內鏡下黏膜切除術治療消化道早期癌和癌前病變

王霞，劉三紅

佛山市南海區第五人民醫院，廣東 佛山 528231

0 引言

隨著社會環境和飲食結構的變化，消化道惡性腫瘤的發病率不斷增高。上消化道惡性腫瘤包含胃癌，食管癌和大腸癌。研究[1]發現，消化道早期癌病變率較高，多在黏膜或下層發生癌組織病變，臨床常用手術治療，據統計患者術后預估五年生存率可達90%[2]。由于術中對上消化道解剖結構和周圍組織會造成不同程度的損傷，影響患者正常的生活，增加患者的痛苦，而且術后并發癥發生率較高。癌癥早期無論有無癌變范圍或遠處轉移，癌變侵襲的部位僅在黏膜層和黏膜下層，此病的發病率僅低于肺癌。相關研究[3]指出，盡早給予消化道早期癌患者有效的治療可以改善預后效果。隨著內鏡技術的不斷進步和發展，以及對消化道早癌的認知提高，染色內鏡、放大內鏡等在臨床中廣泛應用，提高了早期癌和癌前病變的檢出率和治療效果[4]。目前消化道早期癌治療的主要方式為內鏡下黏膜切除術（EMR），相對于常規的外科手術治療，其具有創傷小、并發癥少的優點，患者依從性高[5]。與傳統外科手術相比，內鏡下手術通過微創操作有明顯的優勢。鑒于此，本文主要探討內鏡下黏膜切除術治療消化道早期癌和癌前病變的效果，與傳統手術效果各項指標進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月-2020年3月于本院的消化道早期癌和癌前病變患者82例，隨機分為兩組。對照組共41例，女20例，男21例；年齡28～74歲，平均（59.3±2.4）歲；病灶直徑1.5～3.2cm，平均（2.7±0.3）cm。研究組共41例，女18例，男23例；年齡28～74歲，平均（58.8±2.7）歲；病灶直徑1.5～3.2cm，平均（2.6±0.4）cm。一般資料有可比性（P＞0.05），且獲得倫理會準許。

納入標準：經內鏡檢查確診為消化道早期癌和癌前病變的患者；身體其他指標處于正常范圍內的患者；簽訂知情同意書的患者。排除標準：有凝血功能障礙；有免疫系統障礙；有精神病史；身體重要器官存在嚴重疾患；長期應用非甾體類抗感染的藥物；有其他惡性腫瘤；繼續感染或嚴重的內科疾病。

1.2 方法

上消化道早癌患者外科手術前8h需要禁食水；下消化道早癌患者外科手術前6h給予腸道清潔處理。對照組應用傳統外科手術治療。研究組應用內鏡下黏膜切除術治療，對早期癌病組織進行標記，將其位置和范圍明確，之后對早期癌變組織進行由遠及近的黏膜下點狀注射，將病變組織抬舉后通過專用的圈套器將早期癌變組織完全切除。觀察病變組織如果直徑過大，選擇透明帽法，腸鏡前端加透明帽，黏膜下注射后，以負壓吸引、圈套器進行收緊，將病變組織進行切除。觀察病灶處如果有明顯的出血，手術切除遺留過大的創面時，可以進行氬離子凝固術操作，之后對創面進行電凝鉗止血。注意在術后要適當禁食1～2d時間，根據具體情況實施胃腸減壓術進行治療，配合胃黏膜保護劑和抑酸藥，能配合臨床治療取得更好的效果，兩組術后均給予常規抗感染治療[6]。

1.3 觀察指標

觀察比對兩組患者的不良反應發生情況，其中包含出血，腹痛、穿孔、腹脹和消化道狹窄。觀察比對兩組患者治療24h后的疼痛情況，通過VAS（視覺模擬評分法）進行評估，總分值為10分，無疼痛0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。觀察比對兩組患者手術相關指標情況，其中包含住院時長，手術時長，住院費用和術中出血量[7]。

1.4 統計學分析

數據應用SPSS 20.0進行分析，其中計數進行χ2（%）檢驗，計量進行t檢測（）檢驗，P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不良反應發生情況對比

研究組出血、腹痛、穿孔、腹脹、消化道狹窄不良反應發生率均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 不良反應發生情況對比[n（%）]

2.2 疼痛程度對比

研究組疼痛分級情況優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 疼痛程度對比對比[n（%）]

2.3 手術相關指標對比

研究組住院時長、手術時長、住院費用和術中出血量均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 手術相關指標對比（）

表3 手術相關指標對比（）

2.4 治療效果對比

兩組病變直徑≥2cm，完全切除率比較無統計學差異（P＞0.05）；兩組＜2cm的完全切除率比較，觀察組完全切除率均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 治療效果對比[n（%）]

2.5 VAS評分、生活質量評分

治療前，兩組VAS及生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組VAS及生活質量評分優于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 VAS、生活質量評分（）

表5 VAS、生活質量評分（）

3 討論

消化道早期癌和癌前病變是常見的一種臨床疾病，近幾年人們的飲食結構發生改變，導致此病的發病率不斷增高，如果未及時有效治療，會導致死亡，威脅患者的生命安全[8]。臨床中治療消化道早期癌和癌前病變最有效的方法就是手術切除治療，可以降低復發率。但常規的外科手術創傷大，患者恢復慢，增加了患者的經濟負擔[9]。隨著醫療水平和技術的不斷提高，內鏡下黏膜切除術逐漸廣泛應用于消化道早期癌和癌前病變的治療中，效果確切[10]。其主要通過內鏡檢查將病灶部位確認后進行切除處理，完全切除率較高，同時還可以降低對患者機體的創傷[11]。和外科手術相比其治療效果類似，但其創傷小，操作時間短，不會改變患者的腸道結構，有利于患者的后期恢復[12]。為探討內鏡下黏膜切除術用于消化道早期癌和癌前病變的優勢，將之與常規手術療效進行比較，討論如下。

3.1 研究結果討論

本次研究中，對照組應用常規外科手術治療，研究組應用內鏡下黏膜切除術治療，結果顯示：研究組出血、腹痛、穿孔、腹脹、消化道狹窄不良反應發生率均低于對照組（P＜0.05）；研究組疼痛分級情況優于對照組（P＜0.05），表明內鏡下黏膜切除術在消化道早期癌和癌前病變的治療中優勢明顯，可以降低不良反應的發生率，且由于創傷小患者的疼痛度輕。結果還顯示：研究組住院時長、手術時長、住院費用和術中出血量均低于對照組（P＜0.05），表明內鏡下黏膜切除術可以縮短患者的住院時長、手術時長，且術中出血量和住院費用低，能有效減少患者的經濟壓力[13]。

本次研究中通過表4分析，發現與傳統手術相比，選擇內鏡下黏膜切除術治療，能實現對較大病灶的切除，一次性切除率較高，可以獲得完整病理組織，控制病灶局部復發，為后續治療提供參考。通過觀察病變直徑≥2cm的病灶組織，統計完全切除率，兩組比較，差異無統計學意義，表明內鏡下黏膜切除術用于≥2cm，病變切除率可以取得與傳統手術相當的效果；對比兩組＜2cm病灶組織，結果顯示觀察組病變完全切除率高于對照組。可見，內鏡下黏膜切除術對消化道早期癌和癌病變療效顯著。臨床手術時要控制手術適應證，加強對術后并發癥防治，實施有效的預防性干預措施，例如：術前給藥止血，術中鈦夾止血，術后找出裸露血管處理等，這些預防性止血處理方式，能有效控制出血。本次研究所選樣本量較少，而且未隨訪遠期療效，未來需要進一步擴大樣本量，增加隨訪時間研究，才能對內鏡下黏膜切除術的遠期療效進行驗證，為臨床治療提供重要指導和參考意見[14]。

3.2 手術預防出血操作要點

通過研究總結治療中預防出血的方法有以下幾點：①未完成切除前盡量不應用止血鉗，避免影響視野；②操作應輕柔；③操作中需要減少注氣，以免導致患者惡心、噯氣，從而導致創面出血；④術中需要有積極預防出血的意識，提高警惕性，及時處理創面可見的小血管[15]。預防穿孔的方法有下面幾點：①切除病灶組織前必須給予充分的黏膜下注射，且操作中需要反復注射從而保證病灶的隆起；②治療前需要完善相關檢查，明確病灶的位置和侵犯深度；③電凝時不能設置過大的功率；④操作中減少注氣，避免管腔壓力增高引發穿孔。

3.3 內鏡技術的優勢分析

傳統手術切除治療是上消化道早期癌和癌前病變常用的治療技術，術中操作會破壞人體正常的解剖結構，導致患者身體受到極大的創傷，影響患者術后的恢復，甚至嚴重影響患者的生活質量。隨著內鏡技術的推廣應用，將之用于上消化道早期癌和部病變，及早發現，可以在淋巴結發生轉移前及時處理，盡可能切除病灶，以此提高患者的生存率。而內鏡黏膜切除術通過內鏡下操作，對于操作范圍有著一定的局限性，僅可以在黏膜下層或無蒂、扁平消化道病變狀態下開展微創手術治療，療效理想，而且具有較高的安全性。對于病灶≥2cm的手術治療，治愈率及完全切除率并沒有明顯的優勢，與傳統手術切除率相當。但是，對于＜2cm手術治療效果顯著，可以明顯提高病灶完全切除率。將之用在黏膜下腫瘤，癌前病變及早期腫瘤手術治療，能明顯減輕患者的創傷，縮短患者的住院時間，以此減少患者的治療費用，預估遠期療效有著明顯的優勢，與傳統手術相比，對于≥2cm、＜2cm病灶手術均能起到較高的手術療效，完整切除消化道病變組織，有效控制病情的復發。內鏡下黏膜切除術通過規范各項手術操作，加強術后各項護理干預，監測患者病情變化，在必要情況下，可及早對患者進行內鏡檢查，對患者潰瘍面的愈合狀態有著一定的了解。配合止血夾夾閉操作，與胃腸減壓置管和術后進食干預、抗生素等措施的使用，能有效避免術后并發癥發生。內鏡下治療能明顯減少并發癥，縮小切除范圍，利于患者術后身體各項功能的恢復，對術后生活質量有著明顯的提升作用。研究發現，內鏡下切除病灶與術后生存率、疾病發有著密切的關系，只有確保病灶切除完整性，整塊將病灶組織切除，對患者病情準確評估，才能為臨床治療提供科學干預，完成大塊切除，使臨床療效得到保障。常規手術創傷大，影響患者術后的恢復，切除病變組織后會引起功能損傷。而內鏡下黏膜切除術治療，能完整切除病變組織，預防腫瘤殘留和復發，減少治療費用，也能利于患者術后恢復。由于此項手術操作具有一定的危險性，術后易發生出血、穿孔，以鈦夾控制術中出血，術前預防給藥，術后使用止血藥，均能有效預防發生出血。術中觀察及早發現穿孔并處理，實施胃腸減壓、禁食等操作，預防發生其他并發癥。

綜上所述，消化道早期癌和癌前病變應用內鏡下黏膜切除術效果較好，可以縮短患者的住院時長、手術時長和住院費用，降低患者的疼痛度和術中出血量，且不良反應發生率低，值得推廣和應用。