腹膜透析置管早期導管相關并發癥的危險因素分析

黃翠紅 黃麗彬 黃錦鵬 周婷婷 王菊英

聯勤保障部隊第九〇〇醫院腎臟病科，福建省福州市 350025

腹膜透析(腹透)是終末期腎病患者行腎臟替代治療的重要方法之一，腹透通路的成功建立與正常維持是患者生命延續的前提保障，維護好腹透導管這條患者生命線是臨床醫護人員的基本任務[1-2]。通常腹透通路建立以后，需要等待2周左右的愈合成熟時間才是最佳的腹透開始時機，然而臨床上部分患者病情緊急，需要更早時間開始腹透，可能會增加發生導管相關并發癥的風險[3-4]。另外，患者自身條件、操作者的置管經驗和技術等可能也與導管相關并發癥的發生有關[5-6]。然而，目前對于腹透導管相關并發癥尤其是早期并發癥的認識和預防仍值得探討和總結。本文分析了273例終末期腎病患者腹透置管早期導管相關并發癥的發生情況和相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2021年10月我院收治的273例終末期腎病行腹透置管的患者，對其臨床和隨訪資料進行回顧性分析。納入標準：(1)終末期腎病行腹膜透析患者；(2)年齡18歲以上。排除標準：(1)急性腎衰竭行腹膜透析者；(2)本研究主要指標缺失者。最終納入273例終末期腎病行腹透置管患者，其中男129例，女144例；年齡28～72歲，平均年齡(51.4±13.8)歲；病因類型分布：腎小球腎病175例，糖尿病腎病72例，高血壓腎病20例，其他6例；合并糖尿病93例。其中35例早期(置管2周內)發生置管相關并發癥(早期并發癥組，n=35)，238例未發生早期置管相關并發癥(無早期并發癥組，n=238)。本研究獲得醫學倫理委員會批準，取得患者或家屬知情同意。

1.2 腹透置管 常規術前準備。手術切開法置管為主，取恥骨聯合上方約10cm右側旁正中縱切口長3～5cm，切開皮膚后，逐層分離皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌和腹直肌后鞘，暴露腹膜，腹膜切開小孔做荷包縫合，注意避免損傷腸管或大網膜，將內含導絲的導管置入腹膜荷包并送入右下腹腔，注入約150ml生理鹽水行引流通暢試驗證實引流通暢后收緊荷包并打結，確認導管周圍無滲液后，將深部滌綸套埋入腹直肌鞘內，自下向上、間斷“8”字縫合腹直肌前鞘，隧道針引導導管穿出并固定，確保皮下滌綸套距皮膚出口2～3cm處，出口位置宜低于切口位置并向下、向外以利于引流通暢，逐層縫合皮下組織和皮膚，無菌敷料覆蓋切口和隧道出口。術后避免牽拉導管，常規換藥，密切觀察導管固定在位情況以及有無滲漏、感染，注意觀察和記錄引流液顏色和量。原則上，置管2周后開始腹透；特殊情況如病情緊急需要置管2周內開始腹透者，小劑量、臥位治療開始逐漸加量。

1.3 收集指標 (1)收集患者一般資料如性別、年齡、病因類型、有無糖尿病、血清白蛋白水平，以及腹膜透析置管方式(手術切開法、腹腔鏡法)、導管類型(Tenckhoff 直管、卷曲管)、開始透析時機(<2周、≥2周)，有無早期(置管2周內)導管相關并發癥及其種類等指標。(2)并發癥及其定義標準：導管堵塞指腹透液自導管無法流出或流出受阻；導管周圍滲漏指自腹透液導管與周圍組織間滲出；導管出口感染指導管周圍皮膚出現紅腫、疼痛并伴膿性或血性分泌物；腹膜炎指腹痛、引出腹透液混濁、腹腔液或血白細胞計數顯著升高；出血指術區皮下血腫、導管引出血性液體。

2 結果

2.1 腹膜透析置管早期導管相關并發癥情況 本組273例終末期腎病患者腹透置管早期(置管2周內)發生導管相關并發癥35例(12.8%)，其中早期感染性并發癥14例占40.0%(腹膜炎3例，經全身應用抗菌藥物治愈；導管出口處感染11例，經加強換藥、局部外用抗菌藥物治愈)；非感染性并發癥21例占60.0%，其中導管堵塞12例(經導管加壓推注生理鹽水后通暢5例、經導管注入尿激酶+生理鹽水后通暢3例、口服緩瀉劑增加腸道蠕動后通暢4例)、導管周圍滲漏6例(暫停延遲腹透3例、重新縫合3例)、出血3例(皮下血腫，未行特殊處理)。

2.2 影響腹膜透析置管早期導管相關并發癥的單因素分析 單因素分析發現，性別、病因類型、置管方式與早期導管相關并發癥的發生并無顯著關聯(P>0.05)，而年齡、糖尿病、血清白蛋白水平、導管類型、開始腹透時機與早期導管相關并發癥的發生存在顯著關聯(P<0.05)。見表1。

表1 影響腹膜透析置管早期導管相關并發癥的單因素分析

2.3 影響腹膜透析置管早期導管相關并發癥的多因素分析 多因素Logistic回歸分析發現，糖尿病、低白蛋白血癥(<30g/L)、開始腹透時機偏早(<2周)是腹透置管早期導管相關并發癥的獨立危險因素。見表2。

表2 影響腹膜透析置管早期導管相關并發癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

長期以來，腹膜透析導管相關并發癥的發生率較高，嚴重制約著腹透導管這條患者生命線的正常和持久使用，一旦發生導管相關并發癥則可能導致腹膜透析療效降低、失敗，甚至腹透被迫中斷[7]。國內外臨床實踐發現，腹膜透析導管相關并發癥主要包括：(1)感染性并發癥：如腹膜炎、導管周圍感染、皮下隧道感染等；(2)非感染性并發癥：主要是影響導管固定和通暢的并發癥(如脫管、導管周圍滲漏、導管堵塞、導管移位、切口疝等)[8]。本文發現，腹透置管早期(置管2周內)導管相關并發癥的發生率為12.8%，其中感染性并發癥約占40.0%，非感染性并發癥約占60.0%。相關研究發現，導管移位、導管堵塞和腹膜炎是最常見的腹透導管相關并發癥[9]。

當前，關于腹透導管相關并發癥的防治方面仍有待深入探討。通常認為，腹透導管相關并發癥的發生與患者自身條件、操作技術、導管類型、開始腹透的時機等因素有關。王夢婷等[10]研究證實，高齡、置管技術欠佳、術后隨訪監測不足是導管相關非感染性并發癥的獨立危險因素。本文中單因素分析發現，年齡、糖尿病、血清白蛋白水平、導管類型、開始腹透時機與早期導管相關并發癥的發生存在顯著關聯(P<0.05)。但是，進一步多因素Logistic回歸分析發現，僅有糖尿病、低白蛋白血癥(<30g/L)、開始腹透時機偏早(<2周)是腹透置管早期導管相關并發癥的獨立危險因素。Hryszko T等[11]研究發現，置管2周內開始腹透患者發生導管相關并發癥尤其是非感染性并發癥的比例顯著升高，由此指出腹透開始時間延遲有助于降低導管相關并發癥尤其是非感染性并發癥的發生。Rahim KA等[12]同樣認為，延遲開始腹透并不能降低導管相關感染性并發癥，并發現既往腹透史是導管相關感染性并發癥的危險因素。但是，也有部分研究發現延遲開始腹透并不能降低導管相關并發癥的發生，但該研究腹透開始時間是以術后7d為界劃分的[13]。Chang HH等[14]研究發現，糖尿病，尤其是糖化血紅蛋白≥7%是腹透導管相關并發癥發生的危險因素。由此可見，腹透導管相關并發癥的發生主要與患者條件、操作技術和腹透開始時機有關。臨床上對于腹透患者應合理控制血糖水平，積極糾正低蛋白血癥，腹透導管置管操作應進一步規范，加強操作者資質考核，確保引流通暢、縫合固定確切可靠[15]。一旦發生導管相關并發癥，要根據可能的原因針對性處理，如對于臨床常見的導管堵塞，既有可能是纖維素、血凝塊堵塞引起，也有可能是腸管組織擠壓或填塞引起，還有可能是網膜填塞引起，處理過程中要針對性采取不同措施如加壓沖管、尿激酶溶液沖管、使用緩瀉劑增加腸道蠕動、大網膜切除等方法技巧，以使用最低成本解決具體問題。

綜上所述，本文結果表明腹透置管早期導管相關并發癥的發生與患者基礎狀況和傷口愈合情況密切相關，圍手術期應積極糾正患者基礎狀況，促進傷口愈合，合理把握開始腹透的時機。