個性化“縮短熱缺血時間”技術在T1期腎腫瘤患者腹腔鏡腎切除術中的應用價值

唐中山

（黃河水利委員會黃河中心醫院泌尿外科，河南 鄭州，450003）

腎腫瘤是源于腎臟泌尿小管上皮系統的常見惡性腫瘤，發病率僅次于膀胱腫瘤。雖經《中國腫瘤登記年報》報道顯示，2005年～2015年我國腎腫瘤發病率總體呈下降趨勢，但基于年齡-時期-隊列研究發現，1992年～2016年我國腎腫瘤病死率、標化率總體均呈增加趨勢，故腎腫瘤防治仍為重中之重[1-2]。隨CT、MRI等影像診斷技術蓬勃發展，T1期腎腫瘤得以及早被發現。對此，臨床多采用外科手術進行治療，且隨著微創理念廣泛普及，腹腔鏡技術日臻成熟，由《中國腎腫瘤腹腔鏡及機器人腎部分切除術專家共識》[3]明確提出在技術可行情況下，T1期腎腫瘤均應首選腹腔鏡腎部分切除術，原因系其術野清晰，手術操作精細，可完整切除腫瘤且最大限度保留正常腎單位。而有研究指出該術式需阻斷腎動脈，熱缺血時間相對較長[4]。另有研究證實熱缺血時間過長（≥25 min）可導致術后腎臟不可逆缺血損傷[5]。對此，亟待尋求一套高效且安全的腎動脈控制技術。考慮到T1期腎腫瘤患者異質性，在進行腹腔鏡腎部分切除術時如何個體化選擇合理腎動脈控制技術為現今研究熱點。茲本文以此為著力點進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇黃河中心醫院于2019年3月～2021年3月收治的126例T1期腎腫瘤患者做回顧性分析，按術式差異分為常規組（62例）及個性化技術組（64例）。兩組患者性別、年齡、ASA分級、TNM分期、腫瘤類型、腫瘤方位及R.E.N.A.L評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被黃河中心醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較 [（±s）/n]

表1 兩組一般資料比較 [（±s）/n]

ASA分級 TNM分期 腫瘤類型 腫瘤方位R.E.N.A.L評分（分）Ⅰ級 Ⅱ級T1a期T1b期內生 外生 腎門部 非腎門部常規組 62 38/24 57.04±9.62 37 25 36 26 39 23 17 45 8.65±2.54個性化技術組 64 43/21 56.77±9.85 42 22 39 25 40 24 16 48 8.81±2.39 t/χ2 0.477 0.156 0.476 0.108 0.002 0.095 0.364 P 0.490 0.877 0.490 0.743 0.963 0.757 0.716組別 例數 男/女 年齡（歲）

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《腎細胞癌規范化取材和病理診斷共識》[6]中相關標準；②符合腎部分切除術適應證；③無淋巴結轉移或遠處轉移。

排除標準：①嚴重凝血功能障礙者；②合并腹膜炎或膿毒血癥者；③合并重度慢性阻塞性肺疾病者；④體質偏差，無法耐受手術者。

1.3 方法

常規組給予傳統腹腔鏡腎部分切除術，均在術前行腎臟CTA或MRA檢查明確腫瘤或腎臟動靜脈特征后實施。具體手術步驟如下：患者取健側臥位，經腰部（腹膜后）或腹部入路行3～4枚Trocar穿刺，充分暴露腎動脈，依據腫瘤方位及縫合要求，充分游離腎周脂肪以顯露腎腫瘤，采用血管阻斷鉗行腎動脈阻斷，結合銳性或鈍性分離法順腫瘤邊緣（0.5 cm）切除腎腫瘤。待完全切除后，使用3-0可吸收倒刺線連續縫合并關閉腎臟創面破損血管或集合系統，并用2-0可吸收倒刺線行腎實質創緣1～2層連續縫合。

個性化技術組基于個性化“縮短熱缺血時間”技術使用改良的腹腔鏡腎部分切除術，即行腎臟CTA或MRA檢查后依據三維智能定性定量分析，對腫瘤大小（<2 cm、2～4 cm、≥4 cm）、腫瘤方位（腎門部、非腎門部）、腫瘤類型（內生型、外生型）、供應腫瘤腎段動脈支數（1～2支、>2支）評估后選擇相應腎動脈控制技術行腹腔鏡腎部分切除術。具體內容如下：①標準無阻斷技術：適用于非腎門部、<2 cm及外生型腎腫瘤患者，于腎動脈無阻斷情況下行腎腫瘤瘤體切除后，采用倒刺線行腎實質創面及創緣連續縫合并關閉。②預留縫線無阻斷技術：適用于非腎門部（<2 cm內生型或2～4 cm外生型）腎腫瘤患者，于腎動脈無阻斷情況下，順腫瘤邊緣（1 cm）正常腎實質行一根倒刺線預縫合，若出血較多，應適當牽拉止血，若無法控制，應借助該縫合線對切除創面進行縫合止血，若出血尚可（在可控制范圍內），應待腫瘤瘤體徹底切除后應用該縫合線行腎創面縫合。③術前DSA超選栓塞無阻斷技術：適用于非腎門部、2～4 cm且外生型腎腫瘤患者，即于術前2～12 h由一名專業高年資（工作年限12年）醫師對供應腫瘤超選動脈行介入栓塞治療，于腎動脈無阻斷情況下行腫瘤瘤體完全切除，并用倒刺線行腎實質創面及創緣連續縫合及關閉。④早期序貫開放血流法：適用于腎門部、2～4 cm及外生型或>4 cm兩類腎腫瘤患者（均需滿足供應腫瘤腎段動脈支數1～2支），即對腎段動脈與腎動脈主干行序貫阻斷后行腎腫瘤切除及腎臟創面破損血管或集合系統連續縫合并關閉后，開放腎動脈主干，行對合腎創緣快速大間距縫合，開放供應腎腫瘤的腎段動脈，于無阻斷情況下，行腎創緣連續縫合并關閉。⑤腎動脈阻斷（2+1縫合法）：適用于腎門部、2～4 cm及內生型或>4 cm兩類腎腫瘤患者（均需滿足供應腫瘤腎段動脈支數>2支），于腎動脈阻斷情況下行腎腫瘤切除、腎臟創面破損血管或集合系統連續縫合并關閉后，快速大間距縫合對合腎創緣，開放腎動脈，行腎創緣連續縫合并關閉。

1.4 觀察指標

觀察兩組圍術期指標、腎功能水平、并發癥及復發情況。①圍術期指標包括術中出血量、熱缺血時間、手術時間、術后病灶切除程度（以切緣陰性率評定）及住院時間。熱缺血時間即腎動脈阻斷至阻斷鉗松開時間。②腎功能水平以術前、術后3個月血肌酐（Scr）及腎小球濾過率（eGFR）評定，使用全自動生化分析儀（生產企業：日本日立公司，型號：7600型）測定Scr，并計算eGFR。③并發癥及復發情況：并發癥主要為出血、漏尿、感染等，并發癥發生率=（出血+漏尿+感染）例數/總例數×100%；隨訪1年，統計復發例數，計算復發率，復發率=復發例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件作處理分析，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較

兩組術中出血量、手術時間、切緣陰性率及住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；因個體化技術組中亞組1、2、3未阻斷腎動脈，故無熱缺血時間，亞組4、5熱缺血時間均短于常規組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較 [（±s）/n（%）]

表2 兩組圍術期指標比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數 術中出血量（mL） 熱缺血時間（min） 手術時間（min） 切緣陰性率 住院時間（d）常規組 62 95.32±16.20 25.72±4.35 92.10±16.28 62（100.00） 7.01±1.34個性化技術組 64 101.27±20.74 97.29±17.42 64（100.00） 6.90±1.26個性化技術組1 13 98.37±19.21 95.08±16.57 13（100.00） 6.69±1.07個體化技術組2 10 101.19±19.51 97.82±13.59 10（100.00） 7.00±1.34個體化技術組3 9 105.36±20.72 97.67±23.07 9（100.00） 7.38±0.83個體化技術組4 15 103.52±17.24 12.85±1.82 101.12±15.88 15（100.00） 6.88±1.32個體化技術組5 17 100.82±16.28 17.32±3.12 96.35±14.43 17（100.00） 6.72±1.27 t1/χ2 1，P1 1.791，0.076 1.727，0.087 0.000，1.000 0.475，0.636 t2/χ2 2，P2 0.598，0.552 0.598，0.551 0.000，1.000 0.807，0.422 t3/χ2 3，P3 1.034，0.305 1.052，0.297 0.000，1.000 0.022，0.983 t4/χ2 4，P4 1.677，0.098 0.908，0.367 0.000，1.000 0.844，0.401 t5/χ2 5，P5 1.738，0.086 11.179，<0.001 19.34，0.057 0.000，1.000 0.338，0.736 t6/χ2 6，P6 1.179，0.242 7.439，<0.001 0.976，0.332 0.000，1.000 0.799，0.427

2.2 兩組腎功能水平比較

兩組術前Scr、eGFR水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；經治療，常規組Scr、eGFR較治療前有所降低（P<0.05），個性化技術組較治療前無明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05），個體化技術組Scr、eGFR水平高于常規組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組腎功能水平比較 （±s）

表3 兩組腎功能水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

組別 例數 Scr（μmol/L） eGFR[mL/（min?1.73 m2）]術前 術后 術前 術后常規組 62 75.21±8.62 71.32±8.21a 54.68±4.35 50.85±4.26a個性化技術組64 74.97±8.55 75.03±7.98 55.01±4.62 53.07±4.21 t 0.157 0.492 0.413 2.942 P 0.876 0.011 0.681 0.004

2.3 兩組并發癥及復發情況比較

個體化技術組并發癥發生率為3.13%，低于常規組的14.52%（P<0.05），兩組復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥及復發情況比較 [n（%）]

3 討論

隨著腎腫瘤手術技術的發展，T1期腎腫瘤應用腹腔鏡腎部分切除術可獲得與開放根治性腎切除術相當的腫瘤學結果，但前者屬微創術式，在促進患者盡快康復及改善預后方面具備優勢。而臨床實施腹腔鏡腎部分切除術時，在對腎動脈進行阻斷過程中易出現熱缺血損傷，若熱缺血時間過長，會導致術后腎功能不可逆損傷。對此，如何在腹腔鏡腎部分切除術中縮短熱缺血時間為現今研究熱點。隨著研究不斷深入，早期序貫開放血流、分支腎動脈阻斷、腎段動脈阻斷或無阻斷、連續縫合及倒刺縫線等腎動脈控制技術陸續被提出，在熱缺血損傷控制上效果出色[7-10]。鑒于T1期腎腫瘤患者異質性，亟待個體化選擇合理腎動脈控制技術。

基于此，本研究回顧總結既往T1期腎腫瘤患者腹腔鏡腎部分切除術診治經驗，檢索查閱腎動脈控制技術適用范圍及其優勢與不足，旨在建立一套切實可行的標準化手術路徑縮短熱缺血時間。本研究結果顯示，個性化技術組總體熱缺血時間較常規組縮短近10 min（P<0.05），且個性化技術組治療后Scr、eGFR較術前無明顯差異，常規組治療后Scr、eGFR較術前有一定降低。提示T1期腎腫瘤患者基于個性化“縮短熱缺血時間”技術下實施腹腔鏡腎部分切除術可有效縮短熱缺血時間，并有效保護術后腎功能。具體分析：①因腫瘤≥2 cm或復雜腎腫瘤應用標準無阻斷技術可增加術中出血量及并發癥發生風險，故腫瘤<2 cm及外生型腎腫瘤較為適用標準無阻斷技術。而內生型腎腫瘤位置深，術野不清晰影響操作，且可能伴有較多出血。對此，對于腫瘤<2 cm及內生型或2～4 cm及外生型腎腫瘤宜采取預留縫線無阻斷技術，可根據實際出血適時而動；針對腫瘤2～4 cm及內生型腎腫瘤，則應在術前進行DSA檢查并給予超選栓塞無阻斷干預，有助于降低術中出血，提高無阻斷手術安全性。②因腎門部腫瘤連接腎盂及主要脈管系統，行無阻斷腎部分切除術風險高，故行早期序貫開放血流法和腎動脈阻斷法較為可靠。且針對>4 cm腎腫瘤來講，供應腫瘤腎段動脈支數較多，阻斷過程中熱缺血區域更大，且腎動脈游離難度較高。所以，腫瘤>4 cm且供應腫瘤腎段動脈1～2支的腎腫瘤宜采取早期序貫開放血流法，>4 cm且供應腫瘤腎段動脈>2支宜采取腎動脈阻斷法。本研究結果顯示，兩組術中出血量、手術時間及住院時間大體一致，原因可能與個體化技術組部分選擇無阻斷或早期開放技術病例出血較多，從而影響術野干擾手術操作，且與“早期序貫開放血流法”需游離腎動脈分支、操作更為精細有關。從安全性方面分析，個性化技術組僅出現1例出血、1例漏尿，相比于常規組的9例明顯更少。據此可知，基于個性化“縮短熱缺血時間”技術改良的腹腔鏡腎切除術用于T1期腎腫瘤患者可有效降低并發癥發生率，具有較高安全性。考慮到并發癥仍有發生，現總結并發癥處理意見：①出血：應于術后出血早期嚴密監測，對癥處理，必要時采用腎血管造影明確出血點并做腎段動脈栓塞處理；②漏尿：多數漏尿可自愈，當見明顯腎積水或尿外漏（持續），應放置輸尿管雙J管；③感染：進行細菌學檢驗，依據結果合理選擇抗生素對癥治療。本研究結果顯示，兩組復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05），可知該改良術式與常規腹腔鏡腎切除術均可獲得良好預后。

綜上所述，基于個性化“縮短熱缺血時間”技術改良的腹腔鏡腎切除術有利于T1期腎腫瘤患者康復，并最大限度保護腎功能，且并發癥較少，具有較高安全性，可為后續臨床個體化制訂手術方案提供重要參考。但本研究存在一定局限性：因腎功能弱未分腎取血，僅行腎功能檢查測量腎功能指標并不能有效評估腎功能，可能造成研究結論有一定偏倚。