脈絡膜視網膜病變的影像學特點初步探索*

馬菲妍 王佳薇 馬景學 郭從容

1 河北醫科大學第二醫院眼科，河北省石家莊 050000； 2 深圳市新產業眼科新技術有限公司

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSCR)多發于中青年人群，其特征為后極部神經上皮層視網膜漿液性脫離、液體通過視網膜色素上皮(RPE)滲漏到視網膜下腔[1]。眼底熒光血管造影(FA/ICGA)是CSCR的診斷金標準，可動態觀察滲漏、識別滲漏點，但FA/ICGA均為有創技術。眼光學相干斷層掃描(OCT)作為一種非侵入性診斷工具，其B-scan對于神經上皮脫離、色素上皮脫離通常在FA/ICGA之前進行，可有效觀察到視網膜和脈絡膜結構[2]，但在某些情況下，血管造影仍是必要的。因此，研究人員一直致力于開發更多的非侵入性工具，以便更好地單獨或聯合診斷視網膜疾病。

多光譜眼底成像(MSI)是一種新的非侵入性技術，已廣泛應用于生物醫學成像。基于差分光吸收(DLA)，MSI能夠從內界膜到脈絡膜分層觀察視網膜[3-4]。既往研究已經證明，MSI能夠詳細顯示各種視網膜和脈絡膜結構，從而能夠早期診斷和更容易地鑒別隱匿性或組織層次較深的改變[5]。因此，它是一個評估視網膜疾病結構的有前途的工具。黎曉新團隊已探索MSI在CSCR中的診斷敏感性和特異性可分別達到84.6%及100%，多光譜對于滲漏點的發現比例達96.2%(26眼中有25眼均可發現對應RPE滲漏)，與眼底熒光血管造影診斷比例相當[6]。本研究旨在進一步解析MSI定位CSCR滲漏點的影像學特點，并探討神經上皮脫離、色素上皮脫離及色素上皮紊亂的影像學表現，為CSCR臨床中無創定位滲漏點提供實踐依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8—10月在河北醫科大學第二醫院眼科中心確診為急性CSCR患者14例(14只眼)。其中女3例，男11例；年齡20～41歲，平均年齡(31.2±8.1)歲；癥狀持續時間0.25～1個月，平均癥狀持續時間(0.31±0.11)個月；等效球鏡度數(-2.92±2.40)Dioptor；最佳矯正視力(0.60±0.25)；首發癥狀：視物模糊8例，視物變暗6例。本研究經過河北醫科大學倫理委員會和機構審查委員會批準，并在FA/ICGA、MSI檢查前獲得了每位研究受試者的書面知情同意，符合倫理規范標準。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)年齡>18歲；(2)經過FA/ICGA診斷為CSCR，臨床診斷標準為：早期可見單個或者多發墨跡樣或炊煙樣滲漏點；晚期滲漏擴大，神經上皮脫離區域著染。排除標準：(1)由于各種原因(過敏或者全身因素)無法行FA/ICGA檢查者；(2)高度近視(屈光度>-6.00D)，眼部外傷病史、炎癥等其他眼底病變；(3)慢性或復發性CSCR，其中慢性CSCR在FA/ICGA或自發熒光中表現為片狀色素上皮萎縮[7]；(4)既往眼部手術或者治療史，包括眼底激光光凝或玻璃體腔抗血管內皮生長因子等。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法。患者接受完整的眼科檢查，包括視力(Snellen視力表)檢查，最佳矯正視力(BCVA)測量、眼內壓測量、裂隙燈生物顯微鏡檢查，彩色眼底照相(Kowa，佳能，日本)、光學相干視網膜斷層掃描(HRA,Heidelberg Engineering,Heidelberg,Germany)、眼底熒光血管造影和自發熒光(HRA Spectralis,Heidelberg Engineering,Heidelberg,Germany)和多光譜眼底成像。

1.3.2 多光譜圖像采集。多光譜眼底圖像采集使用的多光譜成像系統為基于發光二極管(LED)的多個單色光譜光成像系統，其成像使用7個不連續的窄帶光譜光源和互補金屬氧化物半導體(CMOS)器件，基于不同光線在眼底(視網膜和脈絡膜)不同結構層次的穿透力不同，且不同物質的吸收和反射基礎上，生成一系列基于結構的灰度圖像，實現視網膜、脈絡膜相對分層成像。受試者在一次性閃爍掃描(包含7個連續成像頻譜)期間保持頭部位置穩定和凝視。在每次圖像采集后，確認圖像質量無過度曝光、漏光、明顯偽影、圖像離焦等情況，進行保存。

1.3.3 圖像解讀。由2名眼底專業醫生閱讀多光譜眼底圖像、眼底造影圖像及其他檢查結果。CSCR中的4項體征分別進行對照解讀和記錄，包含神經上皮脫離(NSD)、色素上皮脫離(PED)、色素上皮紊亂/萎縮(Retinal pigment epithelium atrophy)、滲漏位點改變(Leakage)。圖像特點評價參數包括是否可見以及邊界清晰度(邊界不可見、邊界模糊、邊界清晰)。其中，滲漏點以FA/ICGA為診斷和定位標準，對多光譜圖像的滲漏影像學特點(波段、高低反射情況、形態等)予以解讀；NSD、PED、色素上皮紊亂以OCT為標準，進一步分析在MSI中的影像學特點，并對比其與彩色眼底照相、眼底自發熒光中的異同。

2 結果

2.1 漿液性視網膜脫離在多光譜中的表現 漿液性視網膜脫離在短波長(550nm、600nm)表現為盤狀稍低反射區域，其邊界清晰，部分鐘點位可見邊界高反光。隨波長增加，中長波長(680～850nm)邊界反光減弱(光線穿透能力增加，表面反光減少)，但液性區域對中長波長吸收較少、反光較強，故液性區域內整體呈磨砂玻璃樣高反射。

2.2 神經上皮脫離在多光譜中的表現 本研究14只患眼均可發現神經上皮脫離(NSD)，彩色眼底照相下全部可發現NSD，但部分液體較少的情況下彩色眼底照相容易忽略(3例)；多光譜短波長對于NSD成像清晰度優于彩色眼底照相(見圖1)。自發熒光中NSD表現為輕度低熒光，但邊界模糊(見圖3c)。

圖1 NSD在彩色眼底照相(a)和多光譜550nm(b)的對比

2.3 色素上皮脫離在多光譜中的表現 色素上皮脫離(PED)在短波長基本不可見；中波長(680nm以上)可達到色素上皮層，PED邊界較陡峭，與其周圍脫離邊界成角較大，形成較強反射界面，故其邊界為高反射信號，內部為等反射信號。PED范圍一般較小，呈卵圓形、橢圓形。14例患眼中有12例呈現典型的PED改變，彩色眼底照相、自發熒光在PED顯示輕度高自發熒光(見圖2)。

圖2 多光譜圖像中的PED

2.4 滲漏點在多光譜中的表現 滲漏點位于PED內或其邊緣，自中等波長(如680nm)始出現點狀高反射信號，其對應病理學改變為色素上皮薄弱、色素相對缺失。在14例患眼中，1例患者滲漏點在多光譜中表現不明顯，余13例均可見典型點狀高反射，與眼底熒光血管造影滲漏點一致(見圖3g，圓圈所示位置)。

2.5 色素上皮紊亂在多光譜中的典型表現 色素上皮紊亂表現為中等波長以上出現的片狀不均勻反射信號。其中低反射信號對應色素上皮堆積，高反射信號對應色素上皮局部脫失。本研究14只患眼中，多光譜診斷色素上皮紊亂3例，與自發熒光色素紊亂一致。彩色眼底照相對色素紊亂成像能力較低(見圖3a，三角形所示位置)。

圖3 各種成像技術下的急性CSCR眼底圖像比較

3 討論

CSCR的自然進程表現出一定自限制性，臨床中通過眼底熒光血管造影確定其滲漏點，對于部分滲漏點未在黃斑區患者，可采用局灶性激光、微脈沖激光[2]，或者光動力療法進行滲漏點封閉、治療持續性視網膜下液[8]。但眼底熒光血管造影均為有創檢查，有導致過敏反應、過敏性休克的可能性，具有一定局限性[9]。MSI作為視網膜分層成像新型檢查方式，其特點為非侵入性、操作便捷、免散瞳、多個圖像一次拍攝完成。在本研究中，MSI對于急性CSCR的病灶成像清晰，多光譜圖像表現出特征性圖像，提示滲漏點的位置，并且清晰顯示色素上皮相關改變(PED、色素上皮紊亂)以及漿液性脫離等病變特點。

Huang等[10]認為MSI診斷CSCR的標準是同時觀察到PED和漿液性視網膜脫離。本研究觀察到的漿液性滲出、滲漏點的成像特點與此診斷標準吻合，但臨床中慢性CSCR色素上皮紊亂、脫失較廣泛，容易與滲漏點對應的高反射信號相混淆，故本研究中只納入急性期CSCR的患者。除了與前研究相一致的多光譜圖像特點外，本研究進一步分析了PED的多光譜表現以及PED與滲漏點對應關系在多光譜中的表現。

PED在不同波長中的成像特點有區別：短波長(550nm，600nm)基本不可見，提示短波長成像未達到外層視網膜；中波長(680nm)可見PED呈現卵圓形、橢圓形高反射邊界病灶，邊界高反射與PED邊界較陡峭、反射較強有關。PED在彩色眼底照相中一般無法顯示，分析與彩色眼底照相中采用的可見光采集圖像相關，可見光包含光譜較寬，眼底對于可見光的反射光相對混雜，故難以對單一病灶形成較清晰的圖像。本研究的14例患眼中發現自發熒光對于PED不敏感，分析其原因為眼底自發熒光基于脂褐素進行成像[10]，PED與脂褐素異常無明顯相關性。故MSI與傳統成像方式相比，更適于無創觀察PED，且其邊界、形態于視網膜斷層掃描相對應。

本研究還發現，急性CSCR的滲漏點與PED關系密切，通常位于PED內或其邊緣。Giovannini等[4]通過吲哚青綠血管造影顯示CSCR患者脈絡膜通透性增強，脈絡膜靜脈不規則擴張，脈絡膜小葉缺血；Maalej等[5]研究發現，滲漏點為脈絡膜靜水壓較高、RPE壓力下產生的薄弱點，而PED為靜水壓較高導致RPE的分離，二者病理原因相同。故位于PED區域內的高反射點更提示潛在滲漏點。由于本研究中納入患者例數較少，故無法進行敏感性、特異性以及滲漏點和NSD相關性分析，也是本研究相對局限之處，但將在進一步研究中進行完善。