醫學技術權力及其權力的異化(下)
——兼論技術、資本、權力的聯盟與互動

杜治政

①醫學與哲學雜志社 遼寧大連 116044

3 關于醫學技術權力的異化

醫學技術權力的異化，是指將醫學技術視為實現某種非醫學宗旨目的的工具或資源而濫用權力，它可以從多個不同層次加以剖析。

首先是醫生個人權力層面的異化，即醫生將盡一切努力幫助患者恢復健康的使命與責任，演化為因自身管理醫學知識和技能，可以不顧患者主體意識而任意管理患者的權力。古德指出，“一旦某個專業群體建立，它就開始通過形成各種社會關系來進一步強化它的權力，這些社會關系控制了職業人員與顧客、同事及職業外官方機構的互動。”[13]醫生如此理解醫學，必然導致權力欲的產生。醫療職業特點存在滋生醫生權力欲的潛能，而這種現象在醫生對職業特點不正確理解時幾乎是必然的；特別由于資本對醫學職業的滲透，醫生行醫是為了獲得更多的錢財，醫生必然強化權力，壟斷權力，從多方面迫使患者接受醫生為獲取更多的錢財而做出的各種安排(如過度醫療)，令患者無法擺脫而必須就范；此外，醫生還要接受管控他們的上級權力的多種安排而強化其權力。這樣就出現了醫生權力的異化。應該指出，醫生在診療中個人權力由于患者知情同意權的法律定位受到很大的限制。根據知情同意原則，患者可以拒絕醫生的意旨，可以提出本人的要求，可以另找其他醫生。當然，由于種種原因，在現實中患者并不能完全、有時甚或很難抵制醫生權力的異化。“在醫患雙方主體博弈中，醫生通過接管患者的身體而獲得對患者身體的相對控制，而患者主動將身體控制權移交的過程，往往又會增加、鞏固醫方因專業知識所獲得的權威，進而產生一種猶如權力的異化意識。”[12]

其次是醫院和醫療科室層面的異化。這是醫學權力異化的重要環節，或者可視為醫學技術異化的中心環節。當今世界各國的大型醫院是醫學技術、醫學人才、醫學信息最為集中的場所，也是醫療資本活動的中心，擁有集技術、人才、信息和資本為一體的強大實力，對醫學技術、醫學人才、醫學信息的管理和使用，都是經過醫院實現的。一方面，國家的醫療保健方面的政策，很大程度仰仗醫院落實和兌現；另一方面，醫務人員的行為也在很大程度上接受醫院的轄治，醫務人員的薪酬、職稱、流動等均受制于醫院。而當今的醫院，特別是大型醫院，遠非醫院初創時期專一聚焦患者救治且具有濃厚慈善性質的診療中心，現今的醫院，既是醫療、教學和科研中心，同時也是醫療資本營運中心，而且資本營運大有日益成為統率醫療、教學、科研的趨勢。在一些以市場機制運營醫院的國家，醫院已經逐漸發展成為資本營運的場所，救死扶傷從善的宗旨日益淡化和衰退。作為醫院構成部分的各種科室，當然也必須隨著這一轉變而背離其先前的范式，以科室為基礎的經濟核算體制，就是這種異化的標志物。

近幾年來，在我國一些地區發生的異化和反異化的抗爭與沖突，就是在醫院和它的科室場域中發生的。1996年，安徽省屬某醫院急診內科副主任醫師張曙曾不斷向紀檢、衛生行政管理部門反映醫院收受患者回扣的現象，并常與醫院領導發生爭執，但他卻因此受到四面八方的巨大壓力。有人說他精神有問題，有人說他有不可告人的目的，還不時接到“小心胳膊”“小心兒子”之類的恐嚇電話。盡管院方未對該醫生此舉做任何表示，但正如他自己所說：“我直接觸及了醫療回扣各個環節，從醫院的領導、醫生到藥商的利益，當然招恨，有人罵我是醫院的“叛徒”，怕出事的妻子和我大哭大鬧，回了娘家。”他無可奈何地表示：但愿我是最后一名因揭露醫療回扣不正之風“走上祭壇”的醫生[14]。湖南省某市中心醫院醫生胡衛民對醫院收回扣、開單提成、搞過度醫療等現象深為不滿，多次揭露這些不正之風，圍繞醫院的經濟創收機制，與院長“交手”三個回合，被醫院視為“另類”“不務正業”，結果多次被邊緣化，無法在醫院行醫，并先后于2004年、2006年、2008年三度辭職，在第三次辭職時醫院領導和他進行了一次“意味深長”的談話。院長勸他留下來，對他說：“全國哪個醫院沒有開單提成拿醫療回扣？一個人的力量和全國醫院作對，你不覺得你自己的力量太渺小了嗎？”在他寫給湖南省某領導的信中說：“24年來，我堅持醫者的尊嚴與操守，有形或無形的力量卻一再逼我放下聽診器，我的路為何越走越難？”[15]四川省綿陽市人民醫院超聲科主任蘭越峰，曾多次反映醫院的過度醫療，2009年一位外科醫生要他給一個擬做手術的患者做超聲檢查，并要求做靈活處理以滿足手術要求，但超聲檢查的結果沒有手術指征，她拒絕做假，手術沒有做成，但卻被叫到醫院的醫務科，指責她要把醫院搞垮，醫院隨即封閉她的辦公室，給她的辦公室上鎖。蘭越峰不服，堅持每天坐在走廊的凳子上上班，時間長達600多天，路過的醫務人員誰也不理睬，只是有時解答一些向她求問的患者的疑問，患者稱她為“走廊醫生”，后來對她持反對態度的院長因貪污腐敗受到處分并調離該院，接替的新院長找她談話，說經過商議，同意補發她兩年被扣工資24萬，另加3萬元的精神補償，條件是要求她在全院大會上承認自己揭發過度醫療是不符合事實的，但被她拒絕，蘭越峰也因此成為全國有名的“走廊醫生”[16]；早兩年B市某醫院腫瘤科醫生Z某向媒體揭發腫瘤治療的種種過度醫療現象，引起國內媒體的關注，相關機關表示要認真組織調查，但出人意料的，前些日子Z醫生所屬醫院一紙通知告知他，自即日起解除醫院聘用關系，停發工資及相關保險福利待遇，不得以該院職工身份進行宣傳。以上四位醫生都因揭露醫院的過度醫療與醫院交鋒，卻均以失敗而告終。

值得我們反思的是，這幾位醫生的正義行為，在醫療領域內部和社會外部引了兩種完全不同的反應。在醫院系統內部，他們的行為在大多數情況是不受歡迎的，一些醫務人員冷嘲熱諷，一些醫務人員則冷眼旁觀，不發表意見，而醫院管理層，幾乎普遍對此種行為“深惡痛絕”，他們唯恐這條輸送利益的過度醫療通道被堵截。因為一旦認真追查過度醫療，進而杜絕過度醫療，必然會極大地影響醫院的利潤和員工的收入，而這是他們不愿看到的。誰都心知肚明，當今醫院的資本聚集和員工的較高收入是靠過度醫療支撐的，是從患者口袋中摳來的；這也正是醫院管理層和相當部分醫務人員贊同醫院對這幾位醫生處理決定的原因。但是，醫院外部，社會層面的公眾，是如何看待這幾位醫生的行為呢？2005年12月，胡衛民的父親病逝，他所在科室和醫院近百名同事，沒有一個人前來吊唁，而令胡衛民欣慰的是，200多名患者聞訊趕來，他們抬著挽聯、花圈，圍著胡衛民所在的醫院和婁底市政府繞場一周[15]。兩種反應，如此鮮明的不同，不禁令人詫異，我們的醫院和某些醫務人員，他們的價值取向，與醫學的初心相比，異化到何種程度。對正義與資本兩者選擇的方向偏離，雖然可能滿足醫院和一些醫務人員的欲望，但隨著時間的推移，必然導致醫療保健服務事業的長期陣痛。

過度醫療是當今全球醫療中較為普遍的現象，特別是那些以市場機制經營的醫院更為突出，可以認為過度醫療是當今醫療資本的原始積累。因為要使醫院獲得更多的利潤，醫生獲取更高的收入，主要途徑就是為患者提供不必要的藥物、手術及其他服務等，而由于患者與醫生知識不對等的特點，患者難以識別，只能接受醫生的意旨；同時也因為患者的支付是通過醫療保險兌現的，國家為患者買單(國家支付了其中的大部分)，患者并不直接支付錢財，因而許多患者不僅接受過度醫療，甚或主動要求醫生多開檢查單，多開藥，做不必要的手術，以為醫療干預越多對自己的健康越有利。正是如此種種原因，使得過度醫療充斥于許多國家的醫療中，且為眾多的著名的智庫研究，包括許多國際醫學專業學會調查提供的大量資料證實，并幾乎成為社會各界的共識。為何當少數幾位醫生堅持正義，從維護患者健康利益出發揭露醫療黑幕時，就為其所在醫院不容而加以撲滅呢？將“損害醫院的名聲”的罪狀扣在這些醫生的頭上，更是令人啼笑皆非。莫不是醫院夢寐以求的名聲是過度醫療泛濫成災的名聲？這只能用醫院和它設置科室的權力發生了變異來解釋。醫院和它的技術權力的性質蛻變，是已經發生的多起醫生與他所在醫院及其科室發生沖突的根本原因。在當今醫學技術變異中，權力，權力與資本的結盟，發揮了至關重要的作用。共同的善，正義，患者利益至上，抵不住權力特別是資本與權力結盟所形成的合力。在這兩者的共謀下，大眾期待的善、正義，在實踐而不在理論上，的確常是處于節節敗退中。

第三是醫藥衛生管理部門的異化。醫院是受制于醫藥衛生管理部門的，各級醫藥衛生管理部門，是公共權力機關，是代表社會大眾而非僅代表某一單位或某部分群體的利益的。當某醫療機構、某部分群體損害公共利益時，理應站出來首先協調沖突進而維護社會大眾的利益，而目前我國不少地區的醫藥衛生管理部門也是這樣做的。如天津醫科大學腫瘤醫院主任醫師W某違規收禮被給予黨內嚴重警告、停職檢查、停止科室內的行政和臨床工作處分[17]；遼寧省衛生廳醫政處就省內若干大型醫院收費相差玄虛的調查[18]表明堅持公平正義原則的醫藥衛生管理部門仍是大量存在的。

醫藥衛生管理部門，作為國家行政的管理機關，是公共權力的代表，其首要責任是維護公眾利益，但因具有鮮明的行業特點，與構成該行業主體的大醫院有著千絲萬縷的聯系，同時也要維護行業從業人員的正當利益。但由于這些醫療機構擁有財力、物力、人力等方面的實力，許多有關醫藥衛生的方針政策有賴他們執行，一些衛生管理部門常常屈從它們的要求，自覺或不自覺地站在大型醫院一邊，為它們支招、出力和開脫，將公眾利益置之不顧。例如，盡管過度醫療為國內外社會和醫學界認同的事實，為什么一旦落實到具體調查某些有良知的醫生揭露時就不復存在了呢？這只能是醫藥衛生管理部門隨著醫療機構的異化自身也異化了的結果。這些地區的醫藥衛生管理機構，運用其權力掩蓋過度醫療的事實真相，明里暗地保護那些以過度醫療謀求高收入的醫療機構，實際上參與了權力與資本的聯盟，導致了醫學技術權力的異化。

第四是國家層面醫學技術權力的異化。由于生命與健康權被公認為是現代社會的基本人權，為社會全體人群提供醫療保健服務是國家的基本職責；同時也由于現代醫療保健服務是一項龐大的事業，涉及醫療保健人才的培養、部署和使用，涉及醫療保險資金的投入和保險體制的設置，涉及醫藥器材的研發、生產、銷售和分配，如此龐大的系統工程，沒有國家權力的介入是不可能的。一些財力雄厚、經濟發達的國家，紛紛將本國人民的醫療保健納入國家管理，由國家的稅收提供經濟支持(其中個人也承當部分負擔)，因而形成了國家權力對醫療保健事業的全面介入。

應當說，國家層面的醫學技術權力化，對醫學技術的作用主要是正面的和積極的，它對促進醫學技術的發展、充分發揮醫學技術的作用、為全體人群提供公平和有效的服務、為貧困人群提供醫療衛生服務的保障，都是極為重要的。近幾十年這類國家的實踐表明，國家管理全體人群的健康，對于延長人均壽命、制服某些傳染病泛濫、攻克疑難雜癥診治的難關，以及促進全體人群健康水平的提高，都起到了良好的作用。國家層面醫學技術權力化，是社會經濟發展的必然結果，同時也是社會文明進步與提高的重要標志。

但是，國家層面醫學技術權力化，也存在異化的可能。“當現代人無形中接受醫療技術對自我身體的改造時，發展醫學的目的也就逐漸成為從‘治愈身體’異化成國家‘公共管理工具’。”[12]在國家全面管理醫學技術權力的層面下，醫生成為國家的雇員，成為履行國家這一職責的工具，一些醫生常以“公共管理工具”的身影出現在患者面前，醫生昔日那種高尚、莊嚴、救死扶傷的榮譽感消失了，謙卑、忠誠、嚴謹的精神氣質逐漸消退了，取而代之的是高高在上的“國家官僚習氣”，滿身一股傲氣，動輒訓斥患者，當前我國公立醫院某些醫務人員的形象，實際上正是“國家管理工具”的體現。我們應當注意并重視國家層面醫學技術權力化給公立醫院醫務人員心理轉變帶來的影響；實踐也表明，國家層面醫療技術權力化的正面和積極作用，只有在國家管理高層領導能夠誠心誠意地為全體人群服務、履行生命第一、人民第一、秉承醫學宗旨的理念前提下才有可能。如果國家領導層背離醫學的宗旨，視醫學與那種赤裸裸的強權或政治、法制、經濟干預的統治手段一樣，是一種更為隱蔽、更為微觀、更為牢固地控制人們行為的手段，則這種國家層面(療治型國家)的醫學技術權力無疑異化了。

國家層面醫學技術權力的異化，美國前任總統特朗普無疑提供了一個典型案例。特朗普在其任職于新型冠狀病毒肺炎流行期間，為了鞏固本人及共和黨對政權的控制，抹黑與他相對立的政治勢力，通過制造假信息、各種歪理及一些莫須有的事實，擾亂國內、國際正確而迫切需要的防疫工作，想方設法將應對防控疫情的種種科學措施政治化、污名化，煽動反科學主義、無政府主義、絕對自由主義和民族主義，威脅恐嚇一些正直的科學家，掀起了一股反疫苗、反對戴口罩、反科學的歪風，將病毒溯源政治化，在各個方面倒行逆施，給美國造成了無可挽回的災難性后果 ，一個號稱世界經濟第一、科學技術走在前頭的國家，其病患感染率和死亡率居然為世界之最，給美國的防疫工作帶來災難，同時也給全世界的防疫造成極大的破壞。

4 醫學技術權力異化面臨的國家、社會、倫理問題

醫學技術權力異化對醫學正常運行，對社會、經濟、倫理道德的負面影響是多方面的。

第一，醫學技術權力異化，特別是國家層面的權力異化，極大地強化了醫學技術非理性甚至是罪惡的應用，導致醫學技術在政治領域的擴張，使醫學淪為政治斗爭和爭權奪利的工具，給醫學造成致命性、毀滅性的傷害。首先關注這一問題的是福柯[6]22-23在《規訓與懲罰》一書中對精神病學家參與對精神病患者迫害做的無情的揭露。“精神病和心理分析專家、執行判決的法官、教育工作者、監獄服務人員，所有這些人都分享著合法的懲罰權力。”“精神病專家在刑事領域里的角色是什么呢？他不是負有責任的專家，而是一個關于懲罰問題的顧問。”1906年～1930年，美國有近30個州通過優生絕育法，用限制婚姻、絕育、永遠監禁身心有缺陷的人終止遺傳“退化者”生育，而所謂的遺傳“退化者”包括癲癇病患者、罪犯、妓女、乞丐、瘋子、低能者、性反常者、癮君子等；1921年和1924年，美國還兩次通過移民限制法，限制南歐、東歐人移民美國，理由是他們在生物學上是“低等人”，美國的優生學因此一度變成美國政府懲罰和遺棄那些社會邊緣和弱勢人群及患者和種族歧視的工具[19]。第二次世界大戰期間，納粹德國希特勒利用國家掌控醫學的權力，大量開展活體試驗，殺害數以百萬計的猶太人、吉普賽人和不同政見者。第二次世界大戰結束后的紐倫堡審判，受審的醫學方面的戰犯計23人，其中7人被判處死刑[20]。第二次世界大戰日本在中國哈爾濱市平房區設置的對外稱為“關東軍防疫給水部”(代號為731部隊)，從1933年創建至1945年滅亡期間，一直從事生物戰、人體試驗的秘密研究，在這個“食人魔窟”里至少有1 500名受害者，通過活體解剖、細菌感染、凍傷試驗等方式被殘害致死，是日本法西斯利用國家掌控醫學的權力，開展慘無人道的醫學試驗的鐵證[21]。當今一些國家違反世界公約，利用醫學開發、制造生化武器，也是醫學技術國家層面異化的表現，亟需引起世界各國人民的警惕，并加以揭露和譴責。

第二，醫學技術的權力異化，極大地張揚了醫學技術的工具性，擴大了醫學技術工具性與理性的裂痕，在醫學技術權力化影響下，醫學技術理性進一步矮化和邊緣化。技術，包括醫學技術在內，從來是合目的的工具。醫學技術從它問世以來走過的幾千年的歷程中，從來都是作為和服務于治病救人這一根本目的，而正是這一崇高的目的保證了醫學技術健康而迅速的發展。但是，20世紀以來，特別是七八十年代以來，醫學技術逐漸被人們視為目的而非工具。在一些人看來，誰占領了技術高地，誰擁有先進和第一流的技術，就意味著誰擁有更大的權威，就擁有更大的競爭資本，就擁有源源不斷的財源。當今醫院相互之間的攀比，和20世紀五六十年代那種比治愈率誰高、比死亡率誰低、比醫院感染率誰少、比床位周轉率誰快的情況大不相同，而是比醫院誰擁有最先進的設備、國家科研項目和成果多少、SCI論文發表的多少、比年終收入是多少億，年終收入成為醫院經營成功的標志物和目的物。醫學技術的工具性突出了，醫學技術治病救人的理性衰落了，由原先的目的物變成陪伴和工具了。醫學技術的理性與工具性正好互換了位置，工具成了目的，原先的目的理性變成了手段，原先的醫學目的理性因工具的需要而淪為工具的婢女。

第三，醫學技術權力異化，為醫學技術的非醫學的應用，包括因技術需要而求醫、因技術需要而制造疾病和制造患者，為過度醫療暢行無阻的泛濫提供了保護傘，極大地增加了醫學技術由治病救人轉變為摧殘生命和健康的風險。盡管早在20世紀末就有學者用大量事實證明：“醫療保健機制實際上是一種追求利潤的商業活動。”[22]但這種警告不但未引起醫學界的關注而有所收斂，反而愈演愈烈。正如馬克思[23]在《資本論》第一卷二十四章論證資本的原始積累引證《評論季刊》中的一段話所說：“資本最怕沒有利潤或利潤過小，一有適當利潤，資本就會膽壯起來。10%會保障它在任何地方被使用，20%會使它活躍起來，50%的利潤會引起積極的大膽；100%會使人不顧一切法律。”當今資本嘗到醫療因為它的種種特殊性(購買者需要有醫生的處方才能獲取、需求的緊迫性使患者沒有討價還價的余地等)可以為它帶來穩定且越來越多的甜頭時，特別是當它與醫院權力結盟、為其提供合法進財渠道時，資本更可放心大膽地謀取它所想要的利潤了。當一些堅持醫學宗旨的醫生站出來對過度醫療說“不”時，許多醫院權力的掌控者采用各種方法打擊、取締醫生正直的呼聲，就充分地展示了醫學技術異化的生動表演及其所起的助紂為虐的作用。一個巴掌拍不響。當今的過度醫療和各種醫療的非醫學運用，是技術、資本、權力合作的產物。

第四，醫學技術的權力異化，促使醫學技術中心論、唯技術論、見物不見人、無視患者主體意志和患者情懷的思想進一步泛濫，醫學人文的理念、人文關懷更加邊緣化和模糊化。技術是醫學的基礎，醫學是通過技術為患者解除痛苦的，但技術不是醫學唯一的構成要素，影響健康的還有社會、心理、環境和人文諸多因素，這些因素并非可有可無，它對健康也有極為重要的作用。醫學技術權力化，特別是醫學技術權力的異化，必然會強化技術的唯一作用而忽視或貶低其他因素對生命和健康的影響。在醫學技術權力異化的情況下，技術的作用可以被無限夸大，而技術作用的夸大，有利于技術權力的擴張，有利于更好地吸引資本，有利于資本與技術的結盟。這當然進一步助長技術決定一切的思想，從而掏空醫學人文的根底。

第五，醫學技術權力異化，導致了醫生職業性質和職業操守的變異，迫使醫生從治病救人的白衣戰士淪為權力的工具。從醫學技術權力異化，特別是醫院權力異化的一些情況看，在醫院權力異化的條件下，醫生常被迫做一些違背醫生職業操守的事，如違背醫生職業良心開一些治療意義不大的進口藥、高價藥；為一些不應該手術的患者做手術，有意擴大手術指征；誘導患者接受一些沒有經過嚴格臨床試驗證明確實有效的療法；為了維護醫院的所謂“名聲”，有意隱瞞甚或堅持醫療差錯，修改病歷，不向上級如實呈報醫療不良事件；在醫生職稱評定中肆行唯論文論而忽視醫生實際診療水平；縱容偽造試驗資料、編造夸大試驗成果。近些年來諸多論文被國外刊物召回的情況，都與這些醫療單位的技術權力異化相關，正是這些單位一心圖利造成的直接結果。

第六，醫學技術權力異化，特別是醫院權力與資本結合造成的異化，極大地促進了資本的擴張，為資本引領醫學的發展、主導醫療事業的規劃、掌控醫療干預、管制醫生行為創設了條件，從根本上動搖了醫學的根本宗旨。不錯，當今的醫療保健服務需要資本，吸引資本參與醫療保健事業是當今不少國家的一種選擇，但吸引資本參與保健事業其根本目的不是為了積聚資本，不是為了壯大資本市場，而是為廣大人群提供更好的、能承受得起的保健服務。但是，現今的醫療與資本的聯姻，就其總體而言，已經大大偏離這個方向。現今的這兩方的結合，已經將某些大型醫院引向了為獲取利潤的不歸路，將醫生引向謀取最高待遇而非為解除患者病痛的白衣戰士，將醫學科學技術導向不是為了治病健身的需要而是為了“財神爺”。現今的資本與醫學的結合，最終將導致醫學神圣宗旨的毀滅。這是我們應最為當心的。

醫學技術的異化，不是小問題，是事關醫學宗旨的大事。這些年，醫學人文學界對當今醫藥衛生保健服務事業中出現的種種非理性的異常，如過度醫療、醫患關系的惡化，醫院公益性回歸少有進展、醫療腐敗等做了許多討論，這些討論是需要而有益的，但這些討論忽略了一個重要問題，即權力，權力在這些事件所起的作用，而糾正這些現象，也不能沒有權力，甚或關鍵取決于權力，權力究竟想干什么，想達到何種目的。這是問題的關鍵，也是事情的真相和實質所在。

以上所說的是醫學技術權力異化帶來的社會問題，那么在醫學技術權力未有異化情況下是否沒有倫理社會問題產生的可能呢？如正確行使國家全面掌控醫藥衛生權力，有無負面作用呢？這要從權力的特性說起。什么是權力？權力是政治上的強制力量，是職責范圍內的支配力量。權力要求絕對服從一種意旨而不允許有人另行其道。國家全面掌控醫藥衛生權力的國家，要求絕對服從國家的計劃安排，按照國家的意旨開展醫療衛生工作。問題在于國家衛生工作的意旨和安排是否能夠完全反映各類人群醫藥衛生的需求？醫藥衛生工作涉及人從生到死的全過程，而這一漫長的過程是時刻變化的，且嬰幼兒、兒童、青年、中年、老年人的要求各不相同，不同民族、不同宗教信仰、不同地域和國度的衛生需求也有差異，國家，特別某些大國掌控醫藥衛生顯然是難以全面恰當地反映這種種復雜的衛生需求。在這種情況下，強行一律地要求只按照國家的意志行事，必然產生脫離實際的僵硬化、一般化的缺陷，并扼殺一些特殊人群或不同年齡段人群的需求，造成好心不得好報的后果。許多事實表明，要辦好一件事，必須要有兩方面的積極性，即既有集中統一的積極性，同時又要有適應不同情況的各種力量共同努力的積極性。集中統一的權力，必須要為發揮廣大公眾的力量、智慧留下空間，必須與分散的眾力結合，才能使醫藥衛生工作做到恰到好處，從而減少負面影響。即使是對緊迫的公共衛生事件的處理，也需要有兩方面的積極性。

5 醫學技術權力異化的治理

醫學技術權力異化的治理，首先取決于對技術權力的控制。能夠有效地控制技術權力，就為控制技術權力異化提供了可能；一般地說，“權力不斷地隨著生產力的發展而得到改變”[5]138，而“技術進步賦予人類越來越多、越大、越危險的權力”[3]，因而控制技術權力成為人類必須面對的課題。在技術權力控制的問題上，由于技術發展具有自主、無序、飄忽不定等特點，掌握和主宰技術的人總是歸屬于一定的時代、民族、國家、階級，對于技術正負作用的認定常常難以統一，技術的應用也是各取所需，甚或爭權奪利、明爭暗斗地使用技術的現象司空見慣，因而使得技術權力的控制十分困難，特別是由于貪婪、喪失理性、認識局限、生理或心理缺陷等人性的弱點，一些喪失理性的野心家、陰謀家，濫用技術權力達到其不可告人的目的也并非不可能。然而，盡管如此，我們仍不能放棄對技術權力控制的努力，仍應通過文化塑造、政策與法制調控、倫理道德規范等途徑，達成控制某些技術權力的共識，如禁止核武器、生化武器、克隆人等條約或聲明，約束和控制技術權力；由于技術的高層權力常與國家權力合而為一，同時也應努力推進國家頂層政治權力的合理約束、民主化，以及形成國際力量的制衡，以避免技術權力的濫用。

就醫學技術權力異化治理而言，可從多方面著手，第一仍是需要大力宣揚醫學的根本宗旨，使醫學權力掌控者和社會公眾懂得和深刻理解“醫乃仁術”的根本特點和重要性，使大家明白，利用醫學技術謀求錢財或其他個人目的，可能出現不可想象的后果，最后必將危及自身。例如，如果將醫療服務視為商品，以商品買賣的形式提供服務，那將必然剝奪貧困人群和低收人群的就醫權利；一個患有重病而一時無法支付費用的人，難道可以任其死亡而不予以施救嗎？再如利用醫學技術制造生物武器，更可能是后患無窮。生命對于任何人都是只有一次的機會，人死是不能復生的。醫學技術在這些方面的應用，都是傷天害理的。醫學技術進步迅速，盡管可以利用醫學技術做些其他有益于人的事情，但醫學宗旨是萬萬不能更改的。第二是要造就一支忠誠于醫學宗旨的醫師隊伍，讓治病救人的人道主義在他們思想深處扎根，永不動搖，永不三心二意。醫學是一門精密的技術，它的應用必須有經過長期學習訓練的人才能實行。如果從業的醫生對醫學宗旨都堅信不疑，并視為神圣不可超越的底線，那么就能抵制背離醫學宗旨的指令和行為，背離醫學宗旨的事就沒有市場。當今醫療實踐中一些怪事所以暢行無阻，就是因為這些怪事沒遇到抵制和阻止，反而受到一些醫生同情或者采取冷眼旁觀的態度所致。目前在我國醫療行業中，之所以能不時發生諸如節日手術打八折、ICU患者住院處的賬上錢不夠就停藥(即使患者瀕臨死亡也不發藥)、要求影像科醫生在報告單上造假以滿足手術要求，之所以出現面對少數醫生抵制過度醫療時其他醫生甚或冷嘲熱諷，就是因為一切為患者著想是醫生的天職這道堤壩沒有筑牢的緣故。眾多醫生在正義之聲面前沉默不語造就了醫學技術權力異化的土壤，是當代醫學的悲哀。要想扼住權力的異化，必須清除權力異化滋生的土壤。第三是廣泛開展技術正確應用的倫理和法律規則，設置防止技術異化的壁壘，消除技術權力異化的潛在威脅。正如我們在許多技術，如器官移植、輔助生殖技術、干細胞的開發與應用、基因檢測、克隆技術等設置的規范那樣，防止那些在權力異化情況下出現權力異化應用技術的可能。當然，構筑這條防線并不意味著異化的權力能夠見此止步，權力踐踏技術倫理規范而任意肆行的情況并非因此絕跡，但有這道防線總比沒有強，有了這道防線，至少敲響了技術權力異化應用的警鐘，為權力異化應用設置了障礙和關卡。第四是為技術權力使用設置倫理和法律規矩，其中特別是機構倫理、體制倫理、政策倫理等。目前我國醫學倫理主要集中在醫藥衛生人員的個人倫理層面和技術倫理層面，機構、體制、政策倫理規范少有涉及。例如，醫院要不要立幾條倫理規則，醫院院長行事要不要受一定的倫理規則約束？凡是他們想要做的都可以做嗎？一個醫生不同意他的主張和做法就可以開除他嗎？就可以以辦公會議的名義通過對他的處罰嗎？辦公會議是什么？辦公會議就是公平和正義的天秤？這些千奇百怪事件的出現，就是因為沒有制度倫理、體制倫理所致。羅爾斯在《正義論》一書中，反復強調了社會制度的正義性，對制度的道德評價和選擇優先于對個人的道德評價和選擇。此書的譯者前言說：“離開制度來談個人道德的修養和完善，甚至對個人提出各種嚴格的道德要求，那只是充當一個好牧師而已。”[24]防止技術權力的異化，為權力行使者立規矩，實為不可缺少的上策。盡管它不一定能夠杜絕權力異化的發生，至少可起到威懾作用，減少技術權力異化的可能。

鑒于醫學權力異化主要來源于資本與權力結盟引起醫學技術資本濫用的后果，因而治理醫學權力異化的最重要的關鍵，在于節制資本與權力異化在醫學中的應用，確定資本與權力在醫學應用中的界限。當今醫學不能沒有資本和權力的支持，我國幾十年來醫學技術裝備和醫院的全盤現代化，與資本在醫學中的應用和權力支持是分不開的，然而，當今醫學中的過度醫療、醫院公益性的衰落、醫學宗旨的消解、見利忘義之類的事情屢屢發生，以及醫療腐敗等，也莫不與資本在醫學中的暢通無阻和權力異化相連。資本綁架醫學和權力異化是當今所有醫學問題產生的根源，治理醫學問題必須抓住這個牛鼻子。第一，必須明確資本與權力在醫學中應用是有邊界的，不是無止境、無邊界的。醫學技術可以擴大權力的范圍，也可以是一種生產健康服務和產品的經濟活動，但由于人的生命承載力是有限度的，醫療資本提供超越人體承載系數允許度的服務和背離醫學宗旨的權力作用于身體，帶來的后果不僅不是健康，反而可能是對生命和健康的毀滅。資本和權力在醫學中的應用必須以有益于人類健康為前提，絕不能將醫學視為擴張資本和權力的手段而置人的生命于不顧。超越這個邊界資本與權力的應用就是惡，反之就是善；節制資本，實為防止醫學技術異化和權力異化的重中之重。第二，劃定資本應用的領域與范圍。醫療保健服務中的基本醫療和公共衛生兩部分，具有公共產品的性質，是國民健康的保障，而國民健康是維系國家和社會穩定的基礎，國家在這兩方面為全民提供保障，主要應由國家和社會主辦的具有公益性質的醫院和基層社區保健機構承擔；由于當代醫藥技術的高度發達，有可能為高收入人群或其他特殊人群提供各種特殊服務，這些屬于非公共產品的保健服務，是資本經營的主要領域。第三，堅持公立醫療機構的公益性，要從確保基本醫療服務的質量和數量、執行國家規定的價格、實行薄利的經營原則、任何時候都要滿足就醫人群的正當需求和不允許拒診等方面，向社會承諾和兌現公立醫療機構的公益性質；國家要為公立醫療機構提供維持正常經營和必要擴展的財政支持，包括員工工資和國家其他規定的待遇；允許醫療機構從其薄利收入中獎勵作出突出貢獻的醫務人員；同時，醫療衛生管理部門要為公立醫療機構的薄利設置上限，防止公立醫院公益性受到沖擊和被消解。第四，扼住醫院資本經營的沖動。公立醫療機構一律實行全院統一的經營核算制度，在統一的全院核算中按員工的業績對有突出貢獻的員工和科室進行獎勵，以科室為單位的核算、個人收入和個人創收直接掛鉤的經營模式，直接背離患者利益應置于首位的原則，是導致資本沖動的根源，必須予以改革和杜絕。第五，當前公立醫院的數量和規模過大，國家為他們提供必要的財政支持而無需他們自籌費用，已是力不從心，需要嚴格控制大型醫院的規模和數量，同時考慮國家難以滿足如此龐大數量公立醫院財政支持的現實，可將部公立醫院改為股份制醫院，由國家與私有資本合營，以便保證有限的財政為適當數量的公立醫院提供有效的財政支持，幫助公立醫院走出“只有給足錢才保證醫院的公益性、要醫院自籌經費就無法保證醫院的公益性”這個死結； 同時也有利于解決過多過大的公立醫院與基層醫療服務體系爭搶患者的矛盾，促進基層醫療服務體系的生長。第六，對營利性醫院，衛生行政管理部門依據國家區域衛生規劃的需要進行審批，控制數量和規模，這類醫院不是越多越好，過多的這類醫院必然抽空公立醫院的人才而削弱公立醫院的基本醫療；對營利性醫院一律按企業原則進行管理，照章納稅，控制資本的無序擴張，減少和消除對醫學宗旨的傷害。第七，醫學技術權力的使用，必須堅持以服務人民健康為前提，同時符合科學的客觀規律。背離公眾健康利益與科學客觀規律相背而行的權力使用，必然導致醫學技術權力的異化，其后果不堪設想。第八，衛生權力機構及其成員應嚴格遵守醫學宗旨，維系醫學技術權力的純潔性和崇高性，認真執行黨的反腐倡廉的各項規定，廉潔奉公，絕不見利忘義。