無癥狀肺結核病人的臨床特點分析

劉國標 譚守勇 龔芳 鄧虹

肺結核的癥狀包括呼吸系統癥狀和全身癥狀，呼吸系統癥狀有咳嗽、咳痰兩周以上或痰中帶血，及胸痛、呼吸困難等，全身癥狀有發熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕等[1]，當患者因上述癥狀來診，特別是有咳嗽、咳痰兩周以上或痰中帶血時，臨床上應高度懷疑肺結核，但亦有相當部分最終診斷為肺結核的病人是無癥狀的，這部分結核病人應引起我們重視，為了解這部分病人的特點，為臨床提供幫助，本文收集了資料進行研究，報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取廣州市越秀區結核病定點門診部2019年診斷為肺結核、給予抗結核治療并完成療程的病例，年齡、性別不限，共有633例，其中男401例，占63.35%，女232例，占36.65%，年齡4～87歲，平均年齡(41.3±17.8)歲。

二、研究方法

把633例肺結核病人分為癥狀組與無癥狀組，癥狀組指病人來診時有明確癥狀，包括肺結核癥狀：咳嗽、咳痰或痰中帶血、胸痛、呼吸困難等呼吸系統癥狀，或/和發熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕等全身癥狀，以及其他非結核癥狀，共356例，占56.2%；無癥狀組指病人來診時無癥狀，共277例，占43.8%。無癥狀組多為健康體檢，有272例，占該組98.2%，及密切接觸者篩查5例，占該組1.8%。對這兩組病例的特征包括年齡、性別、職業、病灶范圍、病灶是否含有空洞、確診時間、診斷類別、治療轉歸等方面進行比較。

三、診斷與分類標準

按我國衛生行業標準《肺結核診斷》(WS 288—2017)[2]和《結核病分類》(WS 196—2017)[3]。

四、治療方案

病人診斷為肺結核后給予抗結核治療，單純結核性胸膜炎采用方案2HRZE/7-10HRE(H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺， E：乙胺丁醇)治療，繼發性肺結核初治病人采用方案2HRZE/4HR，復治病人采用方案3HRZE/6HRE，若H耐藥改用方案6RZELfx(Lfx：左氧氟沙星)。

五、統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統計分析，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況

肺結核的臨床癥狀(見表1)，癥狀以咳嗽咳痰為主，比較多見的癥狀有氣促、咯血、胸痛、發熱等，而消瘦、乏力、盜汗等癥狀較少見，除了結核癥狀外，還有少部分病人有胸悶、聲嘶、頸和腋下淋巴結腫大、背痛、咽痛、頸痛、腰痛、皮疹，雙下肢水腫等其他癥狀，而相當一部分肺結核病人沒有癥狀的，這部分病人絕大多數是體檢發現的。

表1 肺結核主要臨床癥狀[n(%)]

二、兩組間的比較

1 癥狀組和無癥狀組在性別、年齡、職業、病灶范圍、是否含有空洞、確診時間、初復治情況、治療轉歸等方面的比較(見表2)。

表2 癥狀組和無癥狀組的部分變量比較[n(%)]

2 癥狀組和無癥狀組的病原學、病理學比較及確診病例與臨床診斷病例的比較(見表3)。

表3 癥狀組和無癥狀組的病原學情況[n(%)]

討 論

結核病是威脅人類健康的重要傳染病，而中國是結核感染負擔最重的國家[4-5]。當病人因呼吸系統癥狀咳嗽、咳痰兩周以上或痰中帶血及胸痛、呼吸困難等，和發熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕等全身癥狀就診時，特別是有咳嗽、咳痰兩周以上或痰中帶血而前來就診時，臨床上容易考慮肺結核病，但當病人來診時沒有癥狀，臨床上極容易忽略肺結核病而造成漏診，給結核病控制帶來挑戰[6]。

本文分析633例確診為肺結核的病人，其中有277例來診時沒有癥狀，占43.8%，這部分病人來診時沒有肺結核病癥狀，臨床上是極容易忽略肺結核診斷的，因此，如何在這部分病人中診斷肺結核，是我們目前結核病控制工作中需要解決的問題。這277例病人，除了個別是密切接觸者篩查外，大部分是體檢發現的，有272例，占43.0%(272/633)，與馮宗欣報道的相似[7]，提示在我國結核病疫情還相當嚴峻的今天，有必要推廣患者主動發現的策略[8]。

目前我國的結核病防治服務體系以定點醫療機構、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構的“三位一體”結核病防治管理體系為主，結核病人的發現主要通過綜合醫院轉診、基層醫療衛生機構和疾病預防控制機構追訪完成[9-10]，對于無癥狀肺結核病人的發現，則需要采取主動發現的方式，但該策略因成本-效益原因，而受到質疑。因此在我國如何更充分有效地發現肺結核患者，還需要進一步進行研究。世界衛生組織推薦在肺結核發病的高危人群中開展主動篩查[11]，對選擇有效的高危人群主動發現策略的額外投資是值得的[12]，我們可考慮當地結核病的疫情、可利用的資源、環境和社會等因素等開展主動篩查[13-15]。

肺結核的臨床癥狀，還是以咳嗽、咳痰為主，本文癥狀組有咳嗽、咳痰癥狀的比例較高，分別占44.7%和24.3%，但值得注意的是無癥狀的病人高達277例，占全部病例的43.8%，這個比例與全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果相符[16]。雖然肺結核咳嗽、咳痰癥狀明顯，但有研究顯示[17]，影響病人就診主要因素是對結核病癥狀不重視而未及時就診造成診斷延誤。成君等[18]對2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查資料進行分析，發現接近50%的肺結核患者不存在任一時長的咳嗽癥狀，不到50%的患者持續咳嗽時間≥2周。Senkoro等[19]從坦桑尼亞2012年開展的結核病患病率調查中發現，69%的肺結核可疑癥狀者未因癥求醫。雖有癥狀但未能及時就醫，而且肺結核無癥狀的比例較高，因此在肺結核病例發現中采用主動篩查的方式是有必要的。

本文統計，有癥狀病人與無癥狀病人在年齡≥60歲、職業為家政、家務、待業、病灶范圍≥2個肺野、病灶含有空洞、確診時間≥14天、診斷為初治病例等方面比較，兩者差異有統計學意義(P<0.05)，而在性別、治療轉歸方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示肺結核患者中，無癥狀來診的患者相比較有癥狀來診的患者，具有年齡較輕、職業以非家政、非家務、非待業為主、病灶范圍較少、含有空洞的比例低、確診時間相對較長、以初治病例為主等特點，這部分病人臨床上病情相對較輕，與李婷等[20]研究結論相似。不管是有癥狀來診的，還是無癥狀來診的，在治療效果方面均較滿意，絕大部分能治療成功。

病原學及病理學方面，癥狀組和無癥狀組的涂片陽性差異有統計學意義(P<0.05)，而在僅培陽、分子生物學陽性、病理學陽性等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組在確診病例與臨床診斷病例方面的比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示結核患者中，以無癥狀來診的患者相比較，以有癥狀來診的患者，涂片陽性率較低，以臨床診斷為主，這也是這部分病人確診時間相對較長的原因之一。

綜上所述，肺結核患者中，有較多的病例是以無癥狀來診的，這部分病人沒有結核病的典型癥狀，包括結核病的呼吸道癥狀及全身癥狀等，相對年輕、病情較輕，初治、臨床診斷為主，容易造成確診延誤，因此在結核病疫情還相當嚴峻的今天，對非結核癥狀來診的病人，臨床上亦應高度警惕結核病，同時，應采取主動發現肺結核病人的策略，在重點人群中篩查肺結核，以做好結核病防控工作。