患者提供康復服務；②為需要長期照護患者及社區居民提供基本的康復服務，特別是合并高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢病患者的長期用藥指導、康復指導及營養、護理指導，監測基本生命體征、血壓、血糖等；③對社區居民進行健康宣教，普及康復知識，定期對存在功能障礙患者進行隨訪，提供康復指導和健康宣教，特別對于腦血管疾病、脊髓損傷患者、骨折術后患者等做好疾病的二級預防工作；④對急危重癥早期識別，一旦發現有此類疾病的先兆癥狀，通過醫聯體內綠色通道立即向上級醫院轉診，使患者及時得到有效救治，減少死亡或傷殘率。

5 康復專科醫聯體的運行機制

5.1 醫聯體內人才培養機制 ①核心單位組織成立康復專家團隊，該團隊包括經驗豐富的臨床醫生、治療師、護理人員。定期下派專家團隊駐扎二級醫院及社區衛生服務中心，以專題培訓、教學查房、病例討論、技術指導等方式使醫療資源下沉，幫助成員單位提升醫療服務能力；②成員單位定期上派人員到三級醫院進修，學習三級醫院康復科的科室管理、臨床診療、康復技術、康復護理、康復宣教等。通過“上學下派”的方式，提升醫聯體內醫務人員診療水平，達到康復醫療質量同質化，使醫聯體內就診患者無論在三級醫院還是下級醫院，都能享受同質化康復診療服務。

5.2 醫聯體內雙向轉診機制 康復醫療是一個長期性、持續性過程，然而受到醫保、醫院平均住院日等相關政策規定，患者無法在同一醫院完成整個康復過程；同時，為響應醫改政策，雙向轉診機制的落實尤為重要。制定醫聯體內雙向轉診制度，明確具體轉診指標及流程，設立轉診綠色通道，通過各醫療機構之間的資源整合、分工協作、分級診療等機制，使患者在醫聯體內各醫療機構間無障礙雙向互轉，真正做到“大病在三級、康復回社區”，發揮三級醫院能動性，調動基層醫院積極性，提升醫聯體整體康復服務能力，共同擔負居民健康職責。

5.3 建立醫聯體內信息化管理平臺 三級醫院的信息化建設較完善，基層醫院信息化建設滯后，且醫院之間無法信息共享，為分級診療造成很多不便，主要問題包括：①醫院級別不同，診療技術存在較大差異，下級醫院檢查結果無法得到上級醫院認可，三級醫院被迫重新檢查；②患者在多個醫院就診，有時存在檢查結果不一致，或因保管不當造成檢查結果丟失，入院后被迫重新檢查；③各個醫院對患者的基本信息、診療過程等記錄不詳，無統一格式，且各醫院間信息無法互通，無法掌握患者之前的診療情況等。此上諸多問題不但加重患者經濟負擔，造成資源浪費，也影響患者的就醫體驗，降低患者滿意度。因此，在康復專科醫聯體內，康復醫療同質化的基礎上，通過“互聯網+”“智慧醫療”“遠程醫療”等各種方式建立互通、互用、互認的信息化網絡平臺，將患者的基本信息、疾病情況、診治過程、康復情況等統一標準化、信息化管理，使醫聯體內資源共享，患者的診療一體化，這是醫聯體建設的重點之一。

5.4 醫聯體內醫療質量監控體系 成立醫療質量檢查小組，定期對成員單位進行醫療質量檢查，包括康復診療、康復護理、康復宣教、醫療文書書寫、康復環境設置、設備維護、患者及其陪護管理等，從各個層面進行檢查、督導，指出不足，促進改進。同時，縮小各成員單位間差距，達到共同進步。

6 康復專科醫聯體建設內容

6.1 標準化的康復臨床路徑 2017年，國家衛計委網站發布《國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知》，其中23個專業202個病種的臨床路徑同期公布。在康復臨床路徑中，對每個疾病的診斷依據、康復評定、治療方案的選擇、并發癥的預防等方面都做了詳細說明，且康復治療方案在物理治療技術、作業治療技術、言語治療技術、康復工程、專科護理等方面都做出了明確指示[7，8]。對于國家未頒布臨床路徑的疾病，由核心醫院組織專家團隊，制定醫聯體內臨床路徑，供醫聯體成員單位使用。臨床路徑的采用，可以避免同一疾病在不同地區、不同醫院、不同醫生間出現不同的治療方案，使診療標準化、統一化，最終達到規范醫療行為，降低成本，提高醫療質量的目的。

6.2 系統化的康復評定 國家頒布的康復臨床路徑中對不同疾病的系統評定給出了建議，比如腦梗死恢復期需要做意識障礙、運動功能、感覺功能、言語功能、吞咽功能、認知功能、膀胱功能、日常生活活動能力的評定等[9-12]。康復評定分為入院評定、治療中期評定、出院評定，或根據病情增加評定。康復評定是康復治療的靈魂，貫穿整個康復治療，根據評定結果制定、調整治療方案，同時也可以反饋治療效果，進一步指導康復治療。

6.3 規范化的康復治療 隨著西方醫學引進，結合我國國情，目前我國康復治療體系主要包括中醫傳統治療、物理治療、作業治療、語言吞咽治療和康復工程等[13-16]。系統、規范的康復治療是保障康復療效的關鍵。在醫聯體內，按照臨床路徑，實施規范化康復治療，達到醫療同質化目標，使患者在不同醫療機構均能享受同質化診療服務[17-20]。羅淑燕等[21]對缺血性腦卒中患者的康復療效進行研究，結果表明規范化三級康復治療有助于改善患者運動功能，促進神經功能恢復，提高患者日常生活活動能力及生活質量。

6.4 規范化的康復專科護理 康復專科護理不同于普通護理工作，有著其康復專業性，康復科護士需進行專科培訓。康復專科護理除了完成常規病情觀察、基礎護理、護理文書書寫等工作以外，還應掌握專科護理技能，如良肢位擺放、指導床上翻身、輪椅-床間轉移訓練、ADL 指導等，甚至還可參與一些康復治療，如床旁四肢氣壓治療預防深靜脈血栓[22-24]。康復專科護理工作主要內容：①對新入院患者進行全面、系統的護理評定，如營養狀況、皮膚狀況、跌倒風險、深靜脈血栓風險、認知功能、吞咽功能、膀胱功能等；對出院患者再次評估，指導出院后家庭護理；②實施護理查房制度，制定個體化的康復護理計劃，如長期臥床患者需加強深靜脈血栓、壓瘡、肺部及尿路感染等并發癥預防；神經源性膀胱及直腸患者需加強膀胱、腸道功能訓練及管理；吞咽障礙患者需加強營養管理、口腔護理，預防營養不良、吸入性肺炎等；③康復護理宣教，包括相關疾病的知識宣教、飲食指導、跌倒預防、陪伴宣教等；④完成隨訪工作，對不同疾病制定不同的隨訪方案，定期隨訪，指導家庭護理、確定復診時間等相關事項。研究表明[25-27]，康復專科護士指導下整體康復護理，能明顯提高患者主動參與康復治療的積極性，改善患者肢體功能，提高患者的社會參與能力和生活質量，從而提高患者滿意度。

7 總結

在川東北地區創建康復專科醫聯體勢在必行，康復專科醫聯體的創建，能緩解目前地區內康復行業存在的缺陷及不足，整合康復資源，使優質醫療資源下沉，上下合作，共同達到醫療質量同質化，促進康復學科發展。然而醫聯體的建設不單是醫院間的技術聯合，還需要醫保政策的傾向、衛生行政部門的高度重視、政府專項基金的投入等，需要取得政府層面的大力支持，制訂有利于康復醫學發展的相關政策，如利益分配制度、激勵獎懲機制、職稱晉升制度等來激勵醫聯體良性發展，共同為患者創造和諧、健康的醫療環境。