清下法治療小兒鼻炎臨床應用體會

劉 燦 胡淑萍 天津中醫藥大學第一附屬醫院 國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津市 300193

清法、下法是中醫治療八法之一，源于《內經》，成熟于《傷寒》，是臨床常用治法。漫長的歷史積淀，數代醫家將“清法”“下法”理論內涵和應用范圍進一步擴大和深化，逐漸應用于多種疾病的臨床治療中。通過清臟氣、疏腑氣，可調理氣機，使一些疾病癥狀得以迅速緩解。筆者于兒科臨床學習中發現，將清、下二法運用于鼻炎初期，亦取得了較好的臨床效果。鼻炎雖然發生在鼻部，但其本為臟腑氣機失調，故在鼻炎初期靈活運用清、下二法，通腑肅肺，如此一來，腑氣得以通下，則肺氣得以宣暢，氣機得以復常，則鼻竅通。現在亦有研究發現在治療呼吸系統疾病時應用下法以通腑瀉肺可取得不錯的治療效果[1]。故本文通過理論基礎、現實意義以及臨床醫案等幾方面來進一步闡述清、下二法運用于兒童鼻炎治療的創新性及可行性，以期同道學習討論。

1 中醫對鼻炎的認識

1.1 病名溯源 鼻炎屬于祖國醫學“鼻鼽”范疇。鼻鼽的這一病名最早見于《素問·脈解篇》：“所謂客孫脈，則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也。”《內經》亦載：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣。”肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，合皮毛，司開合。若肺氣虛則衛表不固，腠理失司，外邪易乘虛而入，以致肺失宣降，津液停聚，鼻竅不利而發為本病。

1.2 歷代醫家治療思路 研究發現，臨床目前多套用虛寒證論治鼻炎，治療鼻炎多采用溫肺散寒、益氣固表、健脾益氣、溫腎壯陽等溫補之法，如王寶琮擬溫肺止流丹(《辨證錄》)加減以溫肺散寒，益氣固表[2]；洪建英等認為風寒束表、肺衛不宣為鼻炎主要病機，故自擬通竅湯以祛風通竅，溫化寒濕[3]；黃東輝等治以益氣健脾，升陽通竅，擬補中益氣湯(《脾胃論》)加減[4]；譚少瑜等予金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減[5]以溫補腎陽，通利鼻竅來治療鼻炎之腎陽不足證；李玉成認為陽氣虧損、寒濕內蘊為鼻炎的重要機理，脾腎陽虛致寒濕久聚體內，其遵“病痰飲者，當以溫藥和之”，以散寒除涕方溫陽化濕，益氣扶陽[6]。眾多醫家多從補益論治，但有部分患兒治療效果欠佳[7]。

2 治療思路來源

2.1 經典支持 《素問·至真要大論篇第七十四》：“少陰司天，火淫所勝，則溫氣流行，金政不平……煩心胸中熱，甚則鼽衄……”。《素問玄機原病式·熱類·鼽》：鼽者，鼻出清涕也……肺熱則出涕……或言鼽為肺寒者，誤也。彼但見鼽、嚏、鼻窒，冒寒則甚，遂以為然，豈知寒傷皮毛則腠理閉密，熱極怫郁，而病愈甚也。《證治準繩·七竅門下·鼻鼽》：設腸胃無痰火積熱，則平常上升之氣，皆清氣也……若腸胃素有痰火積熱，則其平常上升之氣，皆氳而為濁矣，今受濁氣熏蒸，凝聚既久，雍遏郁結，而為涎涕。《素問·五常政大論》：從革之紀，是為新政，收氣乃后，生氣乃揚，長化合德，火致乃宣，庶類以藩……其病，嚏咳，鼽衄，從火化。

2.2 小兒體質特點 小兒為純陽之體，這一生理特點決定了小兒患病以熱病為多，《醫學三字經·小兒》：稚陽體，邪易干，故小兒即使外感風寒也易于熱化，以火灼金，肺必受累，然小兒肺臟本嬌嫩，肺經伏熱，遇外邪引觸，上犯鼻竅，致肺氣宣降失常，熱盛化風，熱盛反以涕汗顯之，顯于鼻腔則為嚏，為癢，為塞；肺失宣降，則水濕不布，清涕連連。

又因小兒脾常不足，飲食不知饑飽，胃腸功能尚不健全，食肥則氣滯不達，食甘則中氣緩而暫留，使得脾胃負擔加重，痰熱宿食內蘊，外邪侵襲，內滯易于與外風膠著而蘊伏，氣機壅塞，風火痰熱積滯郁結而上犯鼻竅，發為鼻鼽。

2.3 經濟社會發展因素 但隨著經濟社會的發展，家長過于強調小兒營養，使得“熱”和“積”在兒科發病中起到了非常重要的作用[1]。“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，人體生理活動的正常進行，有賴于氣機升降出入的正常運行以及各臟腑間的協調配合，因此不論何處實邪積聚，都會影響機體氣機的正常運行，繼之通過五臟六腑間的生克制化或經絡連屬影響整個機體。家長喂養不當，小兒不知饑飽，使臟腑氣機運動失和，而下、清二法通過清除體內有形積滯，使胃之受納腐熟及大腸傳導化物恢復如常，氣機復常。

此外，隨著社會環境的改變以及人類生活方式的變化，鼻炎的發病率在全球范圍內都呈現不斷增長的趨勢，已成為全球性健康問題。有研究表明，我國兒童鼻炎發病率為7.83%～20.42%，呈逐年上升趨勢[8-9]。社會的發展變化，使鼻炎的致病因素及證型亦隨之發生了變化。鼻鼽屬實熱證型有逐年增加之勢，此變化不拘泥于青壯年，亦可見于兒童[10]。

從以上幾方面來看，兒科臨床應用清、下二法雖較為慎重，多秉咸寒之物戀邪之認知。但筆者認為臨床工作不應拘泥于傳統觀念及一臟一藥之偏，臨床診療應整體審查，與時俱進，切不可同病同證而治之，應擇其最優之法。由此可見，清法、下法應用于鼻炎的治療時具有一定的理論基礎和臨床適用性。

3 案例舉隅

患兒女，5歲。2021年3月5日初診。主訴：鼻塞流涕5d。現病史：患兒5d前因接觸花粉后出現鼻塞、流黃涕，晨起打噴嚏，鼻中癢甚，伴有晨起咳嗽，盜汗，未見其他陽性體征。納食佳，小便調，大便干，如羊屎狀。患兒有既往鼻炎病史。查體：咽稍紅，后壁可見黃色痰液，心、肺、腹未見明顯異常，舌紅苔黃膩。西醫診斷為鼻炎，中醫診斷為鼻鼽，辨證為肺經伏熱、痰熱壅勝證。治以清肺泄熱，宣肺通竅。予中藥湯劑治之，組方如下：辛夷6g(包煎)、白芷10g、路路通6g、干魚腥草15g、蜜桑白皮15g、浙貝母10g、地骨皮10g、玄參10g、炒紫蘇子10g、赤芍10g、黃芩片6g、炒蒼耳子6g、熟大黃6g，共7劑，水煎服，每日1劑。囑患兒減食量，清淡飲食，7d后復診。

按語：此患兒有既往鼻炎病史。此次發病有明確接觸史。外感邪氣，引動伏熱，上犯鼻竅，肺氣壅塞不通，熱盛化風，發為鼻塞、鼻癢、噴嚏等證，肺失宣降，水濕不布，鼻流黃涕，發為鼻鼽。肺主皮毛，小兒穿衣冷暖不自知，邪氣易于皮毛而入，故鼻鼽易反復發作。《素問》記載：“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也。鼻為肺竅，癢為火化。心火邪熱，干于陽明，發于鼻而癢，則嚏也”，因此首診重清肺胃熱，清肺通竅。方用蒼耳子散合黃芩瀉白散化裁。蒼耳子散芳香清竅，黃芩瀉白散清肺瀉熱。方中蒼耳子、辛夷疏散宣通，走竄通行，既通鼻竅，又引藥上行；配以白芷、魚腥草化痰止涕；桑白皮甘寒入肺，清肺肅金，瀉而不傷,《藥品化義》記載：瀉肺之有余，非桑皮不可；地骨皮質輕而性寒， 輕以去實，寒以勝熱，清透肺中郁火；佐以黃芩清熱解毒；更添浙貝、玄參、赤芍、紫蘇子化痰散結止咳；因患兒為第一次就診，慮其腸腑不耐受，故用熟大黃，使其潤下通便，統瀉肺、腸郁熱。

3月12日二診：藥后患兒鼻塞、流涕癥狀減輕，咳嗽好轉不明顯，對油煙及刺激性氣味敏感。大便質偏干。查體：舌淡紅苔薄白。其病機不變，加大清、下之力。調整方藥如下：原方減炒蒼耳子，加防風6g、紫蘇梗10g、烏梅6g、銀柴胡10g、白術10g、炒決明子10g，熟大黃改為大黃6g(后下)。服法同前。繼服5d。

按語：患兒肺經伏熱稍散，但邪氣郁結體內日久。邪氣于下使腑氣不暢，于上則使鼻咽敏感狀態難消，故總治以清法不變，加重清下及瀉下之功，于方中配以過敏煎，風、蘇、銀、烏諸藥相配，有收有散，有瀉有補，御衛固表；加用白術健脾助運瀉下導滯，李中梓《別錄》：土旺則能健運，故食停滯者，有痞積不通者，皆用白術；熟大黃因炮制使得原本攻下之力緩，故更熟大黃為生大黃，生大黃推陳致新、調中化食，亦可安和五臟；再添炒決明子以子潤下，使瀉而質緩，不傷正氣，三藥相伍，通降腑氣。

2021年3月17日三診：患兒咳嗽好轉，無鼻塞、流涕，二便調，舌淡紅苔白厚。故于上方中加炒雞內金10g，繼服4劑漸愈。

按語：三診患兒諸癥好轉，秉持效不更方原則，繼服前方。全療程總以清泄肺熱、通下為主，釜底抽薪，達下清則上通之效。

4 討論

鼻炎為兒科常見病，其發病與生活環境、生活方式、情緒因素、社會環境、遺傳等因素密切相關。由于兒童體質的特殊性，更應早發現，早治療，以避免不良預后的發生。在鼻炎的治療方法中，既往醫家多用補法，治以補脾益肺，合以固表，認為這樣便可使外則邪無所侵，內則臟腑安寧。但小兒本為稚陽之體，邪易熱化，臨床用藥不應拘泥，適時配以清下之法方為上策。葉天士云：辛寒清上，頭目可清。辛以向外宣散，寒可直抑火炎之勢，風邪得散，熱邪得清，癥狀得消。

縱觀臨床診療用藥，應不泥于古，要有宗古創新的膽量和勇氣，對于前輩們的經驗不能局限于機械式的繼承，而應發展與創新，切記不可膠柱鼓瑟。對于本病，既往醫家慎用甚至不用清法與下法，認為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，貿然應用下清兩法，恐傷及小兒根本。但小兒亦有臟器清靈，隨撥隨應之特點，只要邪去則法止，同時注意患兒調護，便不會有傷小兒身體。且隨著時代的發展，中醫思想的不斷進步，越來越多的醫家發現清、下二法的應用，既可使腑實結熱去，又能使無形之邪熱消。只要辨證準確，運用及時得當，便可使得熱從“下”而解，痰隨“下”而化，積因“下”而消，氣隨“下”而降。清、下是結果，而非目的，祛病邪是其象，理氣機為其實，和陰陽為其神[11]。