Warthin瘤合并T淋巴母細胞淋巴瘤1例

奚悅 馬玉婷 姚志剛 覃業軍 趙苗青

山東第一醫科大學附屬省立醫院病理科，濟南 250021

Warthin 瘤是唾液腺常見的良性腫瘤，手術切除是最有效的治療方法[1]。組織病理學鏡下形態是由特征性的雙層排列的導管上皮和淋巴樣間質組成，診斷并不困難。Warthin 瘤惡變率極低，近年文獻有關于上皮成分發生惡變的報道[2-3]，但淋巴間質惡變為淋巴瘤的報道罕見，尤其惡變為T細胞淋巴瘤。

本文報道1 例Warthin 瘤合并T 淋巴母細胞淋巴瘤 （T-lymphoblastic lymphoma，T-LBL），旨在強調要對Warthin 瘤內的淋巴組織進行仔細的光學顯微鏡下檢查及評估，以識別淋巴成分是否發生惡變，減少誤診及漏診，并開展及時的治療措施。

1 病例報告

患者，60 歲男性，于2019 年1 月無明顯誘因發現左側耳下區腫物，約有棗大小，表面皮膚無發紅，觸之無疼痛，未予以特殊處置；2019 年6月發現右側耳下區腫物，情況同左側；2019 年11月發現雙側耳下區腫物較前增大，于外院行B 超檢查示雙側腮腺多發實性包塊，遂就診于山東第一醫科大學附屬省立醫院。入院口腔專科體格檢查示：頜面部基本對稱，左側腮腺耳下區、右側腮腺下極及右頸部上方分別捫及大小約5 cm×4 cm×3 cm、4 cm×3 cm×3 cm、1 cm×1 cm×1 cm 腫物，均質韌，與周圍組織界限清晰，觸之移動性可，無明顯觸痛。患者家族史無特殊。為明確診斷，手術切除右側腮腺腫物。

病理檢查：右腮腺腫物送檢腮腺體積8 cm×3 cm×1 cm，剖開切面見結節兩處，圓形，直徑分別為3.5、4 cm，灰白，質軟，實性，覆包膜，界尚清；鏡下特點為兩處結節均由導管上皮和淋巴樣間質共同組成，其中導管上皮細胞呈雙層排列，胞漿嗜酸，靠近腔面細胞高柱狀，柵欄樣排列，遠離腔面細胞立方狀，而淋巴間質豐富伴淋巴濾泡形成，高倍鏡下可見部分淋巴細胞出現異型性，細胞增大，胞漿稀少，細胞核圓形或卵圓形，核染色質細膩或呈點彩狀均勻分布，核仁不清楚，并見較多核分裂像，部分區域邊界不清，侵犯周圍正常腮腺組織（圖1）。

圖1 病理檢查結果 蘇木素-伊紅染色Fig 1 Pathological examination results hematoxylin-eosin staining

病理診斷：（右側腮腺） Warthin 瘤合并TLBL，侵及周圍正常腮腺組織。免疫組織化學檢測結果 （圖 2）：CD3 （+），CD20 （?），CD5（+），CD7（+），Pax-5（?），Bcl-2（+），CD10（+），CD99（+），CD43（+），CD30（?），CD79α（?），髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）（?），ALK（?），末端轉移酶（terminal deoxynu‐cleotidyl transferase，TdT）（+），Ki67（+70%）。

圖2 免疫組織化學染色結果 ×40Fig 2 Immunohistochemical staining results ×40

骨髓穿刺細胞學檢查示：增生減低骨髓象。粒系、紅系增生減低，淋巴細胞占40%，全片未見巨核細胞。

淋巴結超聲檢查示：雙側頸部、頜下、鎖骨上、腋窩及左側腮腺內多發淋巴結腫大，雙側腹股溝區淋巴結腫大。

正電子發射計算機斷層顯像（positron emis‐sion tomography/computed tomography，PET/CT）檢查示：右側腮腺術后；左側腮腺內腫塊，氟代脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）代謝增高，符合Warthin 瘤表現；雙側頸部、腋下、右側腹股溝區多發性淋巴結腫大，FDG 代謝增高，符合淋巴瘤表現；甲狀腺體積增大，FDG 代謝增高，建議結合臨床。

白血病43種基因篩查示：陰性。

隨訪：2020 年 1 月 18 日起給予 VICLP 方案化療，后未按期行第二周期化療，于2020 年2 月末不明原因死亡。

2 討論

Warthin 瘤是唾液腺第二常見的良性腫瘤，它幾乎全部發生在腮腺，偶爾可發生在鄰近的淋巴結內，發生在其他唾液腺的報道罕見，常見于50～60 歲男性[1]。Warthin 瘤具有多灶性和雙側腮腺同時發病的特點，最有效的治療方法是手術切除。術后組織病理學切片由于獨特的鏡下形態，其診斷并不困難。

Warthin瘤的上皮和淋巴樣成分均可發生惡變，其惡變率僅有1%，其惡性轉化的機制尚未完全明確[2]。近年文獻[3]有關于Warthin 瘤合并癌的報道，主要惡變為鱗狀細胞癌（最常見）。但Warthin 瘤合并淋巴瘤卻罕見，在現有文獻中僅有35 例報道[4]（包括本例），大多為濾泡中心起源的B 細胞淋巴瘤，以濾泡性淋巴瘤為主，T細胞淋巴瘤極其罕見，僅有2例報道[5-6]。

總結文獻及本病例發現，大多數患者存在包塊快速生長的病史，因此若腫物突然增大，要考慮是否腫瘤惡變的可能，其診斷只能通過標本的組織病理學檢查來確定。本例鏡下可觀察到此例腫瘤表現為典型Warthin 瘤的形態，邊界清晰，呈囊性腺樣結構，囊腔襯覆雙層上皮細胞，內層為嗜酸性柱狀細胞，外層為基底細胞，間質內含有多少不等的伴生發中心的淋巴組織（圖1A）。在此基礎上，其淋巴樣間質內的部分淋巴細胞彌漫增生，出現異型性，細胞較小淋巴細胞略大，胞漿稀少，細胞核圓形或卵圓形，核膜不同程度卷曲，核染色質細膩或呈點彩狀均勻分布，核仁不清楚，并見較多核分裂像（圖1B、C），部分區域邊界不清，可見累及周圍正常腮腺組織（圖1D）。

免疫組化染色結果：TdT（+），且CD3（+）、CD5（+）、CD7（+）、CD99（+）、CD20（?）、Ki67（+70%），結合患者已于1 年前發現腫物并近期才出現增大的臨床表現，診斷此例病例為War‐thin 瘤合并T-LBL，但患者術后PET/CT 示全身多發性淋巴結腫大，故尚不能完全除外T-LBL 累及Warthin瘤的可能。

T-LBL 是前體淋巴細胞來源的高侵襲性淋巴瘤，好發于青少年，中位年齡為17 歲，年長者少見，70%為男性，病情進展迅速，若不及時治療，預后極差。目前，T-LBL 的首選治療應以化療為主，造血干細胞移植主要推薦用于高風險、化療耐藥或復發的患者，新型藥物應用于部分難治性患者[7]。

Warthin 瘤是一種良性腫瘤，預后好，如果其內淋巴間質成分惡變為淋巴瘤，就進展為惡性程度極高的腫瘤，預后差。現有報道中Warthin 合并T 細胞淋巴瘤僅有2 例，僅1 例為T-LBL，此例報道是文獻中第2 例Warthin 瘤和T-LBL 同時發生的例子，T-LBL 是在Warthin 瘤切除標本中診斷的，因此強調了光鏡下仔細檢查評估Warthin 瘤淋巴組織的必要性，且T-LBL 病情進展迅速，盡早正確診斷，及時給予適當治療是提高患者生存率的關鍵。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。