成人心臟外科術后行連續(xù)性腎臟替代治療的死亡危險因素分析

趙柯超 趙順英 胡曉燕 陸 琴 畢麗

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是體外循環(huán)下行心臟手術的最常見并發(fā)癥之一，與心臟手術相關急性腎損傷（CSA-AKI）發(fā)生率可為5%～42%[1]，其中約2%～6%的患者需行連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）[2]。對于發(fā)生嚴重AKI 需CRRT（AKI-CRRT）的患者，死亡率可高達40%～60%[2]。識別心臟手術后AKI-CRRT的危險因素可能有助于患者進行早期干預，從而改善患者的預后[3]。雖然許多研究調查了心臟手術后患者術發(fā)生AKI 的危險因素，但很少有研究關注AKICRRT 患者，本文旨在通過分析心臟外科術后AKICRRT 患者的治療情況，來探討其死亡危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年9 月浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院心臟外科術后接受CRRT 治療的患者45 例，約占該時間段心臟外科手術患者總數量的5.42%，其中男31 例，女14 例，年齡（63.87±12.56）歲。按照出院治療結果分為存活組和死亡組。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員審核通過（批件編號：KY2022PJ006）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：心臟術后發(fā)生AKI 且接受CRRT 治療。排除標準：既往有慢性腎臟疾病史或術后存活時間＜24 h。符合下列任何1 項超過3 個月即可診斷為慢性腎臟病：（1）蛋白尿（蛋白尿排泄率≥30 mg/24 h）；（2）尿微量蛋白肌酐比值≥3 mg/mmol；（3）尿沉渣鏡檢異常；（4）腎小管功能障礙導致電解質異常或其他異常；（5）腎組織學異常；（6）腎臟結構影像異常；（7）腎移植病史；（8）腎小球濾過率＜60 mL/（min·1.73m2）[4]。

1.3 相關診斷標準 AKI-CRRT 的診斷標準：（1）無尿（6 h 內無尿）；（2）嚴重少尿（12 h 內尿量＜200 mL）；（3）高鉀血癥（血鉀＞6.5 mmol/L）；（4）嚴重代謝性酸中毒（動脈血二氧化碳分壓正常或降低，pH＜7.2）；（5）容量超負荷（尤其是對利尿劑無反應的肺水腫）；（6）明顯的氮質血癥（尿素氮＞30 mol/L 或血肌酐濃度＞300 μmol/L）；（7）尿毒癥的臨床并發(fā)癥（如腦病、心包炎、神經病）[5]。

1.4 方 法

1.4.1 圍術期資料收集 （1）術前因素：年齡、性別、高血壓病、糖尿病、房顫、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、術前造影史、心臟手術史、術前血液化驗指標（血白細胞、血紅蛋白、血小板、總膽紅素、血肌酐、血尿酸、白蛋白、前白蛋白）；（2）術中因素：術中是否出現低血壓、輸血量、出血量、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、手術方法（手術時機、手術類型）；（3）術后因素：術后第1 天血液化驗指標（最高乳酸值、血白細胞、血紅蛋白、血小板、總膽紅素、血肌酐、血鉀濃度、血鎂濃度、降鈣素原）、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、消化道出血、肺部感染、膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、CRRT持續(xù)時間、術后二次開胸、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持、機械通氣時間、ICU 住院時間。

1.4.2 床旁CRRT 全部患者經皮股靜脈或頸內靜脈穿刺留置雙腔導管，建立血管通路。采用連續(xù)性靜脈－靜脈血液透析濾過（continuous-venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）模式，使用金寶Prismaflex 血液透析機，Prismaflex M150 set 血濾器，置換液及透析液均采用改良Port 配方。血流量為150～200 mL/h，置換液為1500 mL/h，透析液為1500 mL/h，超濾量為50～400 mL/h。常規(guī)給予低分子肝素抗凝，有嚴重出血傾向者改用無肝素化血濾。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，計數資料以頻數表示。單因素分析中，計量資料比較用t 檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。將單因素回歸分析中P＜0.1 的變量和以往研究中有顯著性意義的指標納入多因素Logistic 回歸分析，以確定影響預后的獨立危險因素。

2 結果

2.1 病例情況分析 心臟外科術后接受CRRT 治療的患者45 例，其中存活組26 例，死亡組19 例，死亡率為42.2%。死亡原因為多器官功能衰竭（12 例），低心排血量綜合征（5 例），膿毒性休克（2 例）。手術時機包括急診手術3 例，擇期手術42 例。手術類型包括單瓣膜手術15 例，雙瓣膜手術6 例，冠脈搭橋手術7 例，冠脈搭橋+瓣膜手術2 例，主動脈手術11例，其他手術4 例。

2.2 單因素結果分析 術前化驗指標中，前白蛋白值死亡組較存活組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。術中因素中，死亡組較存活組在術中更容易出現低血壓，在術中輸血量及出血量更多，體外循環(huán)時間更長；手術類型中，單瓣膜手術有更高的存活率，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。術后第1 天化驗指標中，死亡組較存活組有較高的血肌酐水平，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。術后并發(fā)癥中，死亡組較存活組術后更容易發(fā)生肺部感染、多器官功能障礙綜合征；死亡組術后CRRT 持續(xù)時間更長，術后ECMO 支持的患者有更高的死亡率，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表1 存活組和死亡組心臟外科術后行連續(xù)性腎臟替代治療患者術前資料比較

表2 存活組和死亡組心臟外科術后行連續(xù)性腎臟替代治療患者術中資料比較

表3 存活組和死亡組心臟外科術后行連續(xù)性腎臟替代治療患者術后第1 天化驗資料比較（）

表3 存活組和死亡組心臟外科術后行連續(xù)性腎臟替代治療患者術后第1 天化驗資料比較（）

表4 存活組和死亡組心臟外科術后行連續(xù)性腎臟替代治療患者術后臨床資料比較

2.3 多因素結果分析 將單因素回歸分析中P＜0.10的變量和以往研究中有顯著性意義的指標納入多因素Logistic 回歸分析，結果顯示影響心臟術后AKI-CRRT患者死亡的獨立危險因素有術中輸血量（β=0.001，OR=1.001），而術前前白蛋白水平（β=-0.031，OR=0.969）及單瓣膜手術方式（β=-2.231，OR=0.107）是影響心臟術后AKI-CRRT 預后的保護性因素（見表5）。

表5 多因素分析中有統(tǒng)計學意義結果

3 討論

我院2020 年1 月至2021 年9 月期間心臟手術總量為830 例，其中心臟術后AKI-CRRT 治療的患者45 例，約占同期心臟手術總量的5.42%，患者出院時死亡率為42.4%（19/45），與行CRRT 治療的相關文獻報道基本保持一致。本研究中患者的死亡原因主要為多臟器功能衰竭和低心排血量綜合征。

影響心臟術后AKI-CRRT 患者預后的危險因素眾多，包括術前、術中及術后的各個階段[3，6]。本研究結果顯示，術中輸血量是影響心臟術后AKI-CRRT患者死亡的獨立危險因素。心臟術后出現AKI 與手術中大量輸血相互關聯(lián)，它們可交互影響氧氣的運輸和氧化應激[7]。相關研究表明，輸血會加重體外循環(huán)引發(fā)的全身炎癥反應綜合征，引發(fā)二次炎癥反應，從而增加AKI 的發(fā)生率[8-9]。Vlot 等[10]對2933 例心臟手術患者的研究發(fā)現，死亡組的輸血量明顯大于存活組。

本研究結果還發(fā)現，存活組的術前前白蛋白水平均值顯著高于死亡組的均值（P＜0.05），并且在多因素分析的危險因素結果中術前前白蛋白水平與死亡負相關。血清前白蛋白是血清蛋白的一種，半衰期短，是反映機體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標，與全身蛋白質能量存儲有關[11]。相關實驗表明，血清前白蛋白隨著腦利鈉肽升高而顯著降低，可用于反映心力衰竭的嚴重程度及預后[12]。Dalrymple 等[13]對腎功能衰竭患者的血清前白蛋白進行檢測，結果表明血清前白蛋白水平可作為腎功能衰竭患者反映營養(yǎng)狀態(tài)和生存率的高敏指標之一。Saitoh 等[14]研究也發(fā)現，血清前白蛋白水平的下降與血液透析和ICU 患者的死亡率呈正相關。

單瓣膜手術方式是本研究中另一個心臟術后AKI-CRRT 患者死亡的保護性因素。這可能與單瓣膜手術中體外循環(huán)時間短、心臟缺血時間較短、手術創(chuàng)傷小有關。Muralidhar 等[15]研究結果顯示，聯(lián)合瓣膜手術是影響心臟術后發(fā)生AKI 的預后危險因素之一。Rahmanian 等[16]研究表明，體外循環(huán)時間＞120 min也是影響心臟術后發(fā)生AKI-CRRT 患者預后的獨立危險因素，這與本研究的結果也相符合。

綜上所述，加強術中精細化管理，減少出血和輸血量，盡量縮短體外循環(huán)時間，術后積極處理肺部感染、MODS 等并發(fā)癥，早期進行CRRT 干預治療，縮短CRRT 持續(xù)時間，有利于降低死亡率。術前前白蛋白水平對于預后判斷具有指導意義，對于術前低前白蛋白的患者靜脈輸注白蛋白是否有助于降低心臟術后CRRT 患者死亡率還需進一步臨床觀察證實。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，存在一定的偏差，心臟術后AKI-CRRT 是一個復雜的病理生理過程，多因素分析出現混雜因素的風險較高，未來需要進一步擴大樣本量以及前瞻性研究支持。