楊叔禹從疏泄論治慢性胃炎經驗擷菁※

蔡妙娜 李 博 楊叔禹▲

慢性胃炎（chronic gastritis，CG）是人類最常見的消化系統疾病之一，據統計[1]，目前全球超過一半的人罹患慢性胃炎。我國是CG 的高發國家，2012—2016年每年約2600萬人患慢性胃炎[2]。目前，現代醫學治療慢性胃炎的主要方法是抑制胃酸和保護胃黏膜，但病情易反復，且長期服用藥物可能帶來一系列不良反應[3]。楊叔禹教授根據慢性胃炎的疾病特點，從疏泄角度出發，治以燮理氣機，調節情志，療效確切。

1 從疏泄認識慢性胃炎

《說文解字》中“疏泄”一詞，“疏”作疏通、疏散解，“泄”為宣泄、排泄之義[4]。“疏泄”作為名詞，指機體調節氣血、津液運行、脾胃運化、膽汁分泌排泄、情志的等功能[5]。楊叔禹教授認為疏泄功能不止于此，人體在情志應激狀態下臟腑功能紊亂，機體發揮的調節功能即疏泄功能的體現[6]。“疏泄”作為動詞，代表以上功能的發揮。疏泄功能對脾胃消化、吸收功能的促進作用，體現在協調脾胃的氣機升降、調節情志兩方面。

一方面，胃氣主降，主受納腐熟水谷；脾氣主升，主運化水谷精微。脾升胃降構成了脾胃的消化運動。《素問·陰陽應象大論》云：“濁氣在上，則生?脹。”胃氣壅滯，則出現納呆、胃脘痞悶、胃痛等癥狀；濁陰之氣上逆，則見呃逆、噯氣、反胃、惡心、嘔吐等臨床表現，故脾胃氣機不利是慢性胃炎的關鍵病機。

另一方面，脾胃是對情志刺激反應敏感的臟腑。肝氣升發，可疏達中土；肝失疏泄，情志失調，可致氣機郁滯竄擾，脾胃難安。《血證論·臟腑病機論》言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免。”土有敦厚之性，非曲直之木不達。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》記載：“此因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火。火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也。”《景岳全書·論脾胃》曰：“脾胃之傷于勞倦情志者，較之飲食寒暑為更多也。”《素問·舉痛論》云：“思則氣結，怒則氣上。”“思”為脾之志，思慮過度首犯脾胃，脾氣郁結，胃氣壅滯，久致脾胃運化失常，患者可出現納差、痞滿的癥狀。而“怒”為肝之志，暴怒則氣上，可出現噯氣、反酸等癥狀；郁怒則木不疏，土無力以運、氣機壅塞、谷物停滯不消，可出現胃脘痞滿脹悶、不思飲食、惡心等慢性胃炎的癥狀。相關研究[7]顯示，情緒異常對消化功能有重要影響，在神經-內分泌-免疫網絡的作用下，通過腦-腸軸、腸-肝軸、生物腸道菌群等對胃腸免疫微環境產生深遠影響。

2 燮理氣機、調節情志是慢性胃炎的重要治法

楊叔禹教授根據慢性胃炎氣機升降不利、情志不調的病因病機特點，提出燮理氣機、調節情志的治法，具體如下。

2.1 疏泄氣機疏泄功能的正常發揮有賴于氣機有序地升、降、出、入，慢性胃炎的基本病機是中焦氣機不利致脾胃升降失職，故治療的重點是疏泄脾胃氣機升降，調中焦之樞，運氣機之轉，通達上下。

2.2 調和肝脾肝為疏泄功能主導之臟，調節肝脾二臟的關系必不離疏肝理氣、柔養肝血、平肝瀉肝等治肝之法，并在此基礎上采用疏肝健脾、抑肝扶脾、木土同疏等治療大法以促進肝脾平衡。

2.3 臟腑同調情志由肝主導，然諸臟腑均協同參與。除了從肝脾調理，還應注重其他臟腑的功能。心脈通暢，周身氣血方可流轉不息，心神安寧；心脾共主血脈生化、運行，故養心健脾可充氣血，濡養心神、安神益志。肺主司胸中之氣，肺氣通暢，胸中之氣方可通達不閉郁，情志得疏。腎水交于心火，與心火互相制約，以助心神安寧。膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑通降，氣機方可運行通暢不郁滯，飲食水谷可正常消化吸收營養全身。

2.4 間者并行《素問·標本病傳論》有言“間者并行，甚者獨行”。王冰注：“間，謂多也。”間者并行，是指當多個臨床癥狀共存時，治療上應補瀉兼施、寒熱并用。慢性胃炎的臨床表現往往虛實夾雜、寒熱錯雜，可因時因勢，于一天中不同時間使用不同方劑并行治療。

楊叔禹教授在運用以上治法的基礎上，常囑患者配合音樂、運動等療法，療效頗優。

3 臨床應用經驗

慢性胃炎屬中醫“胃痛”“痞滿”“呃逆”“泛酸”等病的范疇，其臨床表現往往參差交錯。基于對慢性胃炎病因病機的認識，楊叔禹教授抓住“疏泄”之核心，臨床分別從以下幾種證型治療，以達到執簡馭繁的效果。

3.1 胃熱上逆，兼擾心神患者若出現反酸燒心、噯氣呃逆、嘔吐、口干口苦、消谷善饑、入睡難、煩躁易怒、便秘、舌紅苔黃、脈弦數等臨床表現，系胃熱上逆，熱擾心神，胃氣不降反升，“胃不和”與“臥不安”互為影響所致。予早間服用降胃方（藥物組成：姜半夏、黃連、黃芩、干姜、炙甘草、黨參、大棗、吳茱萸等）以降氣消痞，晚間服用清神方（藥物組成：黃連、黃芩、連翹、姜半夏、青皮、枳實、竹茹、遠志、香櫞、夏枯草等）以清熱除煩，使疏泄功能恢復，胃氣和降。胃熱上逆重者可佐以泄熱抑酸之品，酌加海螵蛸、煅瓦楞子等抑酸護胃之品，或合左金丸、戊己丸等疏肝泄熱之方，以緩解患者泛酸及胃脘燒灼感的癥狀。

3.2 脾不升清，胃不降濁患者出現胃脹、納呆、噯氣、脘痞、喜太息、兩脅脹悶和大便不成形、脈弦等臨床表現，系脾胃升降失調，脾不升清，胃不降濁所致。依據中醫“天人合一”的整體觀念，人體氣機疏泄功能與大自然陽氣的生、隆、虛、閉相呼應。楊叔禹教授擬早間服用升脾方（藥物組成：升麻、柴胡、白豆蔻、澤瀉、羌活、獨活、防風、白芍、車前子、蓮子、白扁豆等），陽氣始生，以助人體脾陽升、脾氣健；晚間服用降胃方，順應一天中陽氣虛閉的節奏，降胃和胃，晨升暮降，脾胃相安。臨證時還可酌加香櫞、佛手、枳實、青皮等芳香理氣化濕之品以助機轉。

3.3 氣陰虧虛，胃氣壅滯氣血陰陽虧虛，臟腑氣化不行，則氣滯、血瘀、濕聚、飲停、痰凝，氣機阻滯，患者可出現胃脹、納差、胸悶、郁郁寡歡、悲觀愁苦、寐淺、舌苔薄白、脈弦細等臨床表現。治以順氣消痞，養血安神，予早間服用和胃方（姜半夏、黃連、白豆蔻、紫蘇梗、香附、陳皮、玉竹等）順氣消痞，晚間服用養神方（藥物組成：炒酸棗仁、知母、茯神、炙黃芪、麥冬、五味子、黨參、炒白術、牡丹皮、木香、柴胡、白芍、薄荷、郁金等）養血安神。氣為陽，血為陰，陰在內，陽之守也，肝血充足，氣得滋養而有力。胃陰虧虛重者可佐以滋陰益胃之品，如沙參、麥冬、五味子、天花粉、知母等。臨證加減時，楊叔禹教授還善用風藥，因風藥味薄、質輕、氣盛、辛散、主升發，于助脾升清的同時還可輕宣發散、疏肝氣，使氣機得通，胃氣得降。

4 病案舉例

病案一陳某，男，56 歲，2019 年6 月20 日初診。主訴：反復胃脘脹痛10 余年，再發伴反酸3 天。患者曾于當地醫院就診，行胃鏡檢查示“慢性萎縮性胃炎”，口服“硫糖鋁”“西沙必利”等藥物治療，效果欠佳。刻下癥見：胃脘脹痛，飯后加重，偶反酸，心煩，急躁，納尚可，入睡困難，大便成形。舌暗苔薄黃，脈弦滑。中醫診斷：胃痛，辨為胃熱上逆，熱擾心神證。治法：調理氣機，降逆和胃，清熱除煩。處方予降胃方合清神方加減。藥用：黃芩10 g，黃連3 g，夏枯草10 g，枳實10 g，香櫞5 g，厚樸5 g，陳皮5 g，炙甘草6 g，茯苓10 g，竹茹10 g。7 劑，日1 劑，水煎，早、晚餐后口服。囑患者適度運動，以中醫傳統功法靜態運動為主。

2019 年6 月27 日二診：反酸緩解，食后稍胃脹。增其理氣降胃之藥勢，守上方將姜半夏、枳實各增加至15 g。續服1周。

2019 年7 月4 日三診：胃脘部脹痛、反酸明顯減輕，寐安，二便調。治以理氣和胃，藥用：沙參10 g，綠萼梅10 g，石斛6 g，淡竹葉3 g，香櫞6 g，桑葉6 g，扁豆花6 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。14 劑，日1 劑，沸水沖服代茶頻飲。囑患者暢情志，調飲食。

按患者胃脘脹痛兼見反酸、心煩急躁、入睡困難，系胃熱上逆，熱擾心神。酸者，肝木之味也，肝氣犯胃，胃氣上逆，故反酸。擬降胃方合清神方化裁以降逆和胃，清熱除煩，并酌加疏肝理氣之品以疏肝泄熱，降逆和胃。肝氣調達，肝胃和睦，通則不痛。二診患者諸癥減輕，但仍有胃脹，故于原方基礎上增加姜半夏、枳實用量，以增強理氣降逆之藥勢，逆其病勢。最后以理氣和胃的湯劑代茶飲收官，鞏固療效，藥證合拍，故得良效。

病案二郭某，女，70 歲，2019 年9 月23 日初診。主訴：反復胃脘痞悶2個月。患者平素沉默寡言，近2個月胃脘脹悶不舒，食后尤甚，惡涼食、涼茶，自覺咽中異物感，咽干咽澀，喜食話梅，大便不成形，舌質淡紅苔薄黃干，脈弦數。中醫診斷：痞滿，辨為肝郁脾虛、寒熱錯雜證。治法：滋陰疏肝，健脾溫胃。處方予升脾方合降胃方加減，藥用：沙參10 g，麥冬10 g，升麻5 g，柴胡5 g，茯苓10 g，黃芪5 g，黨參10 g，干姜5 g，蘇梗15 g，防風5 g，炒白術5 g，白豆蔻10 g，炙甘草10 g。7 劑，日1 劑，早、晚餐后口服。建議患者聽音樂，飯后散步。

2019 年9 月30 日二診：胃脹較前改善，咽中異物感消失。原方繼服1個月后，患者訴胃脹癥狀基本消失，隨訪半年后未復發。

按“濁氣在上，則生?脹，清氣在下，則生飧泄”。患者中焦脾升胃降失疏，胃氣壅滯故見胃痞，清陽不升反下降則便溏。予升脾方升清陽，降胃方降濁陰，降胃方酌加理氣藥疏理氣機，升脾方酌加風藥升提脾氣，諸藥共用以斡旋中焦氣機，培養中土。氣化通暢則津液輸布正常，咽干亦得以緩解。楊叔禹教授重審其證，辨證精嚴，藥證合拍，故療效顯著。

5 討論

在情志應激狀態下，機體疏泄功能起關鍵調節作用，與神經內分泌網絡的調節功能相類似[8]。疏泄功能正常，脾升胃降，中宮氣化敦厚。《臨證指南醫案》云：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”[9]肝臟對氣機有主導作用，治肝可安胃。疏泄理論可為慢性胃炎的臨床治療提供參考：一方面，臨證時不可孤立地治療慢性胃炎的軀體癥狀，應綜合考慮氣機的升降平衡和形神的內外統一，燮理氣機、調節情志是提高療效的重要治法；另一方面，疏泄之法可在臨床實踐中進一步探索，辛開苦降、調和肝脾、臟腑同調、間者并行等法可為臨證提供指導思路。楊叔禹教授師古而不泥古，既有方有守，又靈活變通，故能屢獲良效。