不同方法去除根管內充填材料的效果評價

楊雯君 韓佳佳 王逸塵 李鳳翔 杜啟濤

1.大連大學醫學院，大連 116622；2.大連市口腔醫院綜合二科，大連 116021

由于根管解剖形態復雜、根管充填質量欠佳等原因，造成細菌在根尖周組織存活并繁殖，致使根尖周組織出現新的炎癥或根尖原有炎癥無法愈合，導致首次根管治療有可能失敗，從而出現根管治療后疾病（post treatment endodontic disease）。據文獻[1]報道，根管治療后疾病的發生率在35%～93%。臨床上，主要通過非手術根管再治療和根尖手術的方法治療有癥狀的根管治療后疾病，非手術根管再治療很大程度上取代了根尖手術，成為根管治療后疾病控制感染的首選治療方法。

非手術根管再治療如何去除根管內原有的充填材料并獲得到達根尖的通路是治療的重點和難點。學者[2]將不同的去除技術結合使用，以探究有效和省時的根管再治療方法。本實驗使用鎳鈦器械分別聯合1#P 鉆、P5 超聲器械工作尖ET25 取出磨牙根管內充填材料，評價3種單純機械性取出磨牙根管充填材料方法的效果。

1 材料和方法

1.1 離體牙根的選取及處理

收集大連市口腔醫院拔除的無法保留的根管治療后的獨立磨牙牙根90個，其中以牙膠和塑化材料為充填材料的樣本各45個。納入標準：1）磨牙獨立根管牙根；2）拔牙術前牙科放射直視影像系統（radiovisiography，RVG）提示根尖存在病灶且根管內牙膠超填、欠填；或拔牙術中肉眼可見磨牙根管內存在紅褐色塑化材料，且術前RVG 示根尖存在病灶；3）牙根長度大于9 mm，根尖發育完整。排除標準：上頜磨牙腭根；下頜磨牙單根管遠中根；根尖破壞、根管側穿、牙根隱裂；牙根內外吸收；根管內存在根管樁或者分離器械等異物無法建立再治療通路的牙根；根管彎曲度>35°的重度彎曲根管牙根[3]。

將符合標準的患牙用砂片截除多余部分，僅保留包含根尖區在內的9 mm 牙根。實驗中，樣本放置在盛有生理鹽水的5 mL EP 管中，37 ℃恒溫保存。

1.2 根管再治療

將牙膠充填組和塑化充填組再隨機各分為3組（n=15），分別對應不同的根管再治療（根管預備）方法。

WaveOne 組：使用WaveOne Primary（登士柏公司，美國）在機用馬達（X-Smart，登士柏公司，美國）WaveOne 模式下，去除根管內充填材料至工作長度并完成根管預備。

1#P 鉆+WaveOne 組：使用低速手機和 1#P 鉆（Mani公司，日本）去除根管上部充填材料至主動切削停止，再使用WaveOne Primary 去除根管內充填材料至工作長度，完成根管預備。

P5+ProTaper Universal組：使用超聲器械P5工作尖ET25去除根管上部充填材料，至15#不銹鋼擴大針探查時尖端有夾持感，再使用15#擴大針蘸取乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）疏通根管至工作長度，使用ProTaper Uni‐versal 銼（登士柏公司，美國）按工作順序完成根管預備。

所有組操作時，器械每次退出根管均使用5 mL 1% NaClO 徹底沖洗根管碎屑。每支（套）鎳鈦器械按照說明書推薦使用次數使用。以上所有操作由同一名熟練醫師完成。

1.3 效果評定

1.3.1 根管內充填材料殘留量評估 使用薄砂片根面預備凹槽，外科鑿沿牙長軸將牙根頰舌向劈開，選取根管壁較為完整的一部分。在顯微鏡（蘇州速邁醫療設備有限公司）15 倍視野下拍照，使用Auto CAD 2019 軟件測量整個根管壁、根尖1/3、根中1/3 和頸1/3 區域內充填材料的殘留面積，測量3次記錄平均值，計算各個區域內的殘留材料面積百分比，殘留材料面積百分比=殘留材料面積/根管面積×100%。殘留材料面積和根管面積的測量方法見圖1。

圖1 根管面積和根管內殘留材料面積的測量方法Fig 1 Measuring the area of the root canal and remaining material in the root canal

1.3.2 操作時間記錄 記錄對每個樣本進行根管再治療時器械進入根管口至根管預備完成所需要的時間（更換器械及沖洗根管消耗的時間除外）。

1.3.3 根管偏移程度的評估 評估牙膠充填組根管預備后的根管偏移程度。利用術前X 線片和術后根管斷面照片，使用Auto CAD 2019軟件繪制根管外形線和中心線，根據中心線測量根管彎曲度[4]（圖2），計算根管偏移程度。根管偏移程度為術后與術前根管彎曲度之差[5]。

圖2 根管彎曲度的測量方法Fig 2 Measuring root canal curvature

1.4 統計學分析

采用SPSS 24.0 軟件進行統計分析。方差分析評價根充材料、根管預備方式、根管部位對根管殘留材料面積百分比、操作時間、根管偏移程度的影響（P=0.05）。

2 結果

本實驗90個樣本中，劈開損壞樣本6個。牙膠充填組治療前的根管充填和根管彎曲度情況見表1。

三因素方差分析結果表明，根管殘留材料面積百分比受到根管部位的顯著影響（P<0.05），而根充材料類型、根管預備方式和三種因素的交互作用對其無顯著影響（P>0.05）（表2）。WaveOne組、1#P 鉆+WaveOne 組和 P5+ProTaper Universal 組根管預備后，牙膠充填樣本根管整體殘留材料面積百分比分別為5.57%、5.66%、5.23%，塑化充填樣本根管整體殘留材料面積百分比分別為5.46%、4.45%、5.06%（表3）。其中，牙膠充填1#P鉆+WaveOne組、牙膠充填P5+ProTaper Univer‐sal 組和塑化充填P5+ProTaper Universal 組中，根尖1/3殘留材料面積百分比高于頸1/3（P<0.05）。

表2 不同根充材料、預備方式對根管各部位殘留材料面積影響的三因素方差分析Tab 2 Results of 3-way ANOVA for effects of different root canal filling materials and prepara‐tion methods on the area of remaining filling materials in each area of root canal

表3 根管各部位殘留材料面積百分比Tab 3 Percentage of the area of remaining filling material in each area of root canal %

根管充填材料取出的操作時間，WaveOne 組取出牙膠和塑化材料分別為54.0 s±7.8 s 和59.5 s±13.1 s，1#P 鉆+WaveOne 組分別為 49.5 s±10.1 s 和48.7 s±11.5 s， P5+ProTaper Universal 組 分 別 為201.7 s±56.5 s 和 181.2 s±61.7 s。雙因素方差分析表明，根充類型對操作時間無顯著影響（P=0.502），根管預備方式對操作時間具有顯著影響（P<0.05）；WaveOne 組、1#P 鉆+WaveOne 組的操作時間差異無統計學意義（牙膠充填P=0.730，塑化充填P=0.459），均少于P5+ProTaper Universal組的操作時間（P=0.000）。

牙膠充填組根管預備后的根管偏移程度見表4。其中，術前根管彎曲度為0°的11個樣本未發生根管彎曲度的變化。根管預備方式對根管彎曲度變化無顯著影響（P=0.650）。

表4 牙膠充填組根管預備后的根管偏移情況Tab 4 Changes of root canal curvature of gutta per‐cha filling group after root canal preparation

3 討論

近年來，患者越來越希望保留天然牙，首次根管治療后，由于封閉不良、醫源性操作缺陷、遺漏根管等原因，持續的根管內感染導致治療有可能失敗，產生根管治療后疾病。非手術根管再治療長期預后好而且損傷小，逐漸成為根管治療后疾病的首選治療方法。如何取出根管內原有的充填材料并獲得到達根尖的通路則是根管再治療的難點。

臨床上根管治療失敗患牙根管充填以牙膠和塑化材料為主，本研究選擇離體磨牙根管治療后的獨立后牙牙根作為研究樣本。研究[6]表明，根管治療后疾病使用機械清除根管內充填材料和感染物是非手術治療最有效的方法。本實驗使用Wa‐veOne單支銼根管預備系統和ProTaper Universal鎳鈦系統，結合1#P 鉆及超聲波技術，分析不同組合方式提高機械清除根管內充填材料的效果。研究結果表明，WaveOne、1#P 鉆+WaveOne 和 P5 超聲工作尖ET25+ProTaper Universal的根管清潔能力差異無統計學意義，并且其取出牙膠和取出塑化材料的能力的差異也無統計學意義（表2）。使用WaveOne 取出牙膠或塑化根充材料時，根管殘留材料面積百分比分別為5.57%和5.46%；使用1#P鉆+WaveOne 取出牙膠或塑化根充材料時，根管殘留材料面積百分比分別為5.66%和4.45%；使用P5超聲工作尖ET25+ProTaper Universal取出牙膠或塑化根充材料時，根管殘留材料面積百分比分別為5.23%和5.06%，這與先前的研究[7]基本一致，即鎳鈦器械在預備后根管內存在約4%盲區。實驗中選用的牙根術前充填情況并不相同（表1），這可能是造成本實驗各組標準差較大的原因。

WaveOne、1#P 鉆+WaveOne 和 P5 超聲工作尖ET25+ProTaper Universal在根管不同部位的根管清潔能力（根管殘留材料面積）的差異無統計學意義。牙膠充填1#P 鉆+WaveOne 組、牙膠充填P5+ProTaper Universal 組和塑化充填 P5+ProTaper Uni‐versal組在根尖1/3 殘留材料面積比高于根中1/3 和頸1/3，而根中1/3 和頸1/3 區域之間的差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。在使用樹脂模擬根管進行的實驗中，也發現了一致的研究結果，即根尖部分殘留的充填材料最多[8]，原因可能是此處位于根管深部、視野受限，且根管彎曲多發生在此處；塑化材料難以去除。

本實驗中使用WaveOne 取出牙膠所需的平均時間為54.0 s±7.8 s，取出塑化材料的平均時間為59.5 s±13.1 s。Jorgensen等[9]采用了與牙膠充填Wa‐veOne組相同的實驗方法，WaveOne進行根管再治療時的操作時間平均為114.7 s。這一操作時間明顯長于本實驗研究結果，這是由于其實驗中樣本長度為16 mm，同時更換器械與沖洗根管所用時間也記錄在操作時間內。與WaveOne組相比，P5+ProTaper Universal 組用時明顯增長，取出牙膠和塑化材料時間平均為201.7 s±56.5 s和181.2 s±61.7 s。這是因為WaveOne 系統是單支銼鎳鈦器械系統，將根管疏通過程和預備過程合二為一，步驟簡化；而ProTaper Universal鎳鈦系統由6支銼組成，預備前需手用器械疏通根管，操作程序明顯增多。與傳統根管再治療中的GG 鉆相比，1#P 鉆的工作刃更長，通常用于樁道預備時根管中上段根充材料的取出。本實驗1#P 鉆的使用與否對操作時間和根管清潔度無顯著影響（P>0.05），但臨床上可加以應用以節省鎳鈦器械的損耗。

使用鎳鈦器械進行根管預備時，應盡可能沿著根管的原始走向均勻切割，避免根管過度偏移。本實驗中未發生偏移的樣本術前根管彎曲度均為0°。非手術根管再治療中發生根管偏移是大概率事件。經鎳鈦器械預備后，能夠基本保持原有的根管形態，但均發生不同程度的根管偏移。本研究結果表明，3種根管預備方式的根管偏移程度差異無統計學意義，WaveOne 單只銼根管預備系統和ProTaper Universal 鎳鈦系統均具有良好的成形能力和中心定位能力，使用1#P 鉆去除部分根管充填材料，對根管偏移無顯著影響。

本實驗將矢狀劈開法與顯微鏡聯合使用，能夠將細微部分放大，測量結果準確[7]，但劈開過程中易損壞樣本造成樣本無法測量。今后進一步相關實驗研究的根管充填建模應更為接近臨床實際，并選擇科學合理的測量方法。

本研究結果表明，根管再治療時，WaveOne單支銼系統可以在無根管通路的根管（塑化根管）內使用，其清潔能力、中心定位能力與ProTaper Universal 鎳鈦系統相似；WaveOne 可以簡化根管再治療的疏通過程，縮短醫生操作時間。1#P 鉆與WaveOne 聯合使用能夠減少器械損耗，降低操作風險，提高治療的安全性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。