超聲引導穿刺在兒童淺表淋巴結疾病診斷中的應用

唐 薇 張 瑩 張 旭 陳佩君 楊高怡

淋巴結疾病在兒童中非常常見，約38%～45%的健康兒童可觸及頸部淋巴結，其中大多數屬于良性、自限性炎性病變，但淋巴結具有廣泛的鑒別診斷范圍，包括感染性疾病、特異性疾病和惡性疾病[1-3]。由于病因復雜，在臨床工作中，除急性感染性病變外，我們經常難以僅依據病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查做出明確診斷，必要時需要對病變淋巴結進行活檢，從而在廣泛的鑒別診斷中得到明確診斷，這對疾病的及時治療至關重要[4-6]。目前獲得明確病理診斷的活檢方法主要為外科手術切除活檢，病理結果被視為臨床診斷的金標準，但由于外科手術損傷大，術后可能形成竇道、容易遺留疤痕，患者及家屬難以接受。超聲引導下穿刺活檢創傷小診斷效能高，術后恢復效果好，對生活影響小，容易被患者及家屬接受。本研究旨在探討超聲引導穿刺活檢在兒童淋巴結疾病診斷中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015 年3 月至2021 年12 月杭州市紅十字會醫院兒科收治的淋巴結腫大患兒31例，其中男16 例，女15 例，年齡7～16（13.0±3.2）歲。臨床均以觸及體表腫塊或局部疼痛為首發癥狀，穿刺淋巴結分布：頦下3 例，左側頸部13 例，右側頸部14 例，右側腹股溝1 例。所有病例均經常規超聲檢查發現腫大淋巴結，且根據影像表現難以明確其病變性質。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，批件號：[2020]研審第（30）號，由患兒直系親屬或法定監護人簽署超聲引導下穿刺活檢知情同意書。

1.2 淋巴結結核臨床診斷標準[7]滿足以下任意1項即可診斷為淋巴結結核：（1）病理學檢查及抗酸染色陽性確診；（2）結核分枝桿菌培養陽性；（3）疑似患者經診斷抗結核治療有效者，臨床診斷為淋巴結結核。

1.3 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡7～16 歲；（2）彩色多普勒超聲檢查可完整顯示腫大淋巴結；（3）有清晰的灰階超聲、彩色多普勒超聲、超聲引導下穿刺活檢的影像資料及病史；（4）穿刺標本有常規病理學或分子病理學診斷結果。排除標準：（1）凝血功能異常者；（2）精神異常或因哭鬧等不能配合者；（3）患兒或家屬不能接受穿刺活檢的風險。

1.4 儀器 使用Philips iU22 彩色超聲診斷儀，L9-3、L12-5 線陣寬頻探頭。活檢針選用18G 穿刺活檢針（Gallini 公司，意大利）。

1.5 方法 所有患兒的穿刺活檢均由專業超聲介入醫師完成。穿刺前常規行彩色多普勒超聲檢查，觀察目標淋巴結的位置、大小、內部回聲、血供及周圍鄰近組織血管分布情況。根據穿刺部位，囑患兒平臥位下取合適體位并予以固定，以充分暴露穿刺部位。術前評估穿刺風險后，確定穿刺目標，選擇最佳進針路線。常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，避開大血管和神經，使用一次性自動活檢針沿預定路線進入淋巴結，當穿刺針到達目標取樣位置后，觸發活檢針，隨后立即拔出活檢針。為保證取材質量，一般取2～5 條組織條送病理檢查。穿刺結束后對穿刺部位再次消毒，使用自粘式敷料覆蓋，局部按壓15～20 min。

1.6 統計學方法 應用SPSS 19.0 進行數據統計分析，正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，計數資料以率（%）表示。總體診斷效能與臨床綜合診斷參考金標準的一致性檢驗采用Kappa 檢驗，Kappa值記作k，即k≤0.4 為一致性較差，0.40＜k≤0.60 為中度一致，0.60＜k≤0.80 為一致性較高，k≥0.80 為一致性好。

2 結果

2.1 淋巴結穿刺情況 所有31 例目標淋巴結穿刺獲取2～5 條長約1～2 cm 的組織，穿刺后均未出現明顯不適或嚴重并發癥。

2.2 穿刺結果 根據超聲引導下取材淋巴結病理診斷，31 例患兒中考慮結核性病變15 例（臨床最終診斷淋巴結結核14 例，非結核分枝桿菌感染1 例），非結核性病變16 例：淋巴結增生性疾病7 例（臨床最終診斷為淋巴結反應性增生7 例），感染性病變3 例（臨床最終診斷為反應性增生2 例，淋巴結結核1例），組織壞死性淋巴結炎2 例（臨床最終診斷為組織壞死性淋巴結炎2 例），肉芽腫性炎2 例（臨床最終診斷為淋巴結結核2 例），低分化癌轉移1 例（臨床最終診斷為頸部繼發惡性腫瘤1 例），非霍奇金淋巴瘤1 例（臨床最終診斷為非霍奇金淋巴瘤1 例）。以臨床最終綜合診斷為金標準，診斷結核性病變17例，非結核性病變14 例。

31 例患者中25 例穿刺活檢診斷與金標準診斷結果一致，6 例穿刺活檢診斷與金標準診斷結果不一致。與金標準比較，超聲引導下穿刺活檢對兒童淺表淋巴結疾病診斷的敏感度為82.35%，特異度為92.86%，準確性為87.10%，陽性預測值為93.33%，陰性預測值為81.25%，Kappa 值為0.74。見表1。

表1 以臨床最終綜合診斷為參考標準評價超聲引導穿刺取材診斷淋巴結結核的效能

3 討論

淋巴結腫大是常見的臨床癥狀，超聲引導下穿刺活檢是一種微創的病理取材方法，具有診斷效能高且并發癥少、創傷小等優勢，對兒童淋巴結疾病的診療具有重要意義[8]。

據統計，兒童患嚴重結核病的風險較成人更高，每年約100 萬兒童罹患結核病，而其中有近1/5 的兒童因缺乏診斷和治療而死于結核病[9-10]。臨床中，淋巴結結核與其他淋巴結疾病均可以無痛性淋巴結腫大為首發癥狀，缺乏典型的臨床特征，最終確診仍需依靠病理學及細菌學等[10-11]。早診斷、早治療對結核病的預后至關重要，尤其是對于免疫系統尚未完全成熟的兒童。目前獲得組織病理學診斷的主要方法為外科手術活檢，但由于外科手術活檢創傷較大，且未經治療的活動性結核創面易形成竇道，術后容易遺留疤痕，而超聲引導下穿刺活檢憑借其創傷小、經濟、安全等優勢在臨床中被廣泛推廣[12-14]。既往研究表明，超聲引導下穿刺活檢在兒童頭頸部腫塊的診斷中具有顯著優勢，可避免不必要的手術活檢，且并發癥的發生率較低，是診斷兒童頭頸部腫塊的有效手段[13-14]。本組資料31 例腫大淋巴結均采取超聲引導下粗針穿刺活檢獲得組織標本，所有組織標本完整性良好，并獲得病理診斷結果，穿刺病理結果與臨床最終綜合診斷比較，診斷準確性87.10%，Kappa 值為0.74，具有較高的一致性，對淋巴結疾病診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為82.35%、92.86%、93.33%、81.25%。

穿刺活檢的常見并發癥為出血、傷口感染等，極少數可發生針道轉移等，本研究中所有病例術中及術后隨訪均未出現出血、感染、針道轉移等并發癥。本研究中病例涵蓋病種豐富，包括了結核性、非結核性感染等良性病變及原發性、繼發性惡性病變，研究結果表明，超聲引導下穿刺活檢對兒童淋巴結疾病的診斷不僅損傷小、并發癥少，且準確性高，可作為兒童淋巴結疾病診斷及鑒別診斷的首選方法。

本研究31 例患兒年齡7～16 歲，可進行良好的醫患溝通，具有一定的依從性，所有病例均在局麻下完成穿刺活檢操作。但本研究仍存在一定的局限性，出于醫療安全方面的考慮，兒童自我控制能力及依從性較差，尤其是年齡較小的患兒，難以配合醫囑，在門診穿刺過程中容易出現意外傷害，因此對于年齡小或配合度差的患兒，在局麻下行穿刺活檢存在一定的安全隱患，仍需要進行外科手術切除從而明確病理診斷。

綜上所述，超聲引導下兒童淋巴結穿刺活檢術是一種安全有效、并發癥少的方法，對兒童淋巴結疾病的明確診斷、治療及預后具有重要意義。