小兒經外周靜脈穿刺中心靜脈置管發生非計劃性拔管影響因素的研究進展

周文超 趙杭燕

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter,PICC）指經外周靜脈穿刺置管，使導管遠端通過外周靜脈到達腔靜脈的中心靜脈[1]。PICC具有留置時間長、使用方便、感染率低、耐高滲藥物等優勢，現已廣泛應用于兒科病房[2]。與此同時，由于PICC留置時間較長、患兒配合度低及護理人員PICC維護不當等原因，常導致非計劃性拔管（unpiand extubation,UE）。UE指在患者置管期間，由于患兒自身原因或是由于醫護人員不正確的醫療、護理操作等導致的拔管時機未成熟時發生的拔管[3]。小兒PICC發生UE后，常伴隨感染率增加、住院時間延長甚至威脅到患兒的生命安全[4]。因此，對小兒PICC發生UE影響因素的識別并及時有效進行風險評估是保障患兒生命安全，降低感染率、縮短患兒住院時間的一項重要課題。本文就小兒PICC發生UE的影響因素、風險評估指標等作一綜述，以期為臨床小兒PICC發生UE的預防和風險評估工作提供理論依據和實踐指導。

1 概述

UE概念最早由Coppolo等[5]于1990年提出，指患兒在未經過醫護人員同意的情況下將插管拔除。1998年，段攝霞等[6]又在其基礎上提出，除患兒自身外，醫護人員的不當操作也會導致UE的發生。而小兒PICC發生UE主要包括患兒自身原因導致的在計劃時間外發生的導管脫落以及醫護人員操作不當和非人為因素導致的UE[3]。2019年崔立文[7]通過研究提出，皮膚過敏、導管堵塞、導管相關性感染、機械性靜脈炎、導管脫落5大原因是導致患者PICC發生UE的核心指標，并對每個指標提出了相應的護理措施，對臨床實踐有著重要的指導意義。

2 影響因素

2.1 患兒因素

2.1.1 年齡因素 不同年齡段患兒生長發育、護理依從性差異較大，發生UE的情況也存在差異。張慧敏等[8]通過對1 129例白血病患兒PICC導管破損的回顧性分析，發現發生UE的患兒共102例，其中1～3歲患兒發生UE 42例，占41.2%。管詠梅等[9]對21例發生UE患兒進行調查發現，1～3歲、3～6歲患兒各占所有UE患兒的28.6%，而7～12歲患兒僅占4.8%。謝潔等[10]研究顯示，胎齡越小，出生體重越低的患兒，發生UE概率越高。表明年齡是患兒PICC發生UE的危險因素。

2.1.2 患兒的意識狀態 馬惠芳等[11]采用德爾菲法構建了兒科重癥監護室UE風險評估表，將意識狀態評估指標分為嗜睡、意識模糊/譫妄、昏睡、煩躁、格拉斯哥（GCS）評分、兒科臨床鎮靜（RASS）評分6部分。Fitzgerald等[12]研究指出，持續鎮靜輸注患兒UE發生率明顯低于沒有進行鎮靜干預的患兒，并且正確的使用鎮靜量表對PICC患兒進行預評估，可以有針對性的采取干預措施，從而降低UE發生率，表明意識水平是患兒發生UE的重要影響因素。

2.1.3 置管部位 指南中指出，貴要靜脈因其較粗大且通向中央靜脈的路徑較直的特點，因此選擇此靜脈最佳[13]。而穿刺部位一般選擇在肘下2～3 cm作為進針穿刺點。由于患兒群體的特殊性，在手臂上選擇到合適大小靜脈的可能性較低。相對于成人，小兒PICC穿刺部位相對不固定。因此，如何正確、合理的選擇穿刺位置是預防患兒UE發生的關鍵。Filippo等[14]通過比較頭臂靜脈和頸內靜脈兩處不同穿刺部位指出，頭臂靜脈具有直徑大、不受呼吸影響等特點，是兒童穿刺最常用的部位。胡艷艷等[15]通過對1 167例留置PICC患兒實施不同穿刺部位的研究，發現大隱靜脈組、貴要靜脈組、腋靜脈組穿刺患兒UE發生率明顯低于正中靜脈組、頭靜脈組，而正中靜脈組、頭靜脈組又明顯低于股靜脈組。表明穿刺位置的不同，也是發生UE的影響因素。

2.1.4 留置導管時間 PICC導管可以留置7 d～1年，留置時間越長，相關并發癥發生率也越高，UE發生風險也會隨之增加。韓瑩等[16]通過Nomogram預測模型分析，發現置管時間越長的患兒因更易發生靜脈炎，UE發生率也越高。姚龍燕等[17]通過單因素和多因素logistic回歸分析發現，置管時間＞15 d是發生UE的危險因素（OR=4.487）。表明置管時間同樣是患兒發生UE的影響因素。

2.1.5 其他因素 郝敏等[18]通過對381例留置PICC患兒調查發現，多次進行PICC穿刺的患兒更容易發生UE，可能與多次穿刺會對患兒血管造成損傷有關。韓忠秀等[19]研究顯示，對PICC材質過敏的患兒留置PICC會導致機械性靜脈炎的發生，最終導致患兒發生UE。通過加強患兒過敏史的篩查可以有效地預防UE的發生。Gulicn等[20]研究顯示，4～10歲兒童有著極強的自我保護意識，不希望破壞自己身體的完整性，所以患兒都會對留置PICC產生恐懼、緊張等心理，甚至會產生攻擊行為，這些負面情緒不僅會影響患兒疾病的治療，同時也增加了發生UE的風險。

2.2 醫護人員因素

2.2.1 工作經驗缺乏 由于低年資護士工作時間較短，對護士PICC的維護培訓、護理經驗傳授較少等原因，導致護士在臨床護理PICC過程中缺乏對UE風險的預防評估。陶艷玲等[21]對護士實施失效模式和影響分析（FMEA）管理模式，通過加強培訓、完善培訓考核、規范固定方法、設置PICC維護記錄單等方法，提高了護士PICC相關知識與維護技能優秀率，并使PICC患者生UE的發生率由原來的11.61%下降至2.86%。黃海星等[22]對110例高危管道UE研究發現，在臨床護理過程中0～3年工作年限的護士UE發生率（38.18%）明顯高于工作3.1～6年工作年限的護士（19.09%），但6.1～9年工作年限的護士UE發生率（21.8%）卻高于3.1～6年工作年限的護士。在臨床護理過程中既要針對新護士及工作年限較低的護士進行PICC維護相關方面的培訓并加強正確的臨床指導，又要加強對年資較高護士PICC維護相關方面的考察，從而降低UE的發生率。

2.2.2 固定方式 在臨床護理PICC過程中，主要以針對PICC“飛機翼”部分來增加對導管的固定，臨床中較少采用固定輔助用物或其他新式固定方法來固定導管。有研究表明，不同的固定方式、使用不同的輔助固定用物均可降低UE的發生率。范祖燕等[23]比較了傳統只加強PICC固定翼固定法（對照組）與固定PICC固定翼及固定翼前的一段導管固定法（實驗組），發現后一種方法可以有效減少PICC導管移位和脫出。陳凌琳等[24]將加壓固定繃帶應用于新生兒PICC導管固定中，發現UE發生率明顯低于沒有應用加壓繃帶的患兒。

2.2.3 管路護理的規范性 標準、規范化的護理是保障小兒PICC正常、有效使用的前提。郭心雨[25]通過對120例留置PICC患兒是否行正確的管路護理進行對照分析，發現對PICC進行規范化的護理后導管感染、導管脫落、滲血等相關并發癥的發生率（6.67%）明顯低于對照組（25.00%）。張穎[26]通過對1 600例置管患兒的回顧性研究發現，實施標準化管道護理前UE發生率（4.19%）是實施規范化管道護理后（1.59%）的2.63倍。表明通過加強對管路的規范化護理可以有效預防患兒PICC后發生UE。

2.2.4 健康宣教 PICC導管放置的長短除了依賴護士的專業維護，患兒自我護理、家屬的協同護理也同樣重要。因此，合適的健康宣教方式、有效的健康宣教是預防患兒發生UE的重要措施。王煥芳[27]通過對54例留置PICC患兒進行對照研究發現，實施有效健康宣教患兒的置管周期[（167.2±6.23）d]明顯高于對照組[（97.4±4.38）d]。張娟等[28]對98例留置PICC患兒導管脫出原因進行分析，發現健康宣教不到位是導致導管脫出的重要原因。對攜帶PICC導管的患兒，應囑其保護好穿刺部位的皮膚，保持干燥、清潔。置管側肢體應避免抬舉重物，勿在手臂上方扎止血帶、測血壓。保護好導管外露的接頭，防止破損；教導患兒及家屬學會觀察穿刺部位有無發紅、腫脹、分泌物等情況；同時也要教會患兒及家屬當發生導管斷裂、移位、敷料脫落等情況時的處理方法。

2.3 導管因素

2.3.1 PICC導管的型號 Nifong等[29]通過對PICC導管型號與靜脈直徑進行理論設計與建模發現，靜脈直徑與導管的比值越低，靜脈血栓的發生率越高，UE發生率也隨之增加。而Itkin等[30]通過研究163例留置PICC患兒，發現隨著導管直徑的增加，UE發生率也相應降低。因此，在臨床實施PICC過程中根據患兒情況選擇合適的導管型號是預防UE發生的關鍵。

2.3.2 PICC導管的型號材質 鄭科武[31]通過logistic回歸分析發現質硬纖維導管UE發生率高于軟硅膠導管，質硬纖導管上肢深靜脈血栓發生率（13.5%）是軟硅膠導管（3.9%）的3.5倍。Gomes等[32]對449個PICC組成的樣本（其中聚氨酯PICC 246個和硅膠PICC 203個）進行研究，發現硅膠導管（7.39%）在研究人群中浸潤、外滲和破裂的發生率明顯高于聚氨酯型導管（1.21%），間接導致硅膠導管的UE發生率更高。表明材質也是影響患兒PICC發生UE的決定因子。

2.3.3 其他因素 當PICC導管頭端位置位于上腔靜脈、下腔靜脈或頭臂靜脈時，稱PICC的位置為中央型（中央PICC）；當頭端位于鎖骨下、腋窩、髂總靜脈或髂外靜脈時，稱PICC位置為中間（中間PICC）；當頭端位于更外周的靜脈時，則稱PICC位置為周圍（外周PICC）。Goldwasser等[33]分析了PICC導管頭端位置與PICC導管留置時間的相關性，發現中央PICC導管留置時間最長，周圍PICC則最短[中央為（17.7±14.8）d，中間為（11.4±10.7）d，外周為（5.4±2.5）d]。張小鳳[34]研究發現PICC穿刺次數＞2次患兒較≤2次患兒更容易發生UE。

3 小結

隨著PICC在小兒臨床治療中的應用越來越廣泛，預防UE的發生已成為護理過程中最需要關注和解決的問題。目前我國對小兒PICC發生UE的評價指標還處于探索階段，缺乏完整的評估體系。在護理過程中可以從患兒自身因素、醫護人員因素以及導管因素方面進行評估，采取相應的護理措施，建立相應的評分表。