老年肺癌住院患者中醫藥使用及疾病經濟負擔分析

趙 燕，湛 歡*，楊 曉，周良榮，彭清華

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

根據《2020 全球癌癥統計報告解讀》，2020 年中國肺癌新發病例數為81.6 萬例，占癌癥新發病例數的17.9%，死亡人數高達71.5 萬人，占癌癥死亡總數的23.8%[1]。肺癌成為了我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤。 老年人是肺癌的高發人群，在人口老齡化加劇的形勢下，治療肺癌給國家和個人帶來的經濟負擔還將持續加重。 臨床實踐表明，中醫藥因獨特優勢在肺癌防治各個階段都發揮著重要作用[2-5]。目前，肺癌疾病經濟負擔的研究大多關注總體變化情況，關于中醫藥應用對疾病經濟負擔的影響分析尚少。本研究以湖南省2015—2018 年老年肺癌住院患者為基礎，觀察中醫藥利用情況，研究中醫藥治療對于老年肺癌患者疾病經濟負擔的影響，為減輕疾病經濟負擔，提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所用數據通過抽樣調查獲取。 采用多階段分層抽樣方法，選取長沙、衡陽、岳陽、株洲、永州為樣本地區。 按照三分之一的原則抽取不同類型的醫療機構作為樣本機構。以國際疾病分類（疾病和有關健康問題的國際統計分類第10 次修訂本，international statistical classification of diseases and related health problems 10th revision, ICD-10）編碼前三位為C34、年齡≥60 周歲作為篩選條件，從樣本機構住院信息系統中獲取治療費用數據。 排除存在缺失值和極端值的情況，共獲得老年肺癌住院患者信息23 139條。 數據內容包括人口學、治療費用、醫保報銷等信息，不包括任何可能推測出患者身份的隱私信息。

1.2 方法

利用Log-binomial 回歸分析中醫藥使用情況；采用非參數檢驗分析中藥組與非中藥組患者的住院費用和天數是否存在差異；構建結構方程模型，分析住院總費用的影響因素及影響路徑。 數據整理與統計分析借助SPSS 19.0、STATA 14.0、Amos 25.0 軟件實現。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年肺癌住院患者基本情況

納入研究的樣本數據中，老年肺癌住院患者平均年齡為67.94 歲。 60～69 歲區間內的患者占比最大，為67.488%。從樣本的機構來源看，45.858%來自省級醫院，綜合醫院和中醫院的患者分別占40.140%、18.445%。 從參保類型看，占比最高的是城鄉居民醫保（62.246%）。 68.313%的患者接受中西醫結合治療，0.281%采用單純中醫治療，19.188%患者接受了手術治療。 詳見表1。

表1 老年肺癌住院患者基本情況(n=23 139)

2.2 老年肺癌住院患者中醫藥使用率

將患者按照不同治療方式、年齡、就診機構、參保情況分組，分析中醫藥使用率的差異。由于終點事件即患者使用中醫藥的發生率＞10%，如果使用logistic回歸分析，得出的OR 值與實際RR 值會存在較大偏差[6]。因此，本研究選用Log-binomial 回歸分析。結果顯示，采用手術治療的患者中醫藥使用率略高于采用非手術治療的患者 （RR=1.087，RR95%CI=1.063～1.112，P＜0.001）；以60～69 歲的人為參照，70～79 歲、80～89 歲患者的回歸系數具有統計學意義（P＜0.05），他們的中醫藥使用率更高；以省級醫療機構為參照，在市級、區級醫療機構就診患者的回歸系數具有統計學意義（P＜0.05），市級醫療機構中醫藥使用率較高，區級醫療機構中醫藥使用率較低；以綜合醫院為參照，中醫院、專科醫院、鄉鎮衛生院、專科疾病防治所的回歸系數具有統計學意義（P＜0.05），其中，中醫院和專科疾病防治所的中醫藥使用率較高，專科醫院和鄉鎮衛生院的中醫藥使用率較低；相比于自費患者，參加了保險計劃的患者中醫藥使用率更高（P＜0.05）。 詳見表2。

表2 不同患者的中醫藥使用情況

2.3 中藥組與非中藥組住院費用差異

本次研究的人均住院總費用14 438.75 元，人均藥品費5 777.25元，占人均住院總費用的40.01%。人均中藥費為1003.60 元，占人均藥品費的17.37%，詳見表3。按是否使用中藥將患者分為中藥組與非中藥組。 兩獨立樣本Kolmogorov-Smirnov 檢驗結果顯示，中藥組與非中藥組患者的住院總費用、藥品費、住院天數、患者自付費用患者自付費用分布不同，差異有統計學意義（P＜0.001），詳見表4。

表3 老年肺癌患者人均住院費用情況

表4 中藥組與非中藥組的住院情況

2.4 老年肺癌患者住院費用影響因素分析

2.4.1 結構方程模型的構建 以有無手術、住院天數、中藥費占藥品費用的比例、報銷比例、年齡、住院總費用作為觀測變量共同構建初始模型。 根據修正指數結合專業知識對模型反復進行擬合，直到模型的修正指數符合要求，標準化路徑如圖1 所示。 結構方程模型的總體擬合程度評價要結合多個指標，一般認為，漸進殘差均方和平方根（RMSEA）＜0.08，調整后適配指標（AGFI）、良性適配指標（GFI）、增殖適配指數（IFI）、規范適配指數（NFI）、比較適配指數（CFI）均＞0.90，提示模型適配度佳。表5 說明該結構方程模型擬合度較好。

圖1 疾病經濟負擔影響因素結構方程模型

2.4.2 住院費用的影響因素分析 結構方程模型檢驗結果顯示，報銷比例對住院總費用的路徑不具有顯著性（t=-0.938，P=0.348＞0.05），其他路徑均具有顯著性，即有無手術、中藥占比、住院天數都會顯著影響住院總費用，詳見表6。 中藥占比不僅對住院總費用有直接影響，還可通過住院天數產生間接影響。從總影響系數看，中藥占比對住院總費用產生負向影響關系，詳見表7。

表6 顯著性檢驗和回歸系數匯總

表7 結構變量之間的影響系數

3 討論

3.1 手術治療、年齡較大和參加保險的老年肺癌患者經歷中醫藥治療可能性更高

從數據分析結果看，手術患者相比非手術患者利用中醫藥治療的可能性更高。 一方面，這與中醫藥術后治療優勢有關。 季聰華等[7]、蔣衛東等[8]的研究表明，中醫藥在惡性腫瘤術后治療方面具有優勢。亓奧等[9]的研究發現中藥干預對肺癌術后咳嗽的改善具有積極作用。 黃爭榮等[10]的研究顯示中醫藥的使用能夠顯著提高肺癌患者術后體液免疫和細胞免疫功能，增強機體抗腫瘤能力。 另一方面，這也與患者的治療意愿有關。 臨床上看，能做手術的患者分期相對偏早、預后較好，術后在放化療等專科治療期間或結束后多愿意選擇中醫藥調理來降低毒副作用、防止復發轉移。但是晚期患者住院一般只要求對癥支持治療以減輕痛苦，中藥使用相對較少。 年齡較大的患者接受中醫藥治療的可能性更高，這與姜苗等[11]的研究結果一致。 高齡肺癌患者常伴有慢性疾病，生理功能減退，臨床上多不主張采用放化療，常予以對癥支持治療、純中藥治療，或以中醫藥輔以單藥或者小劑量的放化療。 此外，中醫認同度也影響著患者的就醫選擇。 老年人生活節奏較慢，有充足的時間和精力接觸中醫藥服務，中醫的現實療效使他們對中醫產生了認同感，相較于其他年齡人群，年長者選擇中醫藥治療疾病的幾率更高[12]。 研究結果還顯示，相較于自費患者，有醫療保險的患者接受中醫藥治療的可能性更高，這與保險報銷政策有關。2017—2020 年，我國先后公布了三版醫保藥品目錄，中藥部分有明顯增加[13-14]，這一定程度上也會對患者的醫療選擇造成影響。

3.2 中藥占比對住院總費用存在影響

結構方程模型擬合結果顯示，中藥占比既可以直接影響住院總費用，也可以通過影響住院天數間接影響住院總費用。直接影響體現在中藥占比越高，住院總費用越低，這與盧意來希等[15]、杜俊楠等[16]的結論相似。相對于西藥，中藥價格較為低廉。確保療效一致的情況下，提高中藥占比或許能有效降低住院費用。但從回歸結果看，中藥占比對住院費用的直接影響并不明顯，這可能與中藥整體使用率較低有關。 從本研究獲取的數據看，2015—2018 年人均中藥費僅占藥品費的17.37%， 采用純中藥治療的患者僅占0.28%。 中藥占比對住院總費用的間接影響體現在占比越高，患者的住院天數越長，所花費用越多。從辯證的角度看，對于肺癌這種幾乎無治愈可能的疾病，中藥的使用導致住院天數延長，可能也說明中藥對延續患者生命有著積極的作用。 陳虹宇等[17]研究發現一線治療期間聯合益氣除痰中醫藥可延長ⅢB 或ⅣB 期肺脾氣虛型小細胞肺癌患者的總生存時間。 介睿崢等[18]的研究發現中醫藥干預治療廣泛期小細胞肺癌，有利于提高患者的無進展生存期。

4 結語

綜上，中醫藥使用對降低老年肺癌住院患者疾病經濟負擔有一定作用。 一方面，建議加強中醫專科及人才隊伍建設，開發新型、方便、安全、高效的中藥制劑，提高中醫藥的肺癌治療參與率。 另一方面，建議加強宣傳中醫藥文化宣傳，使群眾信賴中醫藥、主動選擇中醫藥，使中醫藥優勢得到充分發揮。