從“玄府”辨治肝纖維化的理論探析

王龍,楊宇，王寶家*

(1.寧夏醫科大學中醫學院，寧夏 銀川 750004；2.成都中醫藥大學基礎醫學院，四川 成都 610072)

肝纖維化是機體對各種慢性肝損傷的自我修復反應，本質是細胞外基質的過度沉積和降解失衡所致，是許多慢性肝臟疾病的共同病理過程[1]。中醫學中尚無統一的病名，把它歸屬于“肝積”“鼓脹”“脅痛”“黃疸”等范疇，以腹痛、惡心、食欲減退、厭油膩為主要表現[2]。中醫學中的玄府理論是近些年的研究熱點，王明杰提出“玄府郁閉為百病之根”[3]，玄府無處不在，無物不有，存在于機體內外表里，密布全身臟腑、器官、經絡，其必然也存在于肝臟之中，即肝玄府，肝玄府的生理性能和病理演變必然也與肝纖維化的發生發展存在密切的關系，本文試從中醫玄府理論出發來論治肝纖維化，以饗同道。

1 玄府理論概述

“玄府”是由金元時期醫學大家劉完素首創，玄府一詞出自于其論著《素問玄機原病式》，曰：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之萬物，皆盡有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。劉氏在繼承《內經》“玄府者，汗孔也”的基礎上，創造性的提出了玄府新的內涵，即玄府是存在于人體上下內外、無處不在的升降出入的通路，玄府密布人體，網絡全身，由氣血、津液、精神升降出入，貫通人體四肢百骸、五官九竅、臟腑、經絡，共同構成了中醫學中的生命體。其后，玄府理論不斷的得到補充和發展，形成了系統的玄府學說，玄府作為全新的微觀結構概念，在生理性能上和病理演變上都得到了充分的認識。在生理上主以氣血、津液、精神的升降出入暢通，強調“以通為用，以開為順”的生理特性。氣血、津液、精神是構成人體生命活動的基本物質，有賴于玄府的通利暢達，則氣血、津液、精神才能深入全身各處，環流輸布，運轉往復，充分發揮其滋潤營養、溫煦推動、信息傳導等作用[3]。在病理上強調“以閉為逆，以塞則病”，氣不通則郁，血不通則生瘀，津液不通則為水濕痰飲，精神不通，則神機失用，因此不暢、不通、閉、塞是玄府病變的基本特點。玄府無處不至，遍布全身各處，玄府閉密，則諸病生焉，恰如劉完素所言：“玄府郁閉為百病之根”。

2 肝玄府

肝玄府是存在于肝的微觀結構，也必然要契合肝的生理特性，發揮其功用。王明杰認為肝所疏泄之氣，所藏之血，必經過網絡密布的肝玄府的開闔、暢通、運轉，進而調節全身氣機，疏通氣血出入，參與氣血化生，調節精神情志，以及脾胃氣機的升降[3]。常富業[4]認為肝臟通過玄府,不斷疏泄氣機于全身,調節全身的氣機,使氣機條暢,氣行津暢,促進和維持津液的輸布流暢。

肝喜調達而惡抑郁，其功主疏瀉、藏血，司一身之氣血津液的的疏通、暢達。肝氣的調達，有賴于玄府的開闔通利，若玄府郁滯，則肝氣“疏泄不及”或“疏泄無力”，而郁結于內。氣為血之帥，血的運行暢通，依賴于氣機的調達，和推動，若肝氣郁結不通，則相繼出現氣滯血瘀的病理狀態，因此《血證論》云:“木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”。相反，若肝血不足，玄府失于滋潤濡養而萎弱自閉，則肝氣不能升降出入，郁結于內，而難以行使疏瀉之職。肝具有化生氣血的作用，《素問·六節應象大論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣”，肝化生氣血與脾胃的運化功能密切相關。脾胃為后天之本，受納腐熟水谷，運化水谷精微，產生營氣，行于脈中而為血，行于脈外而為氣，《靈樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。肝臟通過玄府協調氣機的疏瀉升降，促進脾胃的消化吸收，使水谷精微化生氣血，此之謂“木能克土，亦能疏土”，《血證論》也言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝藏血，舍魂，與人的精神意志活動息息相關，《靈樞·本神》言：“隨神往來者謂之魂”。神的產生和神機運轉需要氣血津液等精微物質的滋潤濡養，而氣血津液的生化運行離不開肝玄府的開闔有序。因此，肝玄府是維持肝臟正常生理功能實現的最微小結構和功能單元，若玄府通利障礙，則肝必然產生病變。

3 玄府郁閉是肝纖維化的基本病機

肝纖維化在古代文獻記載中并沒有統一的病名，歸屬于中醫“脅痛”“肝積”“腹痛”“鼓脹”“黃疸”等范疇。肝纖維化病機錯綜復雜且遷延多變，可因外感六淫疫癘、七情內傷、飲食勞倦等致肝損傷，發生發展過程中有寒、熱、虛、實之證，有氣滯、血瘀、津停、痰凝等諸多變證[5]。玄府作為全身上下出入氣、血、津、液、精、神最細微的結構，必然參與了肝纖維化的發生發展。

玄府密布貫通人體四肢百骸、五官九竅、臟腑、經絡，如五臟有肝玄府、心玄府、肺玄府等，五官有耳玄府、眼玄府、鼻玄府等，經絡有經玄府、絡玄府[3]。然病邪有在衛氣營血深淺之別，病位有在經在絡之分，玄府也自當契合疾病發展的規律，逐級分化，根據機體不同部位、結構層次或功能層面，參與生理、病理的全過程，常富業[6]認為任何層次結構發生的病變，都可以表達為玄府病變，簡稱“玄病”。因而宗葉天士“初病在經，久病入絡，以經主氣，入絡主血”“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡”(《臨證指南醫案》)之說，以及前人對于玄府的認識，本文提出肝纖維化的發生，初起邪在氣分，肝玄府郁滯，是玄府在氣在經之變，久病，病邪深入，肝絡玄府瘀閉，是玄府在血在絡之變，其基本病機在于玄府郁閉。玄府郁閉程度有輕重之分，“滯”程度較輕，氣血津液流行不暢而已，“閉”程度較重，氣血津液完全不通。

3.1 濕熱蘊肝，肝玄府郁滯

濕熱是肝纖維化形成的始動因素[7]，濕熱蘊肝，肝玄府郁滯是肝纖維化發生的病理開端，此為邪在氣分。濕熱邪毒既可自外感受，也可內生于里，內生濕熱多因脾胃虛弱，嗜食肥甘厚味或素喜飲酒致使痰濕內生，日久化熱而成[8]。外感濕熱，可直入中焦氣分，侵犯脾胃，而成脾胃濕熱證，章虛谷言：“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰，濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也”。劉氏認為風、寒、濕、燥及火熱之氣均可造成玄府的損傷，影響玄府的通利[3]，濕為陰邪，其性重濁，膠黏難解，易閉玄府，熱邪怫郁于內，玄府閉塞，致氣機郁結，濕熱交互，難分難解，氤氳難化，玄府因實而滯。無論外感還是內生濕熱，蘊于肝膽，滯于肝臟玄府，是玄府在氣在經之變。肝喜調達，惡抑郁，主調暢全身之氣機，與玄府通達之性相合，肝玄府一旦失于正常通行，首先影響到的就是氣機的疏泄升降，氣機條暢，人即安和，一有怫郁則百病叢生，正如《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也”，濕熱初在氣分，玄府郁滯，肝失調達，氣機郁結，所以言“氣郁為六郁之首”。肝纖維化病人平素便有情志抑郁不舒的現象，玄府不通，氣機郁滯，則見脘腹脹滿，情志抑郁，濕熱位于肝膽、脾胃，見納差、厭油膩、惡心嘔吐、便秘或便溏等癥狀。

3.2 痰瘀膠結、肝絡玄府瘀閉

濕熱日久，黏膩不解，則深入絡脈，玄府閉塞，這與肝臟的微循環病變相關[9]，是肝纖維化的形成階段。清代葉天士言：“初病在經，久病入絡，以經主氣，入絡主血”“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡”，濕熱邪毒內侵，正邪交爭，最終經病及絡，氣病及血，引起肝絡瘀阻，玄府郁閉。玄府是絡脈微細結構孫絡的進一步分化，是更為微觀的結構概念。趙慶認為絡脈是人體精、氣、血、津液流通橫貫于全身的細小通道，而玄府則是絡脈道路上的孔道[10]，兩者生理上均為氣血津液運行的通道,具有以通為順的特點。朱鳳娟認為絡的生理功能的實現是通過“玄府”開闔完成的，絡脈是營衛氣血運行的通道,而營衛氣血的運行離不開玄府的開闔通利，可以認為玄府為絡脈之門戶，玄府的開闔狀態,決定絡的滲灌氣血功能的實現[11]，氣血在肝絡升降出入的至微通道為玄府，肝絡之玄府通利，氣機暢達，則肝不病矣。肝絡玄府瘀閉，在血行不通的基礎上，出現氣郁不通，津液不通的病理發展，津聚成痰，痰瘀互結，錮結不解，滯于肝絡玄府，瘀血、痰濁為玄府不通產生的病理產物，又可轉化為致病因素加重玄府的閉塞，終致氣血失調、痰瘀阻滯，肝絡失通，玄府郁閉，如此反復，形成惡性循環，持續造成肝的損傷而病深難解。大多醫家趨同認為痰瘀是肝纖維化發生的關鍵因素，與肝纖維化的程度密切相關，臨床表現主要有脅痛、腹痛、結聚或包塊、皮膚青筋暴露、舌質紫暗等，《古今醫鑒》言：“脅痛者……或痰瘀留注于血，與血相博”。

3.3 正虛邪留，肝絡玄府失養

肝纖維化涉及本虛標實兩個方面，前期以濕熱疫毒、痰濁瘀血互結蘊于肝膽、肝絡玄府瘀閉為主要病變，發展后期肝絡失榮，玄府衰萎自閉而致正虛邪留、臟腑衰敗、氣血陰陽失調。一者，痰瘀阻滯肝絡，玄府瘀閉，反復不解，必然阻隔氣血津液的滲灌，形成氣血虧虛、津液不足的虛弱證候，反之氣血津液不足，或耗損太過，無以充養，致絡脈失榮，玄府萎弱不用，以此循環往復，愈郁愈虛，肝臟衰敗，功能失調，正虛邪留。二者，肝病日久，累及于脾，是肝纖維化后期的另一證候特點，《太平圣惠方》曰：“夫水氣心腹鼓脹者，由肝脾二臟俱虛故也”。脾為后天之本，氣血生化之源，若脾失運化，氣血化生乏源，在肝絡玄府出入的氣血衰微，則肝體不得充盈滋潤，肝氣不得布散，是肝臟功能衰敗的另一原因，臨床見于腹部腫大、脅下時有作痛、舌下絡脈青紫、身體疲乏、四肢無力、情緒抑郁、肝功能衰退嚴重等。發展極期，氣血津液等精微物質進一步耗損，玄府失于滋潤濡養，則神機在玄府的運轉通利障礙，表現出意識障礙、行為失常和昏迷等，臨床常見于肝性腦病、肝性昏迷等，多因肝臟衰敗嚴重引起的中樞神經系統功能失調。

4 開通玄府治療肝纖維化

玄府郁閉而百病生，根據玄府“以通為順，以閉為逆”，而立開通玄府法。劉氏認為辛熱藥具有開通玄府的作用，如《素問病機氣宜保命集》有“辛以散結”“令郁結開通，氣液宣行”“宜以辛熱治風之藥，開沖結滯，榮衛宣通而愈”“辛甘熱藥皆能發散者，以強力開沖也”等論述。辛熱藥中以發散、搜剔、香竄、溫通之性，直接作用于病變玄府，使竅道開啟，疏通氣血、津液、精神出入，恢復氣血陰陽調和。肝纖維化過程中，濕熱、痰瘀常相兼為患，病程中往往虛實夾雜，臨證當辨析濕熱、痰瘀主次，明確玄府在氣、在血之變，分清標本虛實，在解除引起玄府郁閉之因外，而靈活運用開通玄府之法。

4.1 清熱化濕、疏肝行氣、辛散開玄

肝纖維化初期，濕熱初起，肝玄府郁滯，邪在氣分，當以清熱化濕之法解除玄府郁滯之因，同時以辛味之藥開通玄府，從而暢通玄府氣機升降，調達肝氣。劉氏于《素問玄機原病式》言：“蓋熱能發散開通郁結，苦能燥濕，寒能盛熱，使氣宣平而已”，提倡以辛苦寒藥清化濕熱，開通玄府。選方有龍膽瀉肝湯或茵陳蒿湯以疏肝行氣、清熱化濕，另外可酌情選用具有辛散宣透之性的風藥，如肝郁血虛脾弱證之逍遙散中的柴胡、薄荷，肝郁脾虛之痛泄要方的防風，痹證日久，肝腎兩虛之獨活寄生湯的獨活等，以宣透玄府的開闔通利。李波[12]認為肝為風木之臟，與風藥同氣相求，風藥辛散升浮、味薄氣輕，可入肝經，透達玄府，調暢肝氣升木之象。

4.2 祛痰化濁，化瘀通絡、辛竄開玄

痰濁與瘀血是致病因素導致的病理產物，又可成為致病因素阻滯玄府的開闔，產生新的病變，因此祛痰化濁、活血通絡、開通玄府是治療肝纖維化的關鍵。痰濁與瘀血具有共同的病理基礎，痰濁來源于津液，瘀血來源于血液，津血同源，兩者互生互化，《血證論》曰：“痰亦可化為瘀”“血積既久，亦能化為痰水”，《金匱要略》也言：“血不利則為水”。津液與血液在生理上的同源性決定了痰濁與瘀血在治法上的關聯性，活血必兼以化痰，化痰也必兼以活血，如此對于痰瘀互結、膠黏難去之證，起到事半功倍的效果。痰滯玄府，可選用二陳湯、滌痰湯等，藥選用半夏、天南星、葶藶子、浙貝母等。對于血瘀絡脈，玄府瘀閉，選用復元活血湯、膈下逐瘀湯等，藥選用川芎、丹參、桃仁等以活血通絡、開通玄府。此外，應當酌情合用辛竄蟲類藥和風藥，蟲藥藥性峻猛，靈動活潑，具有蠕動之力和啖血之性[13],可以搜剔入絡、開玄透玄，用于治療頑痰瘀血痼疾，如大黃蟲丸中的虻蟲、水蛭、土鱉蟲，升降散中的僵蠶、蟬蛻，薛氏三甲散中的僵蠶、土鱉蟲、鱉甲等，風藥如桂枝茯苓丸中的桂枝，發散宣透以開玄府，使陰霾散盡。

4.3 扶正去邪，以補為通、辛香開玄

肝纖維化后期，肝絡失榮，玄府萎弱自閉，而致臟腑功能衰敗、氣血陰陽失調，正虛邪留，病性為虛中夾實。其病理變化中，雖有痰瘀留滯，但肝臟功能衰敗嚴重，不耐峻猛攻伐之劑，其治療當采用以補為通的治法，以滋養、啟動玄府開闔，使氣血津液流通于絡脈，運行于臟腑，從而復蘇肝木之生機，扶正以祛邪，方選當歸補血湯合四君子湯，健脾養肝，生化氣血，則肝體得養，肝有所藏，玄府得以血的滋養、氣的推動而開闔有序，藥用當歸、黃芪、黨參、白術，茯苓等。此外，也要考慮到純投大隊補益滋膩之品，出現虛不受補的情況，不僅不利于玄府的開闔，反而加重了玄府的郁閉，因此可適當合用一些辛香溫通之品，補中有通，動靜結合，疏通竅道，從而引領氣血津液布散[3]，且可運轉神機、開竅醒神，以防神志之變，藥選沉香、麝香、蘇合香、石菖蒲等。

劉氏雖倡以辛味藥開通玄府，但也同時強調其耗氣傷陰之弊，如其在《素問玄機原病式》曰：“凡治風熱結滯，宜戒熱藥過甚”，因而在辨證時，當明確病因病機、分清寒熱虛實，用藥時當配伍有度、中病即止。反之，用不擇法，則易生他患。

5 結語

玄府作為無處不在、無微不至的微觀概念，為認識肝的生理活動和病理變化提供了切入口。肝纖維化病機復雜，現代醫家并沒有達成統一的定論，有以濕熱疫毒傷肝為病機的著重點，也有從痰瘀滯于肝脈、以絡病立論者，因此從玄府理論認識肝纖維化的發生發展,而治療肝纖維化可以作為新的切入點。玄府不僅是微觀的結構概念，而且是客觀存在的，現階段對于玄府的微觀實質和科學內涵仍在探索中，其中肝玄府的研究取得了一定的成果，如黃文強[9]認為，肝竇內皮細胞窗孔構成的肝篩結構是竇周間隙內外進行物質交換的微觀通道，提出肝玄府與窗孔結構可能相關的假說，因此，肝竇內皮細胞窗孔是否為肝玄府的微觀實質還需深入研究。