分置式可測量種植導板在多顆前牙即刻種植即刻修復中的應用

王映凱 解晨陽 張煜強 張雅萌 方婷露 于海洋

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院修復Ⅱ科，成都 610041

種植修復技術是將種植體植入牙列缺損或缺失患者的頜骨內以代替其缺失的天然牙根，并通過上部連接的修復體解決咀嚼、發音和美觀等問題。對于患者而言，種植牙舒適度高，可以很好地恢復功能和美觀，已成為牙缺失修復的首選。隨著計算機輔助設計和計算機輔助制造（computer assisted design and computer assisted manufacturing，CAD/CAM）技術在口腔種植領域的廣泛應用，數字化正在成為種植修復技術的一種趨勢[1]。以“修復為導向”的虛擬種植規劃可以在三維方向上設計虛擬種植體的最佳植入位置，在此基礎上設計數字化種植外科導板，并借助數控切削或3D 打印技術形成實體，引導術前設計向術中位置的轉移[2]。根據2018 年第六屆ITI 共識研討會報道，數字化導板引導的種植手術雖然比徒手種植精度高，但與術前設計相比，其在種植入口點和種植止點的平均線性偏差仍有1.2 mm 和1.5 mm，并存在3.5°的角度偏差[3]。因此，對于準確度要求較高的植入手術，如前牙美學區的種植，僅僅依靠傳統的數字化導板是不夠的，還需要在術中增加實測核查方案以確保植入精度。另外，數字化軟件具有較高的設計自由度，可結合測量尺對傳統數字化導板進行功能改進，通過設計零附件來滿足口腔種植手術不同階段的需要。本文結合1例病例探討分置式可測量種植導板在即刻種植即刻修復中的應用，并分析手術的準確度。

1 病例報告

1.1 病例資料

患者男性，49 歲，2020 年9 月于四川大學華西口腔醫院修復科就診，主訴：“上前牙外傷2周”。口內檢查見11、12 牙缺失，黏膜愈合良好。14—24 牙唇面可見牙周纖維夾板（圖1）。21、22牙叩診（+），松動度Ⅲ度，錐形束計算機斷層掃描 （cone beam computed tomography，CBCT） 顯示21 牙未完全復位，可用骨寬度約8.0 mm，可用骨高度約15.0 mm；22牙未完全復位，可用骨寬度約5.7 mm，可用骨高度約17.2 mm；11 牙可用骨寬度約8.8 mm，可用骨高度約15.0 mm；12 牙可用骨寬度約6.0 mm，可用骨高度約16.9 mm；口內多顆牙牙槽骨吸收至根中1/3（圖2）。口腔衛生較差，牙結石（+），色素（+）。診斷：上頜牙列缺損；21、22牙外傷（半脫位）；慢性牙周炎。

圖1 患者術前口內情況Fig 1 Intraoral condition before surgery

圖2 CBCT術前測量圖Fig 2 CBCT measurement images before surgery

治療計劃：21、22 牙拔除后不翻瓣即刻種植即刻修復，11、12 牙小翻瓣早期種植即刻修復，實測種植導板引導植入直徑3.3 mm、長度12 mm種植體（Straumann 公司，瑞士）4 枚。植入后將按照目標修復體空間（target restoration space，TRS）預先制作的臨時修復體戴入，術后6個月取模完成最終修復。

1.2 術前臨床準備

拍攝術前口內及面部照片（圖3），使用口內掃描儀獲取口內全牙列及正中咬合數據（圖4）。使用測量精度為0.5 mm 的測量尺實測患者術區開口度、缺牙區齦面的唇腭間距、近遠中間距以及角化齦寬度（圖5）[4]。此外，種植術前常規對患者進行徹底的牙周基礎治療。

圖3 患者術前面部照Fig 3 Frontal portrait of the patient before surgery

圖4 上頜掃描模型Fig 4 Maxillary scanning model

圖5 擬種植區口內測量Fig 5 Intraoral measurement of the implant site

1.3 數字化設計與制作

以口內掃描儀獲取的牙列數據為基礎在exo‐CAD（exoCAD GmbH公司，德國）軟件中設計虛擬診斷蠟型（圖6），即目標修復體，導入種植規劃軟件Bluesky plan 4（BlueSky Bio 公司，美國）中，與CBCT掃描獲取的頜骨數據擬合；對術區牙槽骨和修復空間進行測量分析（圖2），選擇合適規格的種植體進行12—22 牙虛擬植入（圖7），根據患者開口度及配套工具盒可用鉆針長度，確定引導套環內徑、高度及其與導板的相對位置，完成可測量種植導板設計（圖8），使用3D 打印機（3D Systems 公司，美國）打印樹脂導板，并在模型上檢查導板就位（圖9）。以11、21 牙位種植體的設計位置為基礎，參照實際臨時基臺尺寸逆向構建虛擬臨時基臺，結合虛擬診斷蠟型設計12—22 牙臨時修復體，并預留中央螺釘通道；并采用了無觸點設計，避免鄰牙鄰面接觸對臨時修復體就位的影響。使用椅旁切削儀（秦皇島愛迪特科技股份有限公司）完成臨時修復體的切削，調磨臨時基臺冠方使之外形與臨時修復體匹配，基臺涂布流體樹脂后被動就位于臨時修復體預留空間內，去除多余粘接劑并拋光（圖10）。

圖6 虛擬診斷蠟型Fig 6 Virtual diagnostic wax-up

圖7 虛擬種植規劃Fig 7 Virtual implant planning

圖8 可測量種植導板示意圖Fig 8 Design of real-time measured implant guides

圖9 可測量種植導板實物照片Fig 9 Pictures of real-time measured implant guides

圖10 臨時修復體Fig 10 Temporary restorations

1.4 可測量種植導板引導的即刻種植即刻修復

種植手術常規消毒、鋪巾，上頜前牙區阿替卡因局部浸潤麻醉后，拆除纖維夾板，充分分離21、22 牙牙周膜，微創拔牙。刮凈拔牙窩，使用生理鹽水沖洗。戴入種植導板1#，通過檢查窗驗證種植導板完全就位（圖11）。種植導板指示下制備微創切口并進行小翻瓣（圖12）。12牙位點使用直徑為2.2 mm的先鋒鉆、高度為1 mm的鉆針引導器、種植導板1#輔助下鉆至理想預備深度的一半（圖13）。換用軸向核查導板2#，檢查導板完全就位，將鉆針或指示桿插入預備的種植窩內，使用測量尺的梯尺端卡入預先設計好的核查槽內，軸向核查桿、測量尺和鉆針匹配良好，分別測量唇腭側核查桿到鉆針中心的距離，兩側讀數相同，證明預備唇腭向軸向準確；實測鉆針與13 牙的位置關系，與種植虛擬規劃時形成的對照數據鏈相符，證明窩洞預備近遠中向軸向準確（圖14）。軸向核查無誤后換用種植導板1#，在11、21、22 牙位點分別預備至理想預備深度的一半，使用軸向核查導板3#～5#分別核查11、21、22 牙位點的預備軸向（圖15），核查無誤后換回種植導板1#，分別鉆至理想預備深度。逐級預備種植窩，依次核查無誤后植入種植體（直徑3.3 mm，長度12 mm）4 枚（圖16）。21、22 種植體唇側頸部回填自體骨及Bio-Oss 骨代用品（Geistlich 公司，瑞士）。11、21牙植入扭矩為55 N·cm，初期穩定性良好，達到即刻修復要求（植入扭矩>35 N·cm）。此時片切截斷臨時修復體11 和21 之間的連接，在就位導板輔助下，分別連接到口內（圖17），并使用扭矩扳手加力到15 N·cm，實現被動就位后，對照虛擬設計方案進行核查確認，并檢查確認臨時修復體正中及前伸側方咬合與對頜牙無接觸，再使用流體樹脂封閉11 和21 修復體之間的連接間隙，使用特氟龍膠帶和流體樹脂封閉螺釘孔（圖18），口內修整形態使其與鄰牙協調并拋光。拍攝術后CBCT，可見臨時基臺就位良好（圖19）。6 月后完成最終修復（圖20）。

圖11 拔牙后就位導板1#Fig 11 Fit the guide 1#after the teeth extraction

圖12 導板1#輔助下制備微創切口Fig 12 Preparation of minimally invasive incisions with the aid of guide 1#

圖13 導板1#引導下種植窩預備Fig 13 Drilling under the guidance of the guide 1#

圖14 導板2#輔助下核查鉆針位置與軸向Fig 14 Real-time measurement and verification of the axial direction of the drill with the aid of guide 2#

圖15 導板3#～5#輔助下核查鉆針位置與軸向Fig 15 Real-time measurement and verification of the axial direction of the drills with the aid of guide 3#-5#

圖16 植入植體后面觀Fig 16 Occlusal view after implant placement

圖17 就位導板輔助下就位臨時修復體Fig 17 Insert the immediate restoration with the aid of the positioning guide

圖18 即刻修復Fig 18 Immediate restoration

圖19 術后CBCTFig 19 CBCT images after surgery

1.5 術后偏差分析

使用 Geomagic Qualify 軟件 （3D Systems 公司，美國）分析對比術后種植體三維位置與術前虛擬種植規劃的偏差，測量可得種植入口點平均線性偏差為（0.57±0.17）mm，種植止點平均線性偏差為（0.82±0.27）mm，各植體平均角度偏差為（1.86±0.89）°（圖21）。

圖21 術后CBCT與虛擬設計中偏差的測量Fig 21 Measurement of deviation in postoperative CBCT and virtual design

2 討論

數字化導板是實現“修復導向下”種植手術的最佳手段之一，可以準確地將基于TRS 的術前種植規劃轉移到術中，有利于基于TRS 的上部修復方案的順利實施。對于美學區而言，即刻種植即刻修復對手術精度要求高，術中更需要為鉆針提供剛性約束。

已有文獻[5-6]表明，數字化導板的應用顯著提高了即刻種植手術的精度。但是，受限于鉆針與導板的適配性、術區特殊解剖結構如拔牙窩和刃狀皮質骨等，導板引導的窩洞預備以及植體植入與術前設計并不完全一致。Varga 等[7]的隨機對照研究發現，完全引導型導板相對部分引導型導板的引導準確度更高，其種植入口點以及種植止點的線性偏差為 （1.40±0.54） 和 （1.59±0.59） mm，角度偏差為（3.04±1.51）°。Unsal等[8]對近10年來有關CAD/CAM 種植導板手術的文獻進行了系統評價表明，種植入口點及種植止點的線性偏差分別為（2.05±0.74）和（2.28±0.27）mm，角度偏差為（5.01±0.20）°，其中臨床研究報道的偏差較體外研究更顯著。Raico Gallardo等[9]的系統性回顧表明，牙支持式導板相對黏膜支持式、骨支持式導板精度較高，但其中種植入口點以及種植止點的線性偏差最少也有（0.81±0.33）和（0.95±0.27）mm，最多達（2.08±0.93）和（2.59±1.81）mm，角度偏差為（2.91±1.30）°至（4.88±3.38）°。對于即刻種植而言，一項體外研究[5]發現，雖然導板的應用能顯著提高種植精度，種植體在種植入口仍然存在（0.85±0.38） mm 平均線性偏差，種植止點為（0.93±0.34） mm， 平 均 角 度 偏 差 為 （3.11±1.55）°。Alzoubi 等[10]的回顧性研究發現，雖然即刻種植的拔牙窩存在骨斜坡，導板引導下的即刻種植和延期種植的角度偏差和種植入口點的線性偏差差異均無統計學意義，而即刻種植在種植止點更精準。Chen 等[11]的臨床研究表明，全程導板與半程導板相比，其引導的種植手術精度更高，但是其中即刻種植與延期種植的精度差異并無統計學意義，即刻種植在種植入口的平均線性偏差為（0.91±0.63）mm，種植止點為（1.23±0.63）mm，平均角度偏差為（2.20±1.40）°。由于導板是剛性結構，一旦出現偏差，不通過實測檢查糾正，將大大增加后期修復的難度。本團隊近年來在種植臨床實戰中，堅持實測實量的原則，在徒手種植手術中也取得了理想的效果[4]。需要注意的是，脫離了測量起止點和測量平面的測量往往是盲目的，尤其是在唇（頰）舌（腭）方向上，沒有了鄰牙的參考，僅比較指示桿或鉆針與對頜牙、鄰牙的軸向關系是主觀的、盲目的。因此，筆者將實測植入技術與數字化導板技術相結合，借助3D 打印導板的靈活性，發明了可測量種植導板。

以往認為即刻種植時保留大于1 mm 的唇側骨壁可以大大降低唇側牙齦退縮風險建議[12]，然而有研究[13]表明，中切牙唇側骨壁大于1 mm 的情況只存在于4.6%的病例中，唇側骨壁缺損位點的即刻種植被廣泛關注。Le等[14]的研究顯示，在3年的觀察期內，中小型唇側骨壁缺損（<5 mm）的即刻種植同期植骨可以獲得良好的種植體頰側輪廓。Slagter 等[15]的5 年隨機對照試驗發現，當有裂開型唇側骨缺損時，采用骨增量手術的即刻種植與位點保存后延期種植相比，其邊緣骨水平、頰側骨厚度、臨床效果、美學指標以及患者滿意度等差異均無統計學意義。本病例中，21、22 牙唇側存在3～5 mm 的裂開型骨缺損，其前牙均為厚齦生物型，綜合考慮患者的實際情況、心理需求，采取了不翻瓣的即刻種植即刻修復的治療方案。考慮到11、21 牙位點骨量較好，術中可獲得較好的初期穩定性，臨時修復體采用了11、21 牙種植體支撐的4單位修復體，并設計為無靜態和動態咬合接觸，避免種植體受到咬合力的沖擊。值得注意的是，伴有唇側骨缺損的即刻種植有更多的技術特殊性：1）因術中不翻瓣以保障骨膜的血供，也就意味著手術視野受限，需要更高精度的引導方式；2）建議行即刻修復或制作個性化愈合基臺使軟組織獲得足夠的支撐；3）當患者對軟組織輪廓和形態的美學要求較高時，應該同期進行結締組織移植術。

由本研究對4個種植體的偏差分析結果可見，種植入口點的平均線性偏差為（0.57±0.17）mm，種植止點的平均線性偏差為（0.82±0.27）mm，各種植體的平均角度偏差為（1.86±0.89）°，綜上可發現，使用可測量種植導板，可以確保手術的精度。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。