急性胃穿孔患者手術治療的研究進展

王雪青

天津市濱海新區中醫醫院 (天津 300451)

胃穿孔屬于臨床常見急腹癥，主要由胃潰瘍、胃癌等導致，具有發病急、病情進展快等特點，可造成胃內容物流入腹腔引發中毒和炎癥等不良情況[1]。急性胃穿孔常發生于夜間空腹或飽食后，可出現突發刀割樣劇烈腹痛，且疼痛可迅速蔓延至全腹，加重患者痛苦，若未得到及時有效的治療，還易引發腹腔感染、急性腹膜炎等并發癥，危及患者的生命安全[2]。因此，對急性胃穿孔患者實施安全有效的治療至關重要。既往臨床治療胃穿孔患者以保護胃黏膜、抑制胃酸分泌等綜合治療方式為主，雖可改善患者的臨床癥狀，但胃穿孔急性發作后易加快中毒、感染和炎癥進展，藥物治療無法有效控制病情進展，進而影響患者預后。因此，對于急性胃穿孔患者，臨床應早期行手術治療，這對控制病情進展、改善患者預后具有積極的意義。本文即對急性胃穿孔患者的手術治療進展作一綜述。

1 傳統開腹手術

傳統開腹手術是臨床治療急性胃穿孔患者的常用術式，手術操作空間大，可為操作醫師提供寬闊的手術視野，利于醫師在短時間內完成手術操作；同時，傳統開腹手術可發現胃部或消化道其他病灶并進行對癥處理，有助于預防病情復發，降低二次手術風險[3]。但是，開腹手術切口較大，術中出血量較多，且術后易發生感染、出血等并發癥，影響康復進程，導致其臨床應用受限；此外，開腹手術易傷及患者腹部內臟、神經、血管等組織，影響術后胃腸功能恢復，進而影響康復進程，不利于患者預后[4]。相關研究結果顯示，傳統開腹手術會在影響患者康復進程的同時增加住院費用，進而增加經濟壓力，影響患者康復依從性，進而影響預后[5]。

2 腹腔鏡手術

腹腔鏡手術是目前外科常用的微創術式，相較于傳統開腹手術，具有切口小、出血量少、并發癥少等優點。在手術過程中，醫師可通過腹腔鏡放大功能發現細微病灶，利于清除小病灶，預防病情復發[6]；同時，腹腔鏡手術不易傷及其他臟器和神經組織，與開腹手術相比，安全性更高[7]。相關研究指出，與傳統開腹手術相比，采用腹腔鏡手術治療急性胃穿孔患者，可縮短患者術后康復時間，減少術后并發癥的發生，改善胃腸動力學指標[8]。經分析，腹腔鏡術后胃腸功能恢復優于開腹手術的原因可能為：(1)腹腔鏡小切口優勢可減輕應激反應對胃腸動力的刺激作用，還可減輕應激反應誘導的兒茶酚胺釋放，從而減少胃泌素合成，利于增強機體抑酸能力，減輕胃腸黏膜損傷；(2)腹腔鏡手術可減輕交感神經興奮導致的胃腸運動抑制，促進術后胃腸蠕動，進而縮短胃腸功能恢復時間。總之，腹腔鏡手術治療急性胃穿孔患者的價值較高。目前，臨床常用的腹腔鏡手術包括腹腔鏡胃穿孔修補術和腹腔鏡胃大部切除術。

2.1 腹腔鏡胃穿孔修補術

腹腔鏡胃穿孔修補術是治療急性胃穿孔患者常用且效果較佳的一種術式，術中可在不牽動、拉扯各器官的情況下進行多角度觀察，誤診、漏診風險較低，且該術式受內環境的干擾小，可避免空氣中細菌對腹腔的刺激，進而降低術中、術后感染風險[9-10]；此外，該術式操作相對簡單，手術時間短，且對胃部造成的創傷較小，有助于患者術后胃腸功能盡早恢復[11]。相關研究結果顯示，腹腔鏡胃穿孔修補術對急性胃穿孔患者胃腸功能的影響較小，可縮短患者術后康復時間[12]。但是，腹腔鏡胃穿孔修補術僅適用于穿孔時間短、出血程度輕、無幽門梗阻的患者，近期療效顯著[13]，不適用于胃穿孔合并腹腔膿腫、化膿性腹膜炎等患者[14]；此外，腹腔鏡胃穿孔修補術后患者具有較高的復發風險，易增加二次手術率，從而加重患者痛苦[15]。相關研究結果顯示，穿孔直徑、腹膜炎均是腹腔鏡胃穿孔修補術后復發的影響因素[16]。由此可見，針對具有上述危險因素的患者，臨床應為其選擇更為合理的術式，以降低術后復發風險。

2.2 腹腔鏡胃大部切除術

腹腔鏡胃大部切除術是治療急性胃穿孔患者的另一重要手術方式，通過將患者部分胃切除，可減輕胃部主細胞和胃壁細胞數量，進而抑制胃酸過度分泌，減輕胃刺激，實現臨床治療的目的[17]。該術式需切除患者約60%全胃，可有效清除潰瘍及穿孔病灶，在達到治療目的的同時預防疾病復發，最終達到治療的目標[18]。此外，腹腔鏡胃大部切除術適用于長期反復發作或難治性胃穿孔患者，尤其對于穿孔面積較大的患者療效顯著[19]。相關研究結果顯示，采用腹腔鏡胃大部切除術治療急性胃穿孔患者，可降低術后復發風險[20]，因此，對于穿孔面積較大的急性胃穿孔患者，可考慮行腹腔鏡胃大部切除術。但是，腹腔鏡胃大部切除術會在一定程度上影響患者的胃容量及術后進食，進而影響遠期營養狀況，增加并發癥發生風險[21]；此外，腹腔鏡胃大部切除術后患者出血量較多，不利于切口愈合，且術后患者胃腸功能恢復較慢，需長期行腸外營養支持，在一定程度上影響術后恢復。總之，腹腔鏡胃大部切除術對急性胃穿孔患者術后康復及安全性均有一定的不良影響[22]。由此可見，腹腔鏡胃大部切除術治療急性胃穿孔患者雖可降低術后復發風險，達到治療的目標，但術后康復慢，并發癥發生風險高，安全性有待提升，建議未來臨床在實施腹腔鏡胃大部切除術時，術中應加強對患者生命體征的監測，術后加強對患者的康復管理，以保證手術安全性，促進術后康復。

3 小結

急性胃穿孔患者的預后與穿孔面積、穿孔部位等有關，大部分患者需通過手術治療改善病情。腹腔鏡手術作為一種微創術式，在治療急性胃穿孔患者中具有顯著的優勢。其中，腹腔鏡胃穿孔修補術是臨床常用的術式，主要適用于穿孔面積較小、無腹腔并發癥及輕中度病情的患者，具有術后恢復快、并發癥少等優勢，利于早期康復；但受多種因素的影響，該術式術后復發風險較高。腹腔鏡胃大部切除術適用于穿孔面積較大，合并感染、梗阻等并發癥的患者，可有效降低術后復發風險；但該術式對胃腸功能的損傷較大，術后并發癥發生風險高，可能會影響患者遠期營養狀況。因此，臨床在治療急性胃穿孔患者時，應根據患者的病情選擇合適的術式，在保證療效的同時，提高手術安全性，以改善患者遠期預后。