清熱祛濕法治療潰瘍性結腸炎臨證經驗

劉吉祥，姚樹坤，牛冰玉

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 消化內科，北京 100029）

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種以腹瀉、粘液膿血便、 腹痛為主要臨床表現的直腸和結腸慢性、非特異性炎癥， 其發作多與環境及生活、 遺傳因素相關，其中，生活因素占全部病因的75%[1]。姚樹坤教授從事脾胃病治療40 余年， 在臨床診治過程中運用清熱祛濕中藥湯劑治療UC 療效顯著，現將臨證經驗，介紹如下。

1 病因病機

姚樹坤教授認為UC 病初多為濕熱蘊腸，久病多為痰瘀互結或兼夾脾虛。現代人嗜食肥甘厚味、辛辣刺激，肥甘厚味之品易生痰濕，辛辣刺激之品易生火熱，痰濕、火熱相合則致濕熱內蘊；且現代人工作壓力大，情志多有不暢，出現肝氣郁結，進而化熱、化火，同時肝氣犯脾，脾主運化功能失常，水液不得四布，停聚化濕，濕熱相合，下注大腸，腸道脂膜血絡受損、腐肉成膿，發為本病。病久則體內化生痰濁、瘀血等病理產物，痰瘀互結致使病程纏綿難愈。如病程日久或素體虧虛，亦會兼夾脾氣虛損，表現為虛實夾雜證。

2 治則治法及健康教育

姚樹坤教授治療UC 以清熱祛濕為主， 以理氣化痰、活血涼血、健脾益氣為輔。 同時姚教授重視對患者進行健康宣教，鼓勵患者建立良好的生活方式及飲食習慣。

2.1 治則治法

（1）清熱祛濕：UC 初期病機多為濕熱蘊腸，故多用清熱燥濕藥，如黃芩、黃柏、苦參、龍膽草、秦皮等以祛除內蘊之濕熱；因患者飲食不節、情志不暢等致脾胃運化失常，水液內停，故多用利水滲濕藥，如茯苓、薏米等祛濕兼以健脾。（2）活血涼血：UC 病久邪氣入血阻滯血液運行，致瘀血內停，故多用活血化瘀藥，如桃仁、紅花；若血液淤滯較重，可加用破血消癥藥，如劉寄奴、莪術、三棱等；若血液淤滯非常嚴重，可酌情選用蟄蟲等蟲類藥以破血逐瘀。UC 患者多有便血的癥狀，其為火熱入血、血熱妄行所致，故多用涼血藥，如白頭翁、槐花以涼血止血。（3）理氣化痰：中醫認為“利氣而痰自下”，故組方時，多加用理氣藥，如陳皮、香附、枳實、柿蒂等疏理三焦氣機；同時加用燥濕化痰藥，如膽南星、姜半夏以祛除痰濁，但因2 種藥物略有毒性，故不宜長期大量服用。 （4）健脾益氣：觀察患者舌象，若患者舌體胖大、舌質淡、舌邊有齒痕，則多伴有脾虛，宜加用白術以健脾益氣；但注意不可過用補劑，以免氣機壅滯。

2.2 健康教育

《黃帝內經》中記載：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，即只有生活規律、飲食有節，方能健康長壽。 故在臨床上，姚樹坤教授一直堅持對患者進行健康教育，囑患者建立良好的生活方式，養成清淡、均衡的飲食習慣，進而實現治愈疾病、恢復健康的目標。

飲食方面，姚教授強調患者三餐要定時定量吃，少吃或不吃肉、蛋、奶等高脂、高動物蛋白、高熱量的食物，尤其是紅肉或加工的肉類制品。研究表明，紅肉的代謝產物（如硫化氫）會對腸道上皮造成損傷，如引起黏膜潰瘍、杯狀細胞丟失、細胞凋亡和隱窩結構扭曲，從而促進炎癥性腸病的發生[2]。 同時，姚教授建議患者不吃高溫油炸、辛辣刺激類食品；高溫烹飪（如油煎和燒烤）食物過程中會生成晚期糖基化終產物（AGEs），AGEs 作為體內的促氧化劑，會誘導體內氧化應激反應[3]，使機體處于慢性炎癥狀態，加速腸道炎癥的發生發展；進食辛辣刺激類食品會加重人體熱邪毒火，熱邪隨濕濁下注損傷腸道，導致UC 進一步加重。 由于維生素、膳食纖維大多存在于水果、蔬菜中，故姚教授建議患者多吃水果、 蔬菜以改善營養不良以及失衡的問題；但對于急性活動期UC 的患者，建議少吃高纖維食品以減輕腸道負擔，可以用低纖維水果（如牛油果、香蕉）來代替。

3 驗案舉隅

患者男性，35 歲，主因“間斷腹瀉、膿血便1年”就診。1年前患者進食燒烤后出現腹瀉，3～4 次/d， 清水樣便，伴有膿血，于當地門診行對癥治療無效。 1 周后患者癥狀加重，腹瀉23～24 次/d，大便中夾有果醬樣膿血，伴發熱、干嘔，無腹脹腹痛、肛門墜脹感、里急后重、關節痛，就診于外院，行腸鏡及病理檢查，確診為“初發重度UC”。 給予英夫利昔單抗400mg 輸注治療。 后患者癥狀大部分緩解，腹瀉2～3 次/d，已無膿血便、發熱。 2019年4月29日復查腸鏡示：降結腸、乙狀結腸黏膜散在分布糜爛小潰瘍，并見多發樣息肉隆起，橫結腸黏膜充血水腫，呈鋪路石樣改變，接觸出血明顯遂來我科就診。 刻下癥見：大便2 次/d，略成形，伴有鮮血，不伴有肛門墜脹、里急后重、腹脹腹痛、發熱，無反酸、噯氣、口干口苦，睡眠稍差，多夢。目前患者一般情況良好；體胖，舌暗紅苔厚稍黃，脈沉稍滑，近1 個月體重下降15kg。 體格檢查見腹部無明顯壓痛，下肢輕度水腫。

中醫診斷：痢疾，濕熱蘊腸證，治療以清熱祛濕為主。給予中藥處方：黃芩15g、黃柏20g、苦參15g、秦皮12g、莪術12g、膽南星6g、桑皮12g、桔梗10g、陳皮15g、茯苓30g、薏米30g、蓮子芯12g、甘草6g。1 劑/d，水煎服，2 次/d，服用2 周， 囑患者建立良好的生活方式及飲食習慣。 2 周后復診：患者每日大便2 次，大便成形，伴有血絲，無肛門墜脹、里急后重、惡心等不適，舌暗紅舌根苔厚稍黃，寸關脈沉滑；根據上方，去除桔梗、桑皮，將薏米改為60g 加白頭翁12g、地榆12g，繼續服用2 周。 三診：患者大便2 次/d，成形，不夾有血絲，伴輕微惡心，無肛門墜脹、里急后重等不適，舌暗紅苔白較厚，寸關脈沉滑；上方去除膽南星，白頭翁改為15g，加姜半夏6g，繼服2 周。3 次就診后患者腹瀉、膿血便癥狀已基本消失。 后患者持續隨診，根據患者癥狀隨癥加減，腹瀉、膿血便癥狀未再發作。

按：該患者長期飲食不節導致濕熱內生、壅遏腸腑、氣滯血瘀、傷及腸絡，故見腹瀉、膿血便；濕熱內生，致脾胃升降功能失常、胃失和降、胃氣上逆，故見惡心；結合其舌脈，辨其為濕熱蘊腸證，治療以清熱祛濕為主，同時化裁經方白頭翁湯涼血止痢。方中秦皮、黃芩、黃柏、苦參清熱燥濕，桑皮、茯苓、薏米利水滲濕，膽南星、桔梗、姜半夏開宣化痰，莪術活血化瘀，白頭翁、地榆涼血止痢，陳皮理氣健脾，蓮子心清心安神。全方氣血津液同調，共奏清熱祛濕、理氣化痰、活血涼血之功。 由于UC 的復發與飲食密切相關，故囑患者進行長期飲食限制，防止疾病再次發作。