不孕不育中醫辨證用藥研究進展

馬大龍 姜國萍 王路平 孫向紅 于曉陽 劉洪玲

（青島大學附屬醫院藥學部，山東 青島，266003）

女性無避孕措施性生活至少12個月而未懷孕，稱為不孕癥，在男性稱為不育癥。據文獻報道，全球約有1億不孕不育患者，約15%的育齡夫婦受其影響[1]。2012年我國育齡夫婦不孕不育者已達5000萬，其中最為嚴重的西南地區，不孕不育發病率為20%，且其發病率呈上升趨勢。我國總生育率受該疾病影響，由1900年的2.1%下降到2016年的1.7%[2-3]。因西醫手術費用高、藥物安全性等，患者更傾向采用中醫療法進行治療。中醫治療不孕不育歷史悠久，療效確切，但不孕不育病因病機復雜，臨床辨證不系統，故本文作者嘗試總結不孕不育證的常用辨證分型和臨床研究，為不孕不育證的中醫藥臨床治療提供參考。

1 病因病機

對于不孕不育癥的最早記載是西周的《周易》：“鴻漸于陵，婦三歲不孕；終莫之勝……”。中醫百家爭鳴，從古至今各醫家對不孕不育病因病機多角度的探索從未停歇，但不孕不育病因病機復雜，各醫書對其病因病機缺乏系統性的整理，故筆者嘗試總結如下。詳見表1。

表1 醫學古籍對不孕不育病因病機的認識

我國近現代的醫家對不孕不育進行大量的探究。梁劍波認為不孕不育的病機為腎虛、肝郁、痰濕[4]。一、腎精是受孕根本，腎陽虛多為先天腎氣不足或房事過勞沖任虧損；腎陰虛多為陰血暗耗，沖任失調，子宮干澀等，二者均會導致不孕不育；二、肝氣舒泄不暢，情志失調，導致女性月經不調，經痛，血氣不舒久而不孕；三、平素嗜食肥甘厚味，致痰濕阻滯沖任胞宮，月經不調或閉經等導致婚久不孕。李麗蕓認為月經不調、肝氣郁結、腎元虛弱、體胖濕盛等是不孕不育的主要病機[5]。另外，周仲瑛先生[6]認為遺精久病不治，則會轉變成早泄、陽痿、不育等證。

綜上，從古到今中醫各家從不同角度闡述了不孕不育的病因病機，病因涉及外因六淫及內因情志等。筆者總結發現，現代臨床上寒瘀、精虧、氣滯、濕盛等證候出現頻率較高，應以其為治療重點；另外，筆者查閱資料發現，明清醫家集前人經驗，對不孕不育病因的認識較為全面，所述病因皆為現代中醫臨床常見問題，故現代臨床應系統挖掘明清時期治療腎精不足、經血失調、沖任瘀血阻滯等方面的研究成果，以求為現代臨床中醫診療不孕不育癥提供思路和用藥借鑒。

2 辨證分型

中醫藥治療不孕不育有多靶點、多環節、多系統、整體調節的特點[7]。筆者查閱資料總結發現，各學者主要從體質、臟象、精血等角度對不孕不育進行辨證分型。但各醫家的辨證側重點、分類亦有區別，現將較為典型的、應用范圍廣的辨證分型介紹如下。

連方[8]總結醫書發現，不孕不育癥主要分型：脾腎陽虛（用藥：熟地、巴戟、白術、人參等）、腎精不足（用藥：吳茱萸、干姜、肉桂、杜仲等）、血瘀氣滯（用藥：桃仁、紅花、當歸、大黃等）、痰濕阻絡（用藥：南星、半夏、蒼術、陳皮等）、氣血不足（用藥：菟絲子、鹿角霜、益母草、杜仲等）、肝郁氣滯（用藥：白芍、當歸、丹皮、香附、花粉等），較全面地概述了古代對不孕不育辨證分型的認識。張玉花[9]將不孕不育按中醫辨證分型分為：陰虛火旺型（藥方：懷山藥、山萸肉、龜板膠、枸杞子、生地等）、陽虛痰濁型（藥方：懷山藥、法半夏、薏苡仁、紫石英、菟絲子、巴戟天、黨參、炒白術等）、寒凝氣滯型（藥方：莪術、三棱、紅花、桃仁、川芎等）、瘀血阻絡型（藥方：紅藤、丹參、川續斷、桃仁等）、濕熱蘊結型（藥方：茵陳、土茯苓、敗醬草、知母等）等，對150例不孕不育患者分別采用中西藥治療，結果顯示采用中醫辨證治療組的有效率明顯高于對照組。于麗萍[10]將不孕不育分成瘀血阻滯型（治以桃紅四物湯、溫經湯等）、脾虛濕盛型（治以參苓白術散、歸脾湯等）、肝郁氣滯型（治以四逆散、柴胡疏肝散等）、腎精虧虛型（治以六味地黃湯、右歸湯等），配以針灸、飲食等綜合療法，治療效果顯著。

因為不孕不育病因病機復雜，故近代醫者對其臨床常見的病因有專門的中醫辨證。在女性不孕因素中，輸卵管因素占1/3，部分醫家認為“輸卵管”應屬于中醫狹義的“胞脈”范疇[11-12]。柴松巖認為邪阻胞脈多為有形之物阻塞脈道，血海受損、濕熱阻滯，氣機不通所致，治以三棱、水蛭、白芍、桂枝等效果較好[13]。蔡小蓀強調濕熱侵襲阻滯胞宮是主要病機，治以桃仁、紅花、土鱉蟲、牡丹皮等效果顯著[14]。女性卵巢因素導致的不孕僅次于輸卵管因素[15]，而女性多囊卵巢綜合征（PCOS）導致女性不孕的證型復雜。肖承悰單獨將PCOS分成9種證型，分別是：腎虛痰瘀、腎虛肝郁、脾腎兩虛、腎虛血瘀、腎虛濕熱、濕熱血瘀、脾虛血瘀、痰濕血瘀、肝郁脾虛，其中最常用的藥物是補虛藥，其次是清熱藥以及活血化瘀藥，涉及中藥歸經按照頻次依次是肝、腎、胃、脾、肺、心等，通過以上精準辨證分型，臨床治療效果顯著[16]。朱凱[17]將臨床197例女性免疫性不孕患者采用中醫辨證分型分為：瘀血阻絡型（用藥：紅花、紅藤、丹參、元胡等）、濕熱蘊結型（用藥：茵陳、土茯苓、敗醬草、僵蠶等）、瘀毒互結型（用藥：黨參、生水蛭、肉桂、大黃等）、陽虛痰濁（用藥：懷山藥、紫石英、薏苡仁、法半夏等）、陰虛火旺（用藥：生甘草、懷山藥、丹參、山萸肉、龜板膠等）5種類型，分別對癥治療，療效較好。

研究發現，少精、弱精癥已成為導致男性不育癥的主要原因之一[18]。鮑嚴鐘認為腎虛是男子不育的根本原因，應補腎育精，自創“育精湯”（制首烏、當歸、熟地、菟絲子等）以及“強精方”（制首烏、生黃芪、黨參、五味子、補骨脂等）治療少弱精子癥[19]。夏治平認為腎主生殖，在腎氣-天癸-沖任之性腺軸中，腎為根本，少精弱精癥的主要原因是先天腎虛虧損、后天脾氣不健，應補腎健脾，常用熟地黃、山萸肉、炙黃芪等治療少精弱精癥，效果較好[20]。

綜上，文獻報道的不孕不育中醫辨證分型主要是腎虛、肝郁、痰濕、精虧、血瘀等，與現代臨床常見的腎虛精虧、肝氣郁滯、瘀滯胞宮、痰濕內阻等分型相一致。同時，近些年免疫性不孕癥比例不斷升高，但該疾病文獻報道的分型不明確，如陰虛火旺、濕熱下注、血熱血瘀等均有報道。隨著生活節奏的加快，因壓力大、焦慮等情志因素導致的不孕不育癥日漸增多，現代臨床文獻中沒有明確分型，筆者認為以上兩種情況可能與轉基因食品、化學因素及現代生活的快節奏有關。

3 中醫藥臨床用藥規律

不孕不育分型復雜，且治療藥物種類繁多，中藥包括補腎、健脾、活血、行氣類藥物等。相關學者以文獻古籍和臨床醫案為研究對象，運用現代統計學方法研究其用藥規律。楊必安等[20]收集了明清醫家治療不孕不育癥種子處方，結合證型對藥物進行頻數和聚類分析總結發現，補虛藥出現頻次最高，其次是補血藥、補氣藥、清熱藥和活血化瘀藥等；四氣為“溫”的藥出現頻次最高，其次為“平”性；五味中偏“甘”味出現頻次最高；歸腎、脾、肝經出現的頻次較高且接近；由此筆者認為治療不孕不育癥，臨床應加強“甘”“平”“溫”性藥物的使用，注重補益肝、脾、腎三臟。袁卓珺等[21]整理67本古籍共計149首方藥，統計中藥304種，使用頻次超過20次的中藥從高到低前5位依次是枸杞子、熟地、茯苓、山藥、菟絲子，藥物功效以補腎固精、利水為主，進一步印證了古代治療以補為主，今后臨床應多借鑒。

綦向軍等[22]運用頻次統計、關聯規則等整理名老中醫151則治療女子不孕醫案，內含396個處方進行分析顯示，高頻的中藥以活血化瘀藥和補益藥為主，其中支持度最高的藥對是當歸-川芎，三味中藥聯用支持度最高的是川芎-當歸-白芍，中藥注重陰陽氣血并補，補益藥要配伍補氣，使其補而不滯，筆者認為這種分析藥物組合數理方法更貼近中醫辨證統一的用藥理論。

沈堅華在治療不孕不育方面，總結前人經驗，推出獨特的“三步六法十八方”[23]。“三步”指祛邪安正、辨證論治、補腎調肝種子。“六法”指補腎法、疏肝法、清熱法、健脾法、活血化瘀法、外治法為主，其它法為輔。“十八方”即用四逆散等兩方為疏肝方代表，以補陽還五湯等三方為活血化瘀方代表，以黃芪建中湯等三方為健脾方代表，以右歸丸等三方為補腎方代表，以小柴胡湯等四方為清熱方代表，以陳術健脾方等三方為外治法方代表共十八方。筆者認為此種用藥結合了中醫的理、法、方、藥運用原則，主要從肝、脾、腎切入，以補益藥、活血化瘀藥、清熱藥為主，加減其它藥味，多途徑用藥提高療效。青島大學附屬醫院專門設立了不孕不育研究中心，中醫治療不孕不育經驗豐富，促育生精方是其臨床常用驗方，療效顯著，該處方是在中醫理論指導下，綜合近年來弱精癥發病機制、中藥藥理以及中藥治療少弱精癥的現代研究而擬訂的，方中以淫羊藿、蛇床子、枸杞子等為主，從腎精虧虛、濕瘀阻滯精道入手，加減滋陰降火及活血化瘀藥，諸藥相得益彰，臨床應用有效率達85%以上[24]。筆者總結了青島大學附屬醫院近十年治療不孕不育中藥，發現出現頻次較高的依次是淫羊藿、山萸肉、熟地黃、枸杞子、巴戟天等，以補腎益精、祛瘀除濕為主。以上高頻用藥與男性不育的主要病機相吻合，體現了中醫辨證用藥的準確性，但不同地區患者體質特點不同，組方加減也不盡相同，體現了中醫的辨證施治特點。

4 小結與展望

綜上所述，中醫的優勢在于整體觀念、辨證論治，即從人出發，對臟腑、經絡、氣血津液等方面系統地辨證用藥，可顯著提高不孕不育的治療效果。不孕不育病因病機復雜，其病因常虛實夾雜，且與情志、生理狀態等因素息息相關，故準確辨證成為臨床治療的關鍵，然而中醫古籍中的“證”與現代“病”還不能完全辨證對應，以及現代社會快節奏、轉基因食品等導致的不孕不育沒有對癥分型等原因，導致醫師臨床用藥產生一定的顧慮，故今后我們需要進一步總結和發掘歷代醫家辨證治療的經驗，結合先進分析方法和新技術等手段，為不孕不育臨床中醫辨證用藥提供依據。