不孕癥子宮內膜容受性經三維能量多普勒超聲檢查的意義

孫麗燕

排卵異常是導致不孕癥的最常見原因之一，目前促排卵藥物排卵率高，但其受精后的著床成功率依然不高。近年來，國內外學者對其進行大量深入研究并取得一定進展，發現卵巢儲備功能低下的患者，可通過提高卵子質量來改善受孕機會[1]。隨著促排卵和輔助生殖技術地不斷發展，臨床受孕率很難實現突破。囊胚移植成功與否，取決于胚泡的侵入能力和子宮內膜的容受性。子宮內膜容受性是指子宮內膜發生內膜間質改變，以適應囊胚定位、黏附和侵入胚胎著床，良好的子宮內膜容受性是著床的重要條件[2]。研究表明，約有2/3的試管嬰兒胚胎移植著床失敗是由于子宮內膜容受性差。由于三維能量多普勒超聲具有簡單、安全、快速、重復性好、非侵入性等特點，被廣泛應用于子宮內膜容受性的評價，目前認為子宮內膜解剖參數與子宮內膜螺旋動脈指數灌注和子宮內膜厚度及阻力指數有關[3]。然而，大量數據表明，它們對胚胎著床價值的預測有很大的局限性，需要新的檢測指標來提高預測性[4]。本研究選取2020年12月—2021年12月梅州市第二中醫醫院收治的100例不孕患者作為觀察對象，旨在探討促排卵患者子宮內膜容受性經三維能量多普勒超聲檢查的意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月—2021年12月梅州市第二中醫醫院收治的100例不孕患者作為觀察對象。納入標準：（1）符合《婦產科學》[5]中女性不孕癥的相關診斷標準，即在下列4項中同時具備2項以上者：①體溫經連續監測3個月以上呈單相；②B超監測無明顯排卵征象；③動態監測宮頸黏液無排卵征象，無橢圓體出現；④月經前1周孕酮水平不及黃體期水平；（2）無促排卵藥物治療禁忌證；（3）經碘油造影顯示雙側輸卵管通暢；（4）配偶精液在治療前3個月內檢查正常；（5）臨床資料完整且患者及配偶依從性佳。排除標準：（1）合并嚴重肝腎疾病；（2）合并難以控制的免疫系統疾病或血液系統疾?。唬?）雙側輸卵管有器質性疾??；（4）合并子宮畸形或子宮肌瘤者；（5）拒絕藥物促排卵方案干預者。經醫院倫理委員會審批，所有研究對象均簽署知情同意書。根據是否確診為臨床妊娠，將所有觀察對象分組，確診妊娠的50例患者納入觀察組，未妊娠的50例患者納入對照組。

1.2 方法

所有患者均接受克羅米酚治療（廣州康合藥業股份有限公司）口服，50 mg/d，從月經周期第5 d開始，連續5 d。從月經周期第10 d到排卵，卵泡發育、子宮供血、子宮內膜容積、子宮厚度和類型均通過超聲波進行監測和記錄。在優勢卵泡直徑≥18 mm時，注射雌二醇（estradial，E2）并測定外周血中E2和孕酮（progesterone，P）水平。注射當日行陰道三維超聲及三維激光粒子動態分析儀（3D-PDA）檢查，并同居1～2 d。10 d后在同一房間測量人絨毛膜促性腺激素（human choionic gonadotophin，HCG）值，≥5 IU/L者為妊娠，＜5 IU/L者為無孕。妊娠后監測血液中的血HCG值，并在4 000 IU/升以上的條件下進行超聲波檢查。

1.3 觀察指標

所有患者在注射HCG當天均使用GEVoluson E8彩色多普勒超聲成像儀，使用頻率為5～13 MHz、掃描角度為146、重復頻率為0.5～0.9 KHz、濾波低檔1、增益為5的陰道三維容積探頭（RIC6-12-D）進行治療。該裝置配備了Vocal程序分析軟件，可計算血管指數、內膜容積、血管血流指數和血流指數?；颊吲趴瞻螂?，截石位，并進行經陰道三維超聲觀察子宮的位置，測量子宮垂直方向子宮內膜厚度（與子宮的最大垂直距離）。調整和設置三維重建功能中立體掃描的面積和范圍，得到三平面，以每個平面的角設置為30°提取數據，確定參考點，每個表面用軌跡球勾畫。子宮內膜容積是指子宮肌層與子宮口之間的內膜連接容積之和。依據所選區域選擇適宜的窗口大小和外形，以確保取得較好的辨別率。運用Visual C++6.0編寫了基于Open GL圖形用戶界面開發平臺的系統操作界面。在畫圖的結尾，激活功能鍵使三維超聲儀主動計算并顯示結果。內膜容積（VOL）及其內部血流參數的計算包含血管指數（vascularization index，VI）和一個血流指數（flow index，FI），VI代表VOL的彩色信息數目，提示在目的容積中檢測到血管的數量；FI代表VOL的血流密度，提示每單元時間經過目的容積的血細胞數目。對患者施行經腹或腹部橫切口插管腹腔鏡手術，采集腹腔內影像數據及相干參數。依據解剖構造選擇適宜型號的探頭，實行及時延續監測。運用4D View Version10.0軟件對數據處置實行處置，該軟件手動設置內膜界線。主動生成三維圖像，計算內膜超聲目標。每例測量3次，均勻值剖析。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0統計學軟件對本研究數據進行統計學整理和匯總。對數據驗證正態分布性后，計數資料使用n（%）表示并進行χ2檢驗，計量資料使用（）表示并進行t檢驗。非正態分布的計量資料使用[M（P25，P75）]表示，進行Mann-WhitneyU檢驗，以α=0.05為本研究檢驗標準。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、不孕時間、月經周期、HCG日P、E2水平等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（）

表1 兩組患者基線資料比較（）

組別 例數 年齡（歲） BMI（kg/m2） 不孕時間（年） 月經周期（d） HCG日P水平（pmol/l）HCG日E2水平（pmol/l）觀察組 50 28.84±5.23 21.14±1.31 2.73±0.51 31.43±2.21 2.76±1.24 2 983.32±994.36對照組 50 29.01±4.93 20.74±1.84 2.82±0.61 31.45±2.15 3.24±1.03 3 492.82±1 104.84 t 值 - -0.167 1.252 -0.800 -0.046 -2.106 -2.424 P值 - 0.546 0.314 0.484 0.775 0.274 0.225

2.2 兩組患者子宮內膜容受性情況比較

觀察組患者子宮內膜厚度大于對照組，內膜容積、血管指數、血流指數以及血管血流指數水平均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者子宮內膜容受性及血流情況比較

3 討論

子宮內膜容受性變化與胚胎著床過程密切相關。胚胎著床過程依賴于胚胎和子宮內膜的同時發育，并涉及各種復雜的調節機制。研究表明，子宮內膜厚度和血液供應影響胚胎著床、胎兒和胎盤發育[6]。因此，子宮內膜狀況會影響妊娠的成功。目前，評估子宮內膜容受性的“金標準”是子宮內膜活檢，但這種方法的局限性明顯[7]。陰道鏡、彩色多普勒和二維多普勒超聲由于各自的優勢，在臨床實踐上得到了廣泛應用。二維多普勒超聲能夠較為客觀地反映子宮動脈血流搏動指數和阻力指數，但相關文獻報道并不多見。此外還有研究認為，子宮內膜容受性可通過HCG中每日子宮動脈血流來評估[8]。然而，人們注意到，二維多普勒評估有其局限性，因為子宮內膜并非子宮動脈的全部血液供應，而子宮動脈指數則反映整個子宮血液供應。3D-PDA顯示血流中的分散能量信號，與2D多普勒無關，可以更好地評估子宮內膜血流情況。子宮內膜血管指數、體積指數、血管血流指數和血流指數是3D-PDA的觀察指標，其中血管指數代表感興趣區域內的血管數量，血流指數代表平均血流密度，血管血流指數代表血管化程度[9]。目前，大多數的國家文獻報道中使用3D-PDA來預測體外受精/胚胎移植妊娠，但是對排卵障礙所知甚少[10]。在當前的醫療條件下，排卵障礙在初級保健中十分常見，子宮內膜容受性的評估也是很值得關注的。

子宮內膜血流灌注能較為客觀地反映子宮內膜容受性和豐富的毛細血管網發育。在正常妊娠的情況下，這些結構是保持內環境穩定的基礎。當疾病發生時，它們會被破壞或導致宮外孕發生。所以，了解子宮內膜微循環對于確定病變部位是非常重要的。毛細血管網對子宮內膜生長、胎盤形成和卵泡發育起著十分重要的作用，它既能提供血流量，又可調節血液動力學。如果其分布不均勻，則會引起局部供血不足。而血液循環狀況直接影響胚胎植入后能否存活以及胎兒是否健康生長發育。近年來，很多研究人員通過檢查子宮內膜下血流灌注情況，來評價子宮內膜的接受能力[11]。用彩色多普勒很容易觀察到子宮內膜下的血液流動。但是上述兩種技術都存在一定缺陷，而3D-PDA超聲多普勒成像（彩超）能夠彌補以上缺點。但同時也需要指出，由于子宮內膜下血管體積小，流速低，這種方法在很大程度上依賴于儀器的性能。一些學者利用血流信號的分區和計數方法來評價血流灌注與妊娠率之間的關系，但有一些難以定量的問題[12]。3D-PDA是臨床實踐中應用廣泛的超聲檢查方法，其優點在于可以顯示出血管內結構及功能改變，同時又能對各種不同類型的病變進行定性或定位診斷。因此，PDA被廣泛應用于婦科疾病的早期篩查，它提供了一個快速而簡單的方法來獲得與子宮內膜接受性相關的許多超聲參數。目前研究表明，該方法可以同時對子宮內膜形態、內膜厚度和VOL進行評價，并通過測量包括VI、FI等三維能量多普勒指數對子宮內膜下的血流信息進行量化，比其他血流分類評價方法更準確客觀。從1997年開始，國外對室管膜和子宮內膜下血流進行了大量研究[13]。應用3D-PDA觀察特發性室顫患者內膜下血流，發現結合3D-PDA測量內膜下血流，不能作為妊娠的良好預測指標。一些研究使用3D-PDA血管造影檢測和識別不明原因不孕癥和胚胎移植妊娠失敗的子宮內膜下灌注異常[14]，發現3D-PDA技術可以預測胚胎植入和排卵后的早期妊娠結果。因此，在應用二維超聲檢測時，將三維成像技術用于監測宮內發育情況。這也是本研究中妊娠觀察組VOL值明顯高于非妊娠對照組（P＜0.05），VI和FI有顯著性差異的主要原因，與相關研究結果基本相符[15]。此外，心電圖檢查也是評估子宮內膜及血管狀況的重要手段之一。及時進行臨床干預或選擇合適的胚胎移植時機，有助于減少早期自然流產的發生。這也是相關研究的意義所在，為早期評估預測妊娠結局標準的制訂提供了借鑒內容。

綜上所述，對不孕癥患者進行三維能量多普勒超聲檢查，能夠較好地反映其子宮內膜血流情況以及子宮內膜容受性。與經促排卵治療后仍未妊娠的患者相比，能夠順利妊娠的患者子宮內膜容受性更好。對沒有禁忌證的促排卵患者，建議常規行三維能量多普勒超聲檢查。