免疫調控營養對危急重患者腸屏障功能的臨床療效評價

張嵐 陳云端 王龍金 陳長會 鄒秀麗

(仁懷市人民醫院，貴州 仁懷 564500)

危重疾病狀態下的胃腸道黏膜屏障功能損害是全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS) 向多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)和多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF) 轉化的始動器官，保護腸屏障功能成為防治MODS 的最重要措施之一[1-5]。本研究以危重疾病為對象，在對疾病治療的基礎上，予以營養支持治療，每組營養支持的總熱量及蛋白量相同的基礎上分為單獨用谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和谷氨酰胺聯合ω-3脂肪酸，觀察其并發癥發生率及死亡率等臨床指標，了解腸屏障功能改善狀況。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本院44例危重癥患者為研究對象。納入標準：(1)嚴重感染、燒傷、創傷、休克、梗阻性黃疸、重癥急性胰腺炎等危重疾病。(2)發病3天以內。(3)APACHEⅡ評分≧10分。排除標準：(1)年齡85>或<16 歲；(2)妊娠 ；(3)糖尿病 ；(4)肝功child分級c級 ；(5)應用免疫抑制劑 ；(6)合并慢性心肺腎功能不全；(7)TG>11.30 mmol/L；(8)白細胞<3.0×109/L；(9)血小板<80×109/L；(10)發病超過三天。按以上標準，本研究納入重癥患者共44例，其中男21例，女23例。按住院號隨機分為：常規組(11例)和治療組，治療組又分為治療一組(12例)、治療二組(13例)及治療三組(8例)，其各組平均年齡分別為(59.91±20.21)歲、(52.33±20.18)歲、(63±19.26)歲、(55.25±28.36)歲常規組與治療組在性別、年齡、基礎指標及實驗室指標之間差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已經醫院倫理委員會通過，獲得入組患者家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2治療方法 將常規組與所有治療組的44例危重患者均采用相同的一般治療原則，即(1)抗休克治療,清除自由基，維持水，電解質酸堿平衡，(2)預防性及治療性抗生素，(3)輸入血制品糾正貧血及補充凝血因子治療，(4)鎮靜，止痛處理，(5)改善微循環、保護重要臟器功能，(6)中藥通里攻下，(7)霉菌預防，(8)必要的手術治療等。常規組，總能量30%采用1：1的中長鏈脂肪乳。每組營養支持的總熱量及蛋白量相同。不同的是，治療組在基礎治療上給予抗休克、糾正水電解質酸堿平衡紊亂。病情平穩24 h后開始靜脈營養支持，每組相同熱量30 Kcal/kg/d，糖供能占總能量的60%，4 g/kg/d；脂肪30%1 g/kg/d(20%脂肪乳，LCT:MCT=1:1)；相同氨基酸1.5 g/kg/d。治療一組：用ω-3脂肪酸替換部分20%中長鏈脂肪乳，(LCT:MCT=1:1)，脂肪提供熱量不變；治療二組：在對照組的基礎上添加N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺(LALG)，0.3-0.4 gLALG/kg；治療三組用ω-3脂肪酸替換部分20%中長鏈脂肪乳，(LCT:MCT=1:1)，脂肪提供熱量不變；添加 LALG ，0.3 gLALG/kg。計劃以上營養治療療程14 d。觀察指標：觀察常規組和各治療組患者入院前后腹脹緩解時間 、平均進食天數 、肺部感染、腹腔感染、膿毒血癥發生率、MODS 、SIRS 、死亡率、好轉率 、出入院體重變化 以及入、出院的APACHEⅡ評分的變化。

2 結 果

2.1治療時間 因病人病情變化、依從性等情況影響，病人治療時間最長14 d，最短2 d，常規組、治療1-三組病人平均治療時間分別是7.7 d、5.4 d、5.1 d、4.1 d。

2.2各組危重癥患者臨床療效 與常規組相比較，治療一組的好轉率最高，且顯著高于治療二組和治療三組；治療1-三組腹部感染率均較對照組低。見表1。

表1 各組臨床療效

2.3臨床常規指標 常規組、治療一組、治療二組及治療三組治療前APACHE Ⅱ評分分別為(18.73±4.38)分、(18.13±2.8)分、(19.92±4.57)分、(12.88±8.54)分，治療后各組APACHEⅡ評分分別為(9.6±5.5)分、(5.45±8.39)分、(9.46±6.04)分、(6.63±5.88)分。與常規組、治療一組相比，治療二組PLT明顯升高；與治療二組相比，治療三組PLT與WBC含量明顯降低(P<0.05)，其它各指標WBC、N、RBC在各組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 臨床常規指標

2.4各組生化指標變化 與治療一組比，給予營養支持后各組之間經單因素方差分析發現Alb在治療三組含量上升，有統計學意義(P<0.05)，其它各指標AST、 ALT、TBIL、Alb、Cr、UN變化各組之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組肝腎功能變化

3 討 論

在嚴重燒傷、創傷、手術等不同原因的病理性因素影響下常可導致腸黏膜屏障受損發生菌群易位[6,7]。腸道內細菌和內毒素不斷侵入體內組織器官,引起全身白細胞系統,尤其是單核-巨噬細胞系統持續激活,釋放大量細胞因子和炎性介質,導致全身炎癥反應失控,最終可發展為MODS和MOF8,9]。因此，燒傷、敗血癥等在促進MODS發病進程中起著關鍵作用[10]，如何改善與維持腸粘膜屏障功能也就成為阻止 SIRS 向MODS 和MOF轉化治療措施上的一個重點。實施早期營養支持治療,可保持胃腸黏膜的完整性和腸道的微生態,為腸黏膜提供足夠的能量合成底物,減少細菌和內毒素的易位,保持免疫功能,對代謝、激素和應激反應有益。為探索谷氨酰胺、ω-3營養支持治療對危重疾病患者腸內功能的影響，本研究選取本院危重疾病患者為研究對象，在對疾病基本治療的基礎上，予以腸內谷氨酰胺、ω-3營養支持治療。治療后，觀察其實驗組與各治療組臨床指標及其并發癥發生率與死亡率變化。結果顯示，與常規組相比較，治療一組的好轉率最高，達92%，且顯著高于治療二組和治療三組。此外，經營養支持治療后，與治療一組相比，治療二組PLT升高，治療三組PLT與WBC含量明顯降低(P<0.05)。表明早期ω-3/LALG營養支持治療可降低患者PLT含量。在本研究中也顯示，與治療一組比，給予營養支持后，治療三組Alb含量上升，WBC總數明顯降低。綜上所述，ω-3/LAL免疫調控營養替代治療能不同程度改善患者的臨床療效，具有一定的應用價值。本研究未能顯示在嚴重創傷患者中使用該營養支持的其它顯著益處，這可能與研究對象基礎病之間的異質性以及樣本量太少有關，其他陰性結果有無相關性還有待擴大病例數進一步研究。