靜息代謝率對2型糖尿病患者合并周圍神經病變的影響

拾莉， 劉學奎， 徐偉， 耿厚法， 桑宜荃， 李銀霞， 梁軍

(1. 徐州市中心醫院內分泌科，江蘇 徐州 221009； 2. 徐州市醫學科學研究所，江蘇 徐州 221006； 3. 徐州市糖尿病研究所，江蘇 徐州 221006)

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN) 是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，起病隱匿，危害巨大，其發病機制仍不清楚，因此充分了解DPN的危險因素對于確定疾病的發病機制和制定有效的預防策略至關重要[1-2]。近年來研究表明肥胖是DPN發展的重要危險因素，但既往用于評估肥胖的體重指數(BMI)、腰圍等與成人2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者合并周圍神經病變的關系仍然存在爭議[3-4]。目前靜息代謝率(resting metabolic rate，RMR)和身體成分參數，包括體脂、內臟脂肪、皮下脂肪能更好地反映肥胖對人體的影響，引起了研究者的興趣[5-6]。RMR是指人體在靜態下維持生命所需消耗的最低能量，占總消耗能量的65%～75%，而能量代謝失衡是多種疾病的基礎，包括體重增加或肥胖、胰島素抵抗、T2DM等代謝性疾病[7]。研究發現T2DM患者的RMR與糖尿病視網膜病變密切相關，糖尿病視網膜病變亦與DPN密切相關[8]，但關于RMR與DPN之間的關系尚不清楚。因此本研究以徐州地區人群為研究對象，探討RMR與T2DM患者合并DPN的關系，并進行相關因素分析，為防治糖尿病合并周圍神經病變提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2020年1月至9月于我院內分泌科住院的T2DM患者416例，所有患者均符合1999年世界衛生組織糖尿病診斷標準。本研究經徐州市中心醫院倫理委員會批準(XZXY-LJ-20200902-035)，所有患者知情同意。收集患者的人口統計學數據，包括年齡、性別、病程。DPN臨床癥狀的納入標準[1]為① 下肢感覺異常；② 感覺異常或跟腱反射消失；③ 肌電圖檢測到感覺或運動傳導速度減慢或抑制；④ 排除其他原因導致周圍神經病變的疾病。排除標準為① 根據紐約心臟協會(NYHA)的標準，有Ⅲ或Ⅳ期充血性心力衰竭；② 有血液疾病、惡性腫瘤；③ 有青光眼或眼壓升高；④ 有慢性肝功能衰竭(丙氨酸氨基轉移酶是正常值的2倍)或腎功能衰竭(血肌酐是正常值的1.5倍)；⑤ 有胃潰瘍；⑥ 近3個月內因腦卒中等血管事件入院的患者；⑦ 近1周內接受血管擴張劑治療的下肢動脈閉塞性疾病患者；⑧ 妊娠或哺乳期患者；⑨ 合并甲亢、甲減、皮質醇增多癥等影響能量代謝的內分泌疾病。

1.2 方法

1.2.1 數據測量 研究對象脫鞋，單衣測量體重、身高、頸圍、腰圍、臀圍，各指標測量3次，取平均值。計算BMI=體重(kg)/身高2(m2)，腰臀比=腰圍/臀圍。靜坐5 min后用汞柱式標準袖帶血壓計測量右上臂收縮壓及舒張壓，手臂與心臟在同一水平，間隔30 s測量3次，取平均值。

1.2.2 實驗室檢查 所有研究對象晚餐后禁食10 h以上，次日清晨空腹采肘靜脈血。采用酶法在日立7600全自動生化分析儀上測定空腹血糖、餐后120 min血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、餐后120 min胰島素、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等。

1.2.3 RMR和體脂百分比的計算 RMR根據Mifflin-St Jeor公式[9]計算，單位為kcal/d。男性RMR=9.99×體重(kg)+6.25×身高(cm)-4.91×年齡+5；女性RMR=9.99×體重(kg)+6.25×身高(cm)-4.91×年齡-161。按照RMR數據的四分位分為4組，Q1組：RMR<1 214.23 kcal/d; Q2 組：1 214.23 kcal/d≤ RMR<1 462.24 kcal/d; Q3組：1 462.24 kcal/d≤RMR<1 601.63 kcal/d; Q4組：RMR≥1 601.63 kcal/d。按照ECORE-BF方程[10]計算體脂(%)=-97.102+(0.123×年齡)+[11.900×性別(男性=0，女性=1)]+(35.959×Ln BMI)，并按照體脂數據三分位分為3組，T1組：體脂<24.8%；T2組：24.8%≤體脂<32.4%；T3組：體脂≥32.4%。

1.2.4 肌電圖的檢測 采用美國Nicolet VIKING EDX肌電誘發電位儀，檢測正中神經、尺神經、腓總神經、脛神經運動感覺傳導速度。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 受試者一般情況

入選研究對象共416例，單純T2DM組185例，T2DM合并周圍神經病變組(T2DM+DPN組)231例。與單純T2DM組比較，T2DM+DPN組的年齡、病程、HbAlc明顯升高，而餐后120 min胰島素、RMR明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組間血壓、血脂、空腹血糖等其他變量的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 受試者一般情況

2.2 RMR對T2DM患者合并DPN的影響

Logistic回歸模型分析結果顯示，經過多因素矯正后(模型1)，以Q1組為對照，Q2、Q3、Q4組合并DPN風險的OR值分別為0.991、0.558、0.274(趨勢P= 0.025)；進一步矯正多種混雜因素后(模型2)，各組的OR值分別為1.102、0.569、0.261(趨勢P=0.018)。相比于Q1組T2DM患者，RMR水平處于Q4組的T2DM患者發生DPN的風險降低約74.0%，說明在T2DM患者中，隨著RMR水平的升高，患DPN風險降低。見表2。

表2 Logistic回歸分析RMR水平對T2DM合并DPN的影響

2.3 各代謝因素不同水平分層分析RMR對DPN的影響

將腰圍、頸圍、腰臀比、體脂分為低(T1)、中(T2)、高(T3)三個等級，Logistic回歸結果顯示，腰圍在T1和T3區間、頸圍在T3區間、腰臀比在T1區間、體脂在T1區間，RMR對DPN的影響有統計學意義(P均<0.05)。將T2DM患者分為肥胖(BMI>28 kg/m2)和非肥胖狀態分層分析，結果顯示，肥胖人群中RMR對DPN的影響有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各代謝因素不同水平分層分析RMR對DPN的影響

2.4 肥胖與RMR交互作用對DPN的影響

對RMR引入交互項分析結果顯示，在肥胖T2DM患者中，隨著RMR的增加DPN發病率降低(交互作用P=0.021)，且降速比較快；在體重正常T2DM患者中，隨著RMR的增加DPN發病率亦降低，但降速比較慢，見圖1。而RMR與腰圍、頸圍、腰臀比、體脂均無交互作用(P>0.05)。見表3。

圖1 肥胖與RMR交互作用對DPN的影響

3 討論

RMR是每日能量消耗的重要組成部分，是防治肥胖控制能量平衡的重要工具，影響因素包括性別、年齡、睡眠持續時間、肥胖等[11]。目前BMI仍是診斷超重或肥胖的主要指標，但BMI僅涉及身高與體重，沒有考慮年齡或性別等其他變量的影響，會低估肌肉和脂肪變化對疾病的影響，并不能充分反映肥胖指數。而RMR 隨肥胖增加而降低，RMR的降低又促使能量儲存的增加和脂肪的堆積，進一步導致肥胖，因此RMR能更好地反映肥胖對人體的影響。本研究首次將RMR納入DPN的危險因素，探討了T2DM患者RMR對DPN發生的影響，并評估了BMI、腰圍、頸圍、腰臀比、體脂對該影響的交互作用。單因素分析結果顯示T2DM患者合并周圍神經病變組的年齡、病程和HbAlc明顯升高，餐后120 min胰島素水平明顯降低，提示年齡、病程、HbAlc和胰島功能也是DPN的影響因素，與既往研究相符[12]。兩組患者在血壓、血脂、血糖等方面的差異無統計學意義，而這些指標既往報道與DPN有關[1]。這可能是因為本研究對象選自住院患者，其血糖、血壓、血脂均是臨床干預處理過的結果。在416例T2DM患者中，有231例患者出現DPN，占55.5%，與既往報道的患病率(60%～75%)略有不同[13-14]；這些差異可能與不同的診斷標準和診斷不足有關，需要進一步研究證實。

Logistic回歸模型分析結果顯示，T2DM患者RMR與DPN相關聯，并獨立于其他代謝危險因素，包括糖尿病病程、血壓、血脂、BMI、HOMA-IR指數。隨RMR水平的升高，T2DM患者中患DPN風險減低；肥胖人群中RMR升高的個體患DPN的風險進一步降低，提示肥胖是DPN的保護因素。而既往研究表明肥胖增加了DPN的風險[15-16]，本研究結果與文獻結果的不同可能是因為研究人群不同或種族差異，更重要的可能是由于傳統評估肥胖指標 BMI 或 腰圍無法反映肥胖的實際狀態。臨床上也使用CT或MRI掃描第4-5腰椎間盤水平計算內臟脂肪面積來反映肥胖，但該方法價格昂貴，因而不適合推廣使用。體脂百分比是估算的人體相對脂肪質量，理論上能精確反映全身脂肪的情況。因此，RMR和身體成分測量比人體測量指標能更好地反映個體的代謝狀態。

進一步分層分析各代謝因素不同水平下RMR對DPN的影響，結果顯示腰圍<90 cm或者>98 cm、頸圍>101 cm、腰臀比<0.92時，RMR對DPN的影響均有統計學意義，提示將腰圍、頸圍、腰臀比控制在理想范圍內，可降低DPN的發生。而當體脂<24.8%時，RMR對DPN的影響有統計學意義，提示一定數量的體脂是DPN的保護因素。結果提示應重視有關身體測量指標、身體成分指標和RMR的檢測，并根據檢測結果有針對性地進行個體化的飲食和運動指導，注意膳食均衡，維持正常體重，提高RMR，從而降低DPN風險。

本研究首次報道了RMR和身體成分指標與DPN之間的關系，具有重要的臨床和研究意義。但本研究存在一定局限性。首先，樣本量較小，需要進一步擴大樣本量來證實。其次，尚未考慮糖尿病患者降糖藥物治療的影響，二甲雙胍的使用和維生素B12缺乏可能導致DPN的發展[17-18]。再者，RMR值由預測公式計算，而不是直接用量熱法測量。既往的研究曾顯示預測公式的缺點，比如老年人和肥胖者的測量誤差更大[7]。不過，本項目研究對象大多并不肥胖，且年齡多在40～60歲。最后，本研究是一個橫斷面研究，在探討RMR與DPN發生的因果關聯中存在局限，還需多中心前瞻性研究進一步證實。

綜上所述，本研究結果表明，RMR比其他人體測量指標和可能的DPN危險因素能更好地代表個體代謝狀態，或可作為DPN和其他糖尿病相關血管并發癥的重要標志物。