葉天士、吳鞠通對白通湯及白通加豬膽汁湯方證的發揮*

上海市浦東新區公利醫院(上海，200035) 陳逸云 周峰峰 商斌儀 卓蘊慧 陳建杰

白通湯見于《傷寒論》第314條：“少陰病，下利，白通湯主之。”[1]97白通加豬膽汁湯見于《傷寒論》第315條：“少陰病，下利脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通湯加豬膽汁湯主之。”[1]98

兩方的方證分析

據條文記載，白通湯治療少陰下利，脈微而沉伏之證，白通加豬膽汁湯治療少陰下利不止，厥逆無脈，干嘔而煩之證。從病情輕重程度上看，白通加豬膽汁湯較白通湯病情更重，屬于陰陽格拒，上下俱不通。從所治病癥的脈象上看，白通湯的為脈微而沉伏，白通加豬膽汁湯的為厥逆無脈。厥逆無脈、脈伏不出并非真無脈，而是脈伏不顯的意思。白通加豬膽汁湯本證是寒邪直中少陰，寒盛而遏陽，陽遏不通則氣化不行，氣不化則水液停蓄，陽氣為水液所阻，不得達于四肢、通于脈，則脈微而厥，陽氣不能固其內，水逆趨于大腸，導致自利煩躁等癥。從中可以推斷，此時陽氣不但虧虛，且陽氣遏郁，法當通陽。《傷寒論》中所論少陰病為傷寒陰證中病勢最急的，所以提綱為“少陰之為病，脈微細但欲寐也”，為陰盛陽微的征象。病勢發展到如此程度，除患者多陰寒體質、邪從陰化外，還常因為誤用汗、下之法，從而導致亡陽之危。從病因來說，一由寒邪乘虛而入少陰，有表里之分，一由三陽誤治傳入少陰。而白通湯為陽邪傳變為少陰無表證的，陰寒內閉導致脈伏不出。故白通湯及白通加豬膽汁湯的區別，在病機上主要在于寒盛遏陽，治療上主要在于溫通陽氣。

白通湯由蔥白四莖、干姜一兩、附子一枚組成，方義取通而不取守。仲景將四逆湯去掉甘草，是恐甘草甘緩妨礙通陽之力，加入辛滑性熱、通陽氣、破陰寒的蔥白。蔥白為通陽第一要藥，配合方中的干姜、附子溫經散寒，疏通被郁之陽氣。陽通則小便利，小便利則水行氣化，陽無所阻，脈微自顯，肢厥自溫，下利自止。方中蔥白通陽達陰，故名曰“白通湯”。

白通加豬膽汁湯由白通湯加人尿五合、豬膽汁一合組成。因其本證為陰陽相互格拒，上下俱不通，故以咸寒益陰的人尿、苦寒滋液的豬膽汁引辛熱的蔥白、干姜、附子入陰分，用苦咸寒反佐，使同氣相求，陰陽不相互格拒，上下相通。取“甚者從之”治法之義。

條文指出，服用白通湯加豬膽汁湯后當注意脈象變化。“脈暴出者死，微續者生。”脈微續指脈漸起，從弱到強，是寒去陽回、正氣逐漸恢復的向愈之象；若脈暴然而出，徒然見脈，見而極大或見浮散而大，乃陽氣暴脫、余焰暫明、回光返照之象，并非陽回之征，預后多不良。

方后用法為“以上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內膽汁、人尿，和令相得，分溫再服，若無膽亦可用”。其中無膽亦可用，張志聰在《傷寒論集注》中解釋道：“夫豬乃水畜，膽具精汁，可以滋少陰而濟其煩嘔；人尿乃入胃之飲，水精四布，五經并行，可以資中土而和厥逆，中土相濟則煩嘔自除。故曰無膽汁亦可。”[2]汪琥在《中寒論辨證廣論》中道：“上方后云若無膽，亦可用，則知所重在人尿，方當名白通加人尿湯始妥。”[2]歷代注家對此句解釋較少。豬膽汁、人尿起到的作用是將白通湯中辛熱之藥引入至陰，使陰陽不相格拒，是取藥物反佐作用的辦法。古時在急癥發作時不一定能及時獲得豬膽汁，所以提出“無膽亦可用”。目前臨床上四逆湯的使用頻率遠多于白通湯。兩方的側重點不同，白通湯較四逆湯通陽之力更強，臨床上心血管疾病、呼吸系統疾病出現陰盛陽遏時亦可使用。

葉天士對兩方的應用與發揮

張仲景錄白通湯及白通加豬膽汁湯方證治療少陰陽虧、陰陽格拒、上下不通之證，其治療范圍較為狹窄。葉天士根據兩方的配伍特點，在運用此方時對豬膽汁所用劑量有進一步認識，并發展了“通陽泄濁”理論，拓寬了白通湯及白通加豬膽汁湯的運用范圍。

1.對豬膽汁的運用與發揮

葉天士認為，豬膽汁亦損真陽。在《葉氏醫案存真·卷二》脈案中指出：“少陰癥，格陽于上也。用白通去豬膽汁，以膽汁亦損真陽。”[3]其癥見“脈微，下利厥逆，煩躁面赤”。“面赤”葉氏認為是戴陽證明顯，真陽大虧以致格陽于上，膽汁本就苦寒屬陰，用之也會損傷真陽。

葉天士認為豬膽汁能降泄濁陰：在《三家醫案合刻·葉天士醫案》 “夏季目黃神倦，漸至中焦脹滿”案中豬膽汁使用至十匙，葉氏稱“陽微濁僭，格拒不通，理中守劑，不能理煩治拒，此護陽通陽，仍參苦寒，俾濁陰泄得一分，其陽復得一分，安谷之理在焉”[4]99。此案為陽衰而濁陰結聚，相互格拒，姜、附辛溫以復其陽，豬膽汁苦寒降泄，合姜、附辛開以降泄濁陰。

2.通陽泄濁法

葉氏常以此兩方治療由于上下陽氣虧虛，濁陰結聚導致的嘔吐、腹痛、腫脹、哮喘、宿疝、大小便閉結等病證。葉氏運用此兩方時，反復提及“通陽、泄濁”，葉氏不拘泥于原方，常根據陽氣虛衰的程度及濁陰凝聚的情況調整用藥，如上段對豬膽汁的運用發揮。此外，蔥白雖然是通陽要藥，但其性發越，若真陽大虧時亦不能使用。葉氏在汪又案、陳六七案中均將蔥白去掉，僅以姜、附加豬膽汁，苦辛降濁陰以復陽。此為葉氏通陽泄濁的基本思路。如《臨證指南醫案·嘔吐》金案“勉與白通湯加人尿豬膽汁，急進以通陽泄濁”[5]193；《臨證指南醫案·腫脹》汪案“欲驅陰濁，急急通陽”[5]168；《三家醫案合刻·葉天士醫案》背痛案“濁陰蔽塞，舍通陽再無別法”[4]94，“以通陽腑理虛，冀陰濁不致閉錮”[4]94；《臨證指南醫案·痰飲》陳案“暮夜濁陰沖逆，通陽得效”[5]285；《三家醫案合刻·葉天士醫案》“俾濁陰泄得一分，其陽復得一分”[4]99。

3.護陰溫清法

此法見于《葉氏醫案存真·卷二》，本案癥見“舌縮，語音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐”[3]。舌縮乃是瘛痙的表現，厥陽內風上冒，葉氏認為是少陰腎液先虧，溫邪深陷陰中，并以護下焦之陰，清解溫熱為法。方用阿膠、元參、生地、川連、石菖蒲、童子小便。程門雪稱：“天士本方從經方白通加人尿豬膽汁湯化出。”本案與白通湯方證不同，白通湯方證為寒傷少陰，而本案為熱伏少陰，故以阿膠、元參、生地育陰生津代替附子、干姜辛溫助陽，以川連、菖蒲通竅達邪清溫代替蔥白通陽，均以童子小便為引。

吳鞠通對兩方的發揮

1.溫通與苦降兼用

《溫病條辨·卷二·中焦篇·寒濕》第四十八條載：“足太陰寒濕，舌白滑，甚則灰，脈遲，不食，不寐，大便窒塞，濁陰凝聚，陽傷腹痛，痛甚則肢逆，椒附白通湯主之。”[6]吳氏認為癥見腹部疼痛，大便閉塞不通，是濕熱內結與寒濕凝聚共有的表現，辨別的關鍵在舌苔與脈象。若濕熱內結，舌苔必有黃膩或黃厚而燥，脈必沉而有力或沉數。苔白滑或灰滑，脈象遲，說明寒濕凝聚，陽氣被傷。至于不思飲食，不能睡眠，甚則四肢厥冷，都是寒濕阻滯，陽被濕遏所致，治療非用溫熱不能勝寒回陽。苦辛相合，能降能通。

2.椒附白通湯

椒附白通湯是從張仲景的白通湯與許學士的椒附湯化裁而來的，吳鞠通稱其為“苦辛熱復方”。椒附白通湯方證據《臨證指南醫案·濕》方四四案[5]262總結而來，其證治為寒濕凝聚，陽困不伸，腹痛肢厥等，其組成為“附子(炒黑)三錢，川椒(炒黑)二錢， 淡干姜二錢，蔥白三莖，豬膽汁，半燒酒杯，去渣后調入”。方中附子補火回陽，陽旺則三焦通利，寒濕無從停留，自然不會凝滯作痛；干姜溫脾逐寒濕；川椒燥濕除脹，兼治心腹冷痛，《本草綱目》載其“散寒除濕，解郁結，消宿食，通三焦，溫脾胃”[7]；蔥白辛溫通陽，寒得溫則散，濕得溫則化，然大辛大熱之藥，恐為陰寒格拒，故用豬膽汁反佐以降虛陽。

綜上所述，葉天士根據白通湯及白通加豬膽汁湯的方證特點結合自己的臨床經驗，以通陽泄濁為理論基礎，擴大了白通湯及白通加豬膽汁湯的運用范疇，并在此基礎上針對“熱伏少陰證”創立了護陰溫清法。葉氏對仲景學術尤為精通，程門雪贊其“遍采諸家之長，不偏不倚, 而于仲師圣法, 用之尤熟。葉氏對于仲師之學, 極有根柢也”[8]。吳鞠通在葉天士辛潤通絡的基礎上進一步總結，創制溫通陽氣、驅除濁陰的椒附白通湯，用以治療寒濕凝聚，陽困不伸，腹痛肢厥等病證。葉天士是運用經方的大家，葉氏所留醫案既能反映其臨床經驗及學術思想，同時也是研究經方具體運用的重要資源。吳鞠通是葉氏經驗的繼承者、發揚者。發掘兩者運用經方的經驗，有助于我們更好地認識和運用經方。