張永華情志辨證治療脾胃病經驗*

浙江中醫藥大學(杭州，30053) 張一鳴 莊小凡 孟意琳 葉 發 張永華

隨著社會發展，生活壓力劇增，情志因素在脾胃病的病程中占據了更加重要的地位。當代醫家在辨證論治脾胃病時卻未能重視情志因素，導致治療效果時時差強人意。“形神合一”是中醫整體觀念的靈魂，也是辨證論治的基礎，割裂“形”與“神”統一的關系有悖中醫基本原則，因此辨治脾胃病時應當注意對情志因素的辨識和把控。張永華教授是首批全國優秀中醫臨床人才之一，中華中醫藥學會心身病分會常務委員，中國睡眠研究會中醫專業委員會副主委，浙江省名中醫。通過對其30余年臨床治療情志病、脾胃病的經驗進行總結，張永華教授在診治情志相關性脾胃病時采用以情志辨識為特點的情志辨證體系進行辨證論治，臨床效果顯著。現將張永華教授運用情志辨證體系辨治情志相關性脾胃病的經驗總結于下，以饗同道。

脾胃與情志因素密切相關

1.脾藏意，在志為思

《靈樞·本神》言“脾藏營，營舍意”。 “意”為脾臟所藏，具有記憶、注意、思考、推測、分析等功能[1]。《素問·陰陽應象大論》言“在志為思”。“思”指思慮、憂思，是“意”的外在表現，且能夠反向調節脾胃生理活動[2]。“思”本是脾臟對外界環境刺激的正常應答，但如思慮太過則影響脾胃的生理功能。《素問·舉痛論》言“思則氣結”。脾胃乃氣機斡旋之樞紐，如果思慮過度勞傷脾胃之氣，使氣機郁結于中焦，脾胃失其健運，就會導致脾胃病的發生。由于“思”是決定五志七情的起點和終點[3]，即情志皆由“思”而生，終復歸于“思”。故非獨思慮、憂思，凡情志過極最終皆可影響脾胃生理功能，正如《脾胃論》中所云：“凡怒、忿、悲、思、恐懼，皆損元氣。”[4]古籍資料中不乏情志異常導致脾胃病的記載。如《三因極一病證方論》中就有因情志致瀉的記載，“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄”[5]。張景岳在《景岳全書》中亦有因“七情憂郁，竭其中氣”[6]1127- 1133而作反胃病的記載。

2.肝氣易郁，橫犯脾胃

肝屬木，主疏泄氣機，性喜條達而惡抑郁；脾屬土，主運化。《血證論·臟腑病機論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之。”[7]脾胃運化之功有賴肝氣之疏泄。肝脾共主中焦氣機[8]，假如肝失疏泄，氣機郁滯，必乘犯脾土，肇脾胃不得升降、斡旋氣機，運化失常而病。《柳州醫話》言“七情之病,必由肝起”[9]，肝與情志關系之密切可見一斑，即肝易因情志拂郁而失其條達之性。因情志拂郁，肝氣不舒，脾胃缺乏肝氣疏泄，升降失司，久郁不散。關于肝郁及脾的記載古籍中比比皆是。如《類證治裁·痞滿》言“暴怒傷肝，氣逆而痞”[10]，說明暴怒損傷肝氣，肝氣郁結橫逆犯脾胃乃作胃痛、痞滿等癥。《景岳全書》中亦有“氣逆作嘔”的記載，并闡明“多因郁怒，致動肝氣，胃受肝邪，所以作嘔”[6]1143- 1145。

綜上所述，情志因素既可因肝郁而犯脾胃，又可直接影響脾胃功能。故情志不調與脾胃疾病密切相關之理昭彰，在辨證論治脾胃疾病時不應將其忽視。

運用情志辨證診療脾胃病

1.核心病機

張永華教授認為，氣郁、痰阻、火熱相互膠著是情志相關性脾胃病的核心病機。《醫碥》言：“至于七情，除喜則氣舒緩外，其憂思悲怒，皆能令氣郁結。”[11]《張氏醫通》言：“五志不伸，往往生痰聚飲。”[12]《素問玄機原病式》云：“凡五志所傷皆熱也。”[13]由上述古籍文獻記載可知，情志致病病機確與氣郁、痰阻、火熱緊密相關。脾胃是氣機升降的樞紐，肝主疏泄氣機，兩者共同協調中焦氣機。臟腑氣機均以條達為要，若遇情志內傷，肝失其疏泄，脾胃失其健運，則中焦氣機升降不分，郁滯在中而化生諸病。脾主運化精微津液，若脾胃運化不利，津液運行失調，停于中焦則聚濕生痰。痰阻中焦則氣機郁滯更甚，乃至郁而化火，甚則傷陰耗血。葉天士《臨證指南醫案》載：“郁則氣滯，氣滯久必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分。”[14]可見，氣郁亦可先化火熱，而后煉液為痰，再耗傷陰血。實際上，氣郁、痰阻、火熱并無明顯先后之序，常常夾雜而見，三者交相纏綿，終致脾胃久病難愈。

2.辨治要點

張永華教授提出以“郁”“慮”“煩”“驚”四大核心情志癥狀對情志相關性脾胃病進行辨證。《類經》言：“形者神之體，神者形之用。”[15]即形、神是統一的整體，形是神的物質基礎，神是形的主宰。而情志是神的外在表現，是對機體狀態的展現。所以，情志失調既是病因，同時也是軀體疾病病機的直觀展現。對此，《靈樞·本神》就已有明訓，其曰：“脾憂愁不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉，毛悴色夭。”指出憂愁傷脾，脾神失養可出現疑慮、煩悶等“悗亂”的情志表現。《中西匯通醫經精義》亦言：“脾陽不足則思慮短少，脾陰不足則記憶多忘。”[16]也指出脾臟損傷出現“思慮短少”的情志表現。將臟腑病機與情志表現相聯系，對于認識疾病病機具有指導意義。故對于情志相關性脾胃病采用情志癥狀辨識的方法，能夠有效找出病機核心，使辨證論治有的放矢。有鑒于此，張永華教授提出了“郁”“慮”“煩”“驚”四大情志癥狀作為情志相關性脾胃病的辨治綱目。

“郁”，即郁郁寡歡型。此類型主要病機為中焦氣機郁滯，肝脾不和，兼見釀生痰濕、痰氣。情志特征包括情緒低落、悶悶不樂，平素自感難以開心，遇事悲觀，興趣降低，不喜交談，喜嘆息。脾胃方面癥狀可見胃脘痞悶，甚則胃痛，連及胸脅，或痛處游走，食欲下降，腹脹矢氣，痛而后泄，大便先干后軟或黏膩。治療法當以疏肝調脾、調暢氣機為則。方藥以柴胡類方為主，可選逍遙散、柴胡疏肝散、溫膽湯合四逆散等。

“慮”，即多思善慮型。此類型主要病機為脾胃氣機升降失司，痰濕內蘊中焦，痰氣交阻，脾意被困，故而多思多慮。情志特征包括性格多疑、遇事糾結、完美主義、思維混亂。脾胃方面癥狀可見胃脘痞悶、嘔惡時作，噯氣吞酸，喉中有異物感，口膩口淡，魄門重著，大便黏滯或溏泄。治療法當以理氣解郁、降逆化痰為則。方藥以半夏類方為主，可選溫膽湯、半夏厚樸湯、半夏瀉心湯等。

“煩”，即心煩急躁型。此類型病機主要以中焦氣機郁滯，肝胃化火，熱擾心神為主。情志特征包括遇事易激動、心煩易怒、表情急躁、言語急促。脾胃方面癥狀可見胃脘嘈雜，肋脅灼痛，噯腐吞酸，嘔惡劇烈，消谷善饑，口干喜飲，口苦，大便干結或下痢赤白、里急后重。治療法當以理氣開郁、清熱降火為則，方藥以黃連類方為主，可選龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散、黃連溫膽湯等。《景岳全書》載：“煩者，擾擾而煩，躁者，煩劇而躁，合言之則煩躁皆熱也。”[6]1101- 1103雖然煩躁皆屬于熱，但仍有虛實之別。可根據怒氣發作與否，結合舌脈，仔細分辨虛實。煩而發怒為實火，宜清熱敗火為主；煩而不怒為虛火，系肝胃久郁傷陰，陰虛陽浮，上擾心神，當注意滋陰清熱，可酌選滋水清肝飲、一貫煎、沙參麥冬湯等。

“驚”，即驚悸不安型。情志特征包括膽小易驚，心悸怔忡，心神不安，恐懼害怕。《素問·至真要大論》言：“諸病胕腫疼酸驚駭，皆屬于火。”驚悸不安有屬于火熱內盛，痰火擾心，心神不寧者，此類病人多胃脘痞滿，口苦口膩，大便干結黏滯，宜黃連溫膽湯等清熱化痰。驚悸亦有病機為心脾兩虛，心神失養者，此類病人多感胃脘隱痛，食少納差，口淡乏味等癥，治當補氣益血、健脾養心，方可選歸脾丸。

此外，睡眠情況也是辨治脾胃病應關注的一項重要內容。《素問·逆調論》言：“胃不和則臥不安。”張永華教授認為，“臥不安”亦“胃不和”，即許多脾胃癥狀往往與睡眠障礙相關，若睡眠情況好轉，則脾胃癥狀也能夠得到緩解。這是因為睡眠情況也是對人體“神”狀態的重要反映。正如《景岳全書》所言：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”[6]1450基于中醫“形神合一”原則，許多脾胃病患者雖未見明顯情志異常，但伴隨出現不寐、寐淺、夢多等癥狀時，說明臟腑已引起神不安，應考慮情志相關性脾胃病。除脾胃癥狀外，應當仔細觀察詢問患者情志方面的表現，采用情志辨證理論進行辨證，形神同治。

臨證應用舉隅

案一：李某，女，40歲，企業高管，2018年10月3日初診。患者反復胃脘痞滿2年余。既往胃腸鏡檢查無異常情況。就診時觀察，患者性格急躁，就診期間反復查看手機，使用手機安排工作。現癥見多思多慮，心煩急躁，胃脘痞滿伴隨食欲不振，甚至惡心欲嘔，近期明顯消瘦，偶有反酸，入睡困難，夜眠4小時左右，日間精神不佳，痛經，月經不規律，大便偏干。舌紅，苔薄黃膩，脈弦細。診斷：胃痛(多思善慮型兼心煩急躁型)，治予丹梔逍遙散合黃連溫膽湯加減，處方：半夏10 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g，竹茹10 g，黃連6 g，梔子10 g，丹皮10 g，黃芩12 g，柴胡10 g，生白芍15 g，香附10 g，當歸10 g，木香10 g，酸棗仁15 g，生甘草5 g。14劑，水煎服，日1 劑，分下午2時、晚上8時各服1次。另囑勿進食生冷油膩之品，睡前作呼吸放松訓練，平日保持和緩心境。

二診：患者胃脘痞脹好轉，夜寐較前改善，自訴近期情緒愉悅。原方減黃芩、梔子，其余同前。囑患者不適隨診。

按：患者以反復胃脘痞脹為主訴，夜間睡眠欠佳，以多思多慮、心煩急躁為主要情志癥狀，屬情志相關性脾胃病中“多思善慮型兼心煩急躁”型，治予黃連溫膽湯合丹梔逍遙散以清熱化痰、疏肝理氣。張永華教授強調，治療時應注意顧護脾胃，遣方用藥不可過用苦寒之品，應根據病情及時調整。故患者心煩急躁明顯減輕后，遂減黃芩、梔子等苦寒之品，以防敗胃。

案二：李某，男，67歲，退休工人。4個多月前因乏力、臉色晦暗外院就醫，查B超提示為肝硬化，并發現6 cm肝臟腫塊，伴有腹水，后肝臟CT診斷為肝癌，當時甲胎蛋白(AFP)為83 μg/L，遂行肝癌切除術。手術后半月找中醫調理，以健脾補氣、化瘀解毒為主，效果不明顯。后輾轉就診于張永華教授處，主訴為胃痞、納差。就診時需家屬攙扶，體重較手術前下降12 kg，只能進食稀飯。視表情，滿臉愁容；問個性，多思善慮。患者獲悉為肝癌，認為是絕癥，情緒非常悲觀。問情志睡眠，患者近來整天默默不語，容易激怒，入睡困難，寐后易醒。精神不振，食納較差，形體漸瘦，大便溏稀，夜寐不安，查AFP 98 μg/L。舌暗紅，苔膩，脈細弦滑。治予小柴胡湯合黃連溫膽湯加龍膽草、遠志、龍齒、菖蒲。囑患者家屬在家時合理疏導患者情緒，傾聽患者講話，輔助調暢患者情志。

7天后復診，睡眠、情緒均得到改善，食欲好轉。原方加減并繼續鼓勵支持患者。

原方出入調理近2個月，患者情緒大有改善，睡眠基本正常。體重增加四五kg，腹水消失，AFP降至28 μg/L。患者信心大增，不再顧慮肝癌復發。

按：該患者雖為肝癌、肝硬化腹水，但以胃痞、納差為主訴，情志核心癥狀煩、郁、慮以及不寐均具，可以情志辨證體系辨治脾胃病的思路治療，予以理氣、清熱、化痰等治法。張永華教授指出，情志調攝同樣是治療情志相關性脾胃病的重要環節。很多醫家習慣將情志因素均歸結為肝郁氣滯，因而僅給予疏肝解郁和言語疏導。但實際上，不同的情志有其獨特的病機，應通過情志辨識有針對性地予以清熱瀉火、祛濕化痰、理氣開郁等不同治法，達到精準調節的目的。對患者合理適度的心理疏導可改善患者預后情況，有利于疾病康復。

總之，情志因素貫穿于脾胃病全程，既影響其發病和進展，也影響其康復和預后。在診治情志相關性脾胃病時，早期階段應注意對情志的誘發病因進行辨識，辨明屬于何種情志所引起；在發展階段應對患者情志狀態進行辨識，以掌握患者的病機變化；而在康復階段應該重視對患者情志的調攝，使患者心境保持平和愉悅，這對改善疾病的預后以及減少復發有著重要意義。