氣道廓清技術聯合痰熱清注射液對腦卒中相關性肺炎氣管切開患者的影響

羅 輝 吳 穎 仝 霖 譚華橋 陳 成

（1.上海市普陀區利群醫院急診醫學科，上海，200333；2.上海市同濟大學附屬同濟醫院神經介入科，上海，200065；3.蘇州大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科，江蘇 蘇州，215006）

卒中相關性肺炎（SAP）是指卒中患者出現的肺實質炎癥，有發熱、咳嗽咳痰、呼吸困難、肺部啰音等癥狀，與病死率、不良預后密切相關，嚴重可導致呼吸功能衰竭[1]。腦卒中患者由于機體免疫功能減退、中樞神經系統損傷、吞咽困難等多因素影響，容易誤吸鼻腔和口咽部分泌物、反流胃內容物、口腔殘留食物，增加肺部感染風險[2]。SAP可能與腦卒中吞咽困難造成的誤吸、免疫抑制狀態、長期臥床引起墜積性肺炎、細菌定植等機制有關[3]。氣道廓清技術（ACT）利用物理或機械方式誘發咳嗽并幫助排出氣管、支氣管內的痰液[4]。近幾十年來，ACT一直是肺部疾病，呼吸神經功能障礙預防和治療的最基礎方法之一[5]。由于腦卒中恢復需要較長時間，病原體反復多變，易出現多重耐藥菌株[6]。及時準確地應用抗生素可有效控制SAP患者癥狀。但單純抗生素治療效果欠佳，既往研究顯示，應用中醫理論治療SAP療效顯著[7]。SAP在中醫學中根據其表現可歸為“中風”“喘癥”“咳嗽”的范疇。患病后感受外邪，或風、或熱、或寒，肺熱蒸液或風寒化熱為痰，咳嗽癥狀加重。痰熱清注射液具有化痰、解毒、解痙、清熱之功效。本次研究探討了氣道廓清技術聯合痰熱清注射液對腦卒中相關性肺炎氣管切開患者的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月～2022年2月在上海市普陀區利群醫院和上海市同濟大學附屬同濟醫院就診的腦卒中相關性肺炎氣管切開患者80例，依據隨機數表法分為觀察組（ACT+痰熱清注射液）和對照組（ACT），各40例。其中，觀察組男22例，女18例；年齡35～77歲，平均年齡（54.46±6.83）歲。對照組男21例，女19例；年齡36～78歲，平均年齡（55.23±6.91）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者及家屬均知情同意，研究內容獲得上海市普陀區利群醫院、上海市同濟大學附屬同濟醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合SAP診斷標準者[8]；②發熱≥38 ℃者；③中醫證候：痰熱壅肺證，出現發熱、咳嗽、咯痰不爽、咽喉腫痛、口渴、舌紅、苔黃等證候者；④SAP病程在7 d內者；⑤意識清醒，可正常溝通交流并配合治療者；⑥急性缺血性腦卒中患者發病入院時間<2 d者；⑦腦卒中后行氣管切開術者；⑧首發腦卒中者。

排除標準：①有精神疾病，無法配合相關治療者；②合并有嚴重的心血管、肝腎、血液、腫瘤等其他系統疾病患者；③本身有嚴重肺臟疾病者；④合并凝血功能異常、顱內腫瘤、腦血管畸形等導致腦出血者；⑤腰椎間盤病變、肋骨骨折、脊柱不穩定、脊柱損傷、嚴重骨質疏松等患者；⑥病情危重，進入重癥監護室者。

1.3 方法

兩組均進行基礎治療：①調脂穩斑、營養神經、護胃、抗血小板聚集、平衡水電解質、控制血壓血糖、營養支持、防止其他并發癥等基礎治療。②誤吸風險患者，床頭抬高30°，鼻胃管進食。③根據患者情況，應用敏感抗生素治療。

對照組：生命體征穩定后，在基礎治療基礎上行ACT，1次/d，30 min/次，治療1個月。①霧化時指導患者進行自主呼吸循環技術（ACBT）。患者采取床邊坐位，保持平靜呼吸，呼吸控制放松上胸部和肩部，進行胸廓擴張運動，以自己的節律和深度放松地呼吸2～3次，膈肌參與度盡量提高（胸廓擴張技術）。用力呼氣，深呼吸后，維持聲門打開，腹部收緊，進行2～3個快的呵氣動作（用力呼氣技術），循環5～10次。②體位引流：患者飯后1.5～2 h進行，聽診痰液聚集部位，左側肺上葉中內段和左側肺下葉基底段引流方式采用右側側臥位及頭低腳高位體位，右側肺部采用左側側位引流，依據患者耐受程度持續3～15 min。③叩擊：側臥位叩擊胸部，叩擊的順序依次為由下往上，由外往內，5～6 min/次，100～180下/min，3～5次/d。④咳嗽訓練：深吸氣后屏氣3～5 s，身體前傾按壓上腹部，腹肌收縮，用力咳嗽，排出痰液，重復訓練3～5次。

觀察組：在對照組基礎上給予痰熱清注射液（生產企業：上海凱寶藥業股份有限公司生產，國藥準字Z20030054，規格：10 mL）40 mL加入250 mL 0.9%氯化鈉溶液，靜脈滴注，1次/d，治療1周。

1.4 觀察指標

①臨床療效：體溫恢復正常，肺啰音消失，胸部X線復查顯示肺部無陰影判定為顯效；體溫基本正常，肺啰音有效改善，胸部X線復查顯示肺部陰影吸收>69%判定為有效；體溫、肺啰音無改變，胸部X線復查結果無變化判定為無效。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②神經功能：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分評估，評分（0～42分）越低，神經功能越好。③肺感染程度：采用臨床肺部感染評分（CPIS）評估，分值（0～12分）越大，病情越嚴重。④感染情況：清晨空腹抽取患者靜脈血3 mL，檢測血降鈣素原（PCT）水平，全血白細胞計數（WBC）水平。⑤拔管時間：治療開始至拔管后48 h無需再次插管時間。⑥拔管成功率：符合拔管指征者拔管后48 h內未再次氣管切開或插管，拔管成功率=拔管成功例數/總例數×100%。。⑦抗生素使用時間。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料（NIHSS評分和CPIS評分、PCT和WBC水平、拔管時間和抗生素使用時間）以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料（臨床療效、拔管成功率）以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率95.00%（38/40）與對照組75.00%（30/40）比較，顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組NIHSS評分和CPIS評分比較

兩組治療前NIHSS評分和CPIS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組NIHSS評分和CPIS評分均降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組NIHSS評分和CPIS評分比較 （±s，分）

表2 兩組NIHSS評分和CPIS評分比較 （±s，分）

組別 例數 NIHSS t P CPIS評分 t P治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 9.31±2.05 5.15±1.34 10.743 <0.001 7.01±1.38 3.74±0.96 12.302 <0.001對照組 40 9.21±2.19 5.86±1.41 8.134 <0.001 6.98±1.49 4.85±1.06 7.367 <0.001 t 0.211 2.309 0.093 4.909 P 0.834 0.024 0.926 <0.001

2.3 兩組炎癥因子水平比較

兩組治療前PCT和WBC水平對比，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組PCT和WBC水平均顯著低于治療前，且觀察組PCT和WBC水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較 （±s）

表3 兩組炎癥因子水平比較 （±s）

組別 例數 PCT（ng/mL） t P WBC（×109/L） t P治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 0.37±0.15 0.04±0.01 13.883 <0.001 13.82±3.28 6.94±2.16 11.079 <0.001對照組 40 0.41±0.12 0.08±0.03 16.873 <0.001 13.73±3.14 8.72±2.23 8.227 <0.001 t 1.317 8.000 0.125 3.626 P 0.912 <0.001 0.901 0.001

2.4 兩組拔管時間、拔管成功率和抗生素使用時間比較

觀察組拔管時間、拔管成功率和抗生素使用時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組拔管時間、拔管成功率和抗生素使用時間比較 [（±s）/n（%）]

表4 兩組拔管時間、拔管成功率和抗生素使用時間比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數拔管時間（d）拔管成功率抗生素使用時間（d）觀察組 40 12.21±2.18 37（92.50） 10.81±3.02對照組 40 21.72±2.61 29（72.50） 13.67±2.58 χ2/t 17.687 5.541 4.554 P<0.001 0.019 <0.001

3 討論

SAP是腦卒中嚴重的并發癥之一，其發病率為5%～26%[9]。SAP不僅增加患者住院時間、病死率，且患者神經功能恢復也受到影響，增加醫護成本[10]。為保持濕潤，氣道黏膜組織正常狀態下會分泌少量黏液，由于腦卒中會影響中樞功能，患者會不同程度出現吞咽困難、咳嗽反射消失及意識障礙，而且損傷纖毛功能，影響氣道排出分泌物，激發炎癥反應，氣道細菌定植和感染概率增加，損傷氣道軟組織，上述是導致卒中患者預后不良、病情惡化的重要原因[11]。因此，對SAP患者行氣管切開術，可有效改善呼吸道功能，搶救患者。但是較長時間的氣管切開套管置管容易出現多種并發癥，如氣道感染、氣道狹窄、出血、氣管食管瘺等[12]。氣管切開后，呼氣末正壓難以維持，氣道阻力下降，咳嗽反射減弱，肺不張導致分泌物潴留[13]。因此，氣管套管盡早拔除，盡快使SAP患者排痰，增進肺功能，恢復咳嗽功能具有重大臨床意義。

報道顯示，慢性阻塞性肺疾病患者采用ACT引流療效較傳統的體位更佳，能夠有效幫助排痰，提高患者生活質量[14]。ACT綜合了呼吸技術、舌咽呼吸、自主引流、拍背叩擊和振動、手動技術以及高頻胸壁壓迫這6項，使患者痰液能有效清除，對患者的康復有促進作用[15]。SAP氣管切開患者在進行ACT訓練時能改善呼吸模式，鍛煉呼吸肌，改善肺功能，改善咳嗽、排痰能力，減少肺部感染的發生概率，拔管成功率明顯提高，從而提高患者活動耐量和生存質量[16]。痰熱清注射液成分中黃芩可除濕熱，瀉濕火，治療肺熱咳嗽、壯熱煩渴；山羊角、熊膽粉性寒，均有解痙、解熱之效；連翹、金銀花具有清熱解毒之效[17]。本次研究中觀察組總有效率顯著高于對照組，表明氣道廓清技術聯合痰熱清注射液治療SAP氣管切開患者效果更佳。研究表明，黃芩苷是抗腦缺血的主要成分之一，其具有抗氧化、凋亡、抗炎、抗保護線粒體、抗興奮毒性等藥理作用，具有良好的神經保護作用，能夠促進神經保護因子的表達[18]。本次研究中觀察組NIHSS評分和CPIS評分均顯著低于對照組，提示氣道廓清技術聯合痰熱清注射液可有效促進患者神經功能恢復，控制肺感染。PCT和WBC水平反應機體感染嚴重程度[19]。報道顯示，痰熱清注射液對產ES-BL大腸埃希菌、超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌、抗甲氧西林金黃色葡萄球菌等常見耐藥菌有很好的抑制作用，對多重耐藥結核桿菌、耐藥銅綠假單胞菌及耐藥鮑曼不動桿菌等耐藥菌引起的肺部感染有較好效果，具有體內抗菌的特殊優勢[20]。本次研究中治療后觀察組PCT和WBC水平均顯著低于對照組，說明氣道廓清技術聯合痰熱清注射液對降低患者體內炎癥因子水平，促進患者早日康復具有積極作用。此外，本次研究中觀察組拔管時間、拔管成功率和抗生素使用時間均顯著短于對照組，可見通過氣道廓清技術聯合痰熱清注射液能減少抗生素的使用，提高拔管成功率，縮短拔管時間。但本次研究時間有限，樣本量較少，后期還需開展大樣本、多中心進行驗證。

綜上所述，氣道廓清技術聯合痰熱清注射液治療SAP氣管切開患者效果顯著，可有效改善患者神經功能，控制肺感染，降低血清炎癥因子水平，縮短拔管時間，提高拔管成功率。