針刺丘墟穴誘發足背屈反射對腦卒中患者下肢功能的影響*

廖燕錟 劉鳳彬 楊景達 馬啟壽 陳怡惠 林嵊武 李俊喆 邱麗芳 林 茜

1 福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建省福州市 350003； 2 福建省康復技術重點實驗室； 3 福建中醫藥大學附屬人民醫院

腦卒中后大部分患者都遺留下肢運動功能障礙，其中足內翻下垂、踝關節主動背屈運動功能障礙是最常見問題之一[1]，踝關節運動功能障礙是導致腦卒中患者典型偏癱步態的主要不利因素之一。為了改善中風患者踝背屈功能，現代康復治療學技術中叩擊、刷擦足背外側區誘發踝背屈反射是康復治療師訓練中風患者踝運動功能障礙的常見方法。但是該方法并不容易誘發踝背屈反射，影響患者踝背屈運動功能恢復。筆者在臨床實踐中發現針刺丘墟穴能夠誘發腦卒中患者踝背屈反射，該方法比康復治療學技術中叩擊、刷擦方法更加強烈。為了證實針刺丘墟穴的療效特異性，本文收集了60例中風后踝背屈功能障礙的患者臨床療效觀察研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2021年10月在福建中醫藥大學附屬康復醫院住院的腦卒中患者60例，隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組：男18例，女12例；年齡49～78(68.33±8.62)歲，病程7～85(56.45±8.23)d；腦梗死20例，腦出血10例；偏癱側：左14例，右16例。對照組：男20例，女10例；年齡52～79(66.13±7.21)歲，病程9～87(57.82±8.41)d；腦梗死18例，腦出血12例；偏癱側：左15例，右15例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的《腦血管病診斷標準》中的腦卒中診斷標準[2]；②年齡<80歲；③第一次被診斷腦卒中，病程≤3個月；④足內翻下垂；⑤能誘發出患側下肢屈曲反射，且踝背屈肌力≥3級；⑥自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①踝部被動關節活動度明顯受限者；②踝背屈肌力<3級者；③年齡>80歲；④多次中風且病程>3個月；⑤體內裝有心臟起搏器；⑥嚴重認知障礙或者嚴重失語導致無法溝通交流；⑦嚴重基礎性疾病及并發癥。

1.3 方法 兩組患者住院期間均接受營養神經、抗血小板、調整血壓等內科常規處理及運動療法、作業療法、言語治療等常規康復治療處理。干預療程為6周，5次/周。

1.3.1 觀察組：干預部位：丘墟穴。操作方法：患者平臥在治療床上，患側屈膝90°并把足平放床上，針刺部位消毒后，干預者采用一次性無菌毫針(華佗牌0.30mm×25mm)直刺患側丘墟穴15mm，使用捻轉平補平泄手法，頻率2Hz，捻轉角度360°，刺激丘墟穴誘發踝關節屈曲反射，囑患者聽口令配合有意識控制踝背屈運動。每次運動間歇期休息5s，治療時間10min。

1.3.2對照組：干預部位：足背外側區(第二跖趾關節、第五跖趾關節、外踝、足跟各點連線區域內)[3]。操作方法：干預者把五手指端聚攏在一起，利用五手指端叩擊足背外側區誘發踝關節屈曲反射，囑患者聽口令配合有意識控制踝背屈運動。叩擊頻率2Hz，每次運動間歇期休息5s，治療時間10min[3]。

1.4 觀察指標 (1)下肢運動功能情況：采用Fugl-Meyer下肢運動功能評估表評定下肢運動功能，總分34分，分值同下肢運動功能呈正相關性。(2)積分肌電情況：采用表面肌電圖儀(加拿大Thought Technology公司FlexCompSA7550)采集脛前肌和腓腸肌積分肌電值(integrated electromyography,iEMG)，計算EMG協同收縮率(Co-contraction ratio)=拮抗肌積分肌電面積/(主動肌積分肌電面積+拮抗肌積分肌電面積)[4]。表面積分肌電值越高，反應肌肉收縮能力就越大；EMG協同收縮率越大說明患者運動協調性就越差。方法：把脛骨前肌和腓腸肌肌腹最高點處毛發刮除，用酒精棉球把皮膚油性分泌物及污物擦拭干凈，表面電極片貼在脛骨前肌和腓腸肌腹最高點處采集肌電值，在測試前給患者先模擬練習測試過程，等待患者熟悉整個流程后開始測試，注意在熟悉過程練習后，先讓患者安靜休息5min再開始測試，避免干擾因素，測試時囑患者臥床屈膝90°，足底平放在床上，干預的同時令患者主動配合踝背屈訓練，踝背屈到患者能夠達到最大活動度時保持5s，采集肌電，一種實驗干預方法引出一個部位的肌電值需要采集3次數據，最后取其最大值。

2 結果

2.1 Fugl-Meyer評分 干預后兩組患者Fugl-Meyer評分較干預前明顯提高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組Fugl-Meyer評分比較

2.2 表面肌電情況 干預后兩組患者脛前肌表面積分肌電值較干預前明顯提高，脛前肌—腓腸肌協同收縮率較干預前下降(P<0.05)；且觀察組脛前肌表面積分肌電值高于對照組，脛前肌—腓腸肌協同收縮率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組表面肌電情況比較

3 討論

中風病病機復雜，主要病變臟腑為肝，臟腑陰陽失調、本虛標實、氣機逆亂，肝風攜痰、火、瘀等上擾清竅，阻滯腦脈，或血溢脈外，病發中風。故中風當以治肝為主。膽經和肝經互為表里，丘墟為膽經“原穴”，可治療中風相關病癥[5]。《醫宗金鑒》中描述：“膽經病，可刺膽經之原穴丘墟穴也[5]”。此外，膽經經絡走行結合現代解剖學角度來看，膽經循行路線覆蓋了腦部額葉、頂葉、枕葉、顳葉、小腦等投射在頭皮的區域，特別是皮層對應的運動區、感覺區等和肢體運動恢復相關的區域投射到頭皮經絡循行區域，在十四經脈中，該經脈是覆蓋頭部范圍最廣的經脈，故可取膽經原穴丘墟治療中風。近年來國內部分康復專家采取針刺丘墟穴改善腦卒中患者踝背屈運動功能并取得良好的效果[5-9]，但是當前國內的專家和學者對丘墟穴研究往往只注重從中醫角度闡述丘墟穴的有效性，國內外期刊尚未查到針刺丘墟穴方法同現代康復治療技術干預方法進行對照研究。

肢體屈曲回縮反射是人類在漫長的進化中演化而來的，原始人在叢林中采集果實、狩獵過程中肢體通常會遇到尖銳物體、蟲蛇等傷害威脅，一旦觸碰會誘發肢體本能的回縮反應從而規避危險，該反射稱為屈曲回縮反射(又叫傷害性屈曲反射)，屬于脊髓中樞層面的原始反射。現代康復治療技術普遍利用這種反射誘發腦卒中患者肢體運動反應、降低肢體非必要的異常肌張力來治療偏癱患者，叩擊足背外側區誘發腦卒中患者患側下肢踝背屈反射方法為現代康復治療技術的常見方法，因為從一方面來看，偏癱患者下肢踝背屈肌力不足，誘發下肢屈曲反射能促進踝背屈運動；另一方面，腦卒中患者往往以伸肌痙攣異常模式為主(即伸髖、伸膝、踝跖屈內翻)，下肢屈曲反射除了誘發踝背屈以外還可以輕度誘發髖、膝屈曲反射，該反射和中風患者下肢伸肌痙攣模式正好相反，可以減輕患者下肢伸肌痙攣狀態。由于丘墟穴位于足背外側區范圍內，本文中的針刺丘墟穴誘發下肢屈曲反射同現代康復治療技術叩擊足背外側區誘發肢體性質一樣，均屬于脊髓中樞層面誘發的原始反射，同樣可以達到增強患者踝背屈能力以及降低患者下肢伸肌痙攣異常模式的效果。本文Fugl-Meyer下肢運動功能評分結果顯示，針刺丘墟穴比叩擊足背外側區更有效。究其原因，針刺丘墟穴會產生穴位酸、脹、重的得氣感覺，行針的時候這種感覺更加強烈，比叩擊足背外側區的感覺更強，這種穴位刺激的特異性可能是本方法更有效的直接原因。

表面肌電圖(surface electromyography,sEMG)是指采用電極片采集神經肌肉在意識控制或者外界刺激下引起的、擴散到人體皮膚上的生物電信號[10]，經設備增強后所獲得的電壓和時間為主要參數的肌電圖[11]，sEMG作為一種安全、操作簡便、非創傷的表面肌電采集方法，廣泛使用于臨床研究[12]。表面積分肌電值(iEMG)與神經肌肉運動功能恢復程度呈正相關[13]，即表面積分肌電值越大，患者的神經肌肉功能恢復就越好[14]。本文結果表明，相比叩擊足背外側區，針刺丘墟穴能更有效地促進腦卒中患者脛前肌力恢復。

健康人在運動時會激活主動肌和拮抗肌收縮，并且通過拮抗肌限制主動肌收縮，以避免主動肌運動太過，從而使人體在運動過程收放自如，促進肢體更加精準協調地運動。正常情況下，主動肌的收縮力大于拮抗肌收縮力，并且健康人在肢體運動時主動肌和拮抗肌有一定固定范圍收縮比率。EMG協同收縮率是指在肢體運動過程中拮抗肌力量在肌肉總收縮力(主動肌力+拮抗肌力)中的占比。中風后由于中樞神經控制障礙，患者在步行過程中，踝背屈時拮抗肌(腓腸肌)在總收縮力中的比率過大，會導致脛前肌和腓腸肌運動不協調，甚至腓腸肌力量大于脛前肌，最終導致患者足內翻跖屈痙攣狀態，表現出典型的偏癱步態，故EMG協同收縮率越大說明患者踝背屈運動越不協調[15]，即EMG協同收縮率和踝關節運動協調性呈負相關[16]，本文中針刺丘墟穴比叩擊足背外側區更能促進腦中風患者踝關節運動協調性的恢復。

綜上所述，由于穴位針刺得氣的特異性，針刺丘墟穴比叩擊足背外側區誘發踝背屈反射方法能更有效地促進腦中風患者踝背屈主動肌收縮、踝背屈運動協調性及下肢運動功能的恢復。但是本研究僅為臨床觀察性研究，下一步可對該治療方法行深入機制的研究以明確丘墟穴位的特異性。此外，本研究僅在足背外側區取丘墟穴，下一步可以在足背外側區取多個穴位進行對比研究，以明確足背外側區內最有效的穴位，為針刺丘墟穴治療腦卒中踝背屈運動功能障礙患者提供更有力的理論依據。