CT引導下穿刺針在肺磨玻璃結節定位中的臨床應用

秦中強 劉志遠 吳迪 徐衡 范龍飛 張蘭 王康武 袁牧

隨著社會與科技的進步，人們健康意識逐漸提高，肺部CT篩查也逐漸普及，尤其是高分辨CT越來越多地應用在臨床中，使肺磨玻璃結節（ground glass nodules，GGN）的檢出率逐步提高[1-2]。GGN是指肺內局灶性規則或不規則的密度增高影，可見結節內的血管、小葉間隔等結構，其直徑＜30 mm。肺部感染、活動期結核、出血或腫瘤等都可能導致GGN的發生[3-5]。根據其在CT肺窗上實性成分的多少，可分為純磨玻璃結節（pure ground glass nodule， pGGN）、 部 分 實 性 結 節（part-solid nodule，PSN）和實性結節（solid nodule，SN）[6]，其中PSN惡性可能較pGGN和SN高。因此Fleischer指南建議：實性成分＞5mm的PSN，應該盡早予以切除[7-8]。目前，關于GGN影像學表現與病理結果之間相關性的研究很多，但仍無法從影像學準確判斷GGN的性質。由于GGN中實性成分較少，臨床常用活檢方法，如經皮肺組織穿刺活檢、纖維支氣管鏡活檢等，對病理標本獲取存在不足，往往還需要通過手術切除進行診療，明確病變性質。隨著微創治療技術的發展，胸腔鏡手術已成為GGN診斷以及治療的主要方式，相對于傳統的開胸手術，其優勢包括創傷小、恢復快、安全性高等[9]。但由于GGN的實性成分較少，尤其是深部結節，肉眼難以發現，胸腔鏡無法觸摸，導致定位困難、手術時間長和手術創傷大等局限。因此，胸腔鏡術前進行精準地結節定位，是保證手術更加簡便、微創的重要條件[10]。本研究收集在接受胸腔鏡切除術前的GGN患者進行CT引導下穿刺針定位中的相關數據，分析CT引導下穿刺針在GGN定位中的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年11月—2022年6月在蚌埠醫學院第一附屬醫院介入科接受GGN定位手術的患者103例，其中男性患者32例，女性患者71例，60歲及以上患者40例，小于60歲患者63例，平均年齡（56.22±12.38）歲，GGN總數為110個。收集患者的臨床資料，統計其接受穿刺針定位術中的相關數據，如手術時間、定位成功率和并發癥發生率等。納入標準：（1）患者定位術前CT明確GGN存在；（2）定位術中的CT掃描圖像均保存在醫院影像歸檔和通信系統；（3）患者接受定位術后，均進行胸腔鏡下GGN切除術并明確病理；（4）經醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：（1）存在定位手術禁忌證者，如肺大泡、肺部感染、毗鄰大血管、不能糾正的凝血功能障礙等；（2）有其他部位惡性腫瘤病史者；（3）麻醉藥過敏或者定位體位不能耐受者；（4）臨床或者影像學資料不完整者，或與患者溝通本研究目的后拒絕者。患者資料詳見表1。

表1 患者GGN的位置和大小

1.2 方法

1.2.1 定位 器材選用德國寶雅醫療科技有限公司的一次性使用活檢穿刺針（北京恒潤泰醫藥科技有限公司，國械注進20163141076），引導方式為CT。所有納入研究組的患者均在胸腔鏡下GGN切除術前接受CT引導下穿刺針定位術。定位禁忌證：（1）存在嚴重的高血壓、糖尿病、心肺功能障礙。（2）存在不可糾正的凝血功能障礙、肝腎功能障礙。（3）肺部基礎條件差，可能出現大量氣胸或大咯血等威脅生命的癥狀。（4）處于感染急性期。（5）因體質差，不能配合定位手術。定位手術方案由本科及胸外科擬定，于胸腔鏡術前1~2 h進行GGN定位，根據GGN所在位置選擇合適的體位，可與胸腔鏡健側臥位不同，然后進行CT掃描，掃描層厚為2~5 mm。在手術安全的前提下，以穿刺路徑最近為原則，確定穿刺進針點、穿刺路徑和進針方向等。

1.2.2 穿刺 以穿刺點為中心，常規碘伏消毒，鋪巾，2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147，規格5 mL∶0.1 g）稀釋至0.5%后進行皮下浸潤麻醉，CT引導下使用一次性活檢穿刺針，通過步進法進行穿刺。測量表皮至壁層胸膜距離和胸膜距GGN距離，穿刺針首先進入壁層胸膜外，避免進入壁層胸膜導致氣胸，重復CT掃描，調整穿刺針的角度和方向。后囑患者屏氣，穿刺針快速穿過胸膜，進針至胸膜與GGN一半距離，避免因疼痛劇烈呼吸導致肺移動度增大，進而穿刺針位置偏移。進針路徑盡量避開葉間裂、血管、氣管等。再次掃描CT，確認穿刺針位置，繼續穿刺至距離GGN 1 cm內。復查CT，若位置佳，固定套筒針，向前推出套筒內的金屬絲，當金屬絲推出套筒針時會有突破感，在病灶旁進行錨定。錨定后復查CT，明確患者肺內是否存在氣胸、肺內出血等并發癥，并詢問患者是否感覺疼痛，是否存在心慌、頭暈、惡心、嘔吐等胸膜反應表現。穿刺結束后，紗布固定體外金屬絲，輪椅推至手術室或病房等待手術。

1.2.3 術后病理 所有患者胸腔鏡術中均行冰凍病理，病理由醫院病理科完成并作出診斷，明確結節性質，分為良性病變和惡性病變或惡變傾向兩組。

1.3 觀察指標

患者接受定位后，穿刺針是否在預期范圍（距離GGN 1 cm之內），定位所需要的時間，定位后患者是否出現相關并發癥，如氣胸、出血、疼痛、胸膜反應等；定位后患者接受胸腔鏡手術所需時間，術后胸腔引流管拔除時間，術后住院時間，及手術發生相關并發癥，如感染、胸膜支氣管瘺、出血等。

1.4 統計學方法

采用Excel軟件整理數據，采用R語言（4.1.2版本）進行統計分析。采用頻數、構成比，對于不符合正態分布數據采用M（P25，P75）等進行統計描述，率的比較使用采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 定位結果

本組103例患者中，定位成功率99.09%（109/110），定位手術時間為10.37（8.41，12.92）min，定位術后出現氣胸19.09%（21/110），肺內出血29.09%（32/110），術后疼痛13.64%（15/110），胸膜反應0.91%（1/110）。定位常用體位及相關并發癥見圖1。

圖1 不同體位下GGN患者接受定位術后CT掃描結果

2.2 胸腔鏡手術結果

103例患者完成定位手術后均完成胸腔鏡手術，無中轉開胸患者，手術標本均為楔形切除。患者胸腔鏡手術用時為61.00（45.25，86.00）min，術后胸腔引流管拔除時間為 3.00（3.00，5.00）d，術后平均住院時間為4.00（3.00，5.00）d。所有患者術后未出現感染、支氣管胸膜瘺、大咯血等并發癥。

2.3 病理結果

定位后的GGN患者接受胸腔鏡下肺結節切除術，術中標本快速冰凍病理顯示良性病變33個，惡性病變或惡變傾向77個；GGN的密度值與其性質之間有相關性，當其密度值＞-500 HU時，更能提示GGN惡性傾向，且差異具有統計學意義（P＜0.001）。其余GGN的影像學表現，如大小、是否規則、邊界是否清晰等，均不能提示其良惡性。不同病理結果的影像學表現見表2。

表2 不同病理表現的影像學征象［個（%）］

3 討論

肺癌在我國惡性腫瘤中的發病率及死亡率均居首位，給社會及患者帶來沉重的負擔，但有報道稱，在早期肺癌患者中，原位癌和微浸潤癌術后5年生存率接近100%[11-12]。因此，早發現、早診斷、早治療在提高肺癌的生存預后中起到重要作用，其中高分辨CT為國際公認的有效篩查方式。

隨著人們健康意識的增強及影像檢查技術的發展，GGN的檢出率明顯提高，因其與肺腺癌密切相關而備受關注。國內有研究稱，84.8%～95.5% 體檢發現的肺癌患者，在影像學上可表現GGN[13-14]。因GGN內實性成分較少，通常觀察磨玻璃結節在CT肺窗上的影像特點，如形態是否規則、邊緣是否清晰、實性成分多少、是否存在血管集束、血管穿行、胸膜牽拉等，以評估良惡性[15-16]。相關研究稱，GGN的大小可以作為判斷其為惡性病變的獨立因素，如當GGN直徑≥1.1 cm時，高度提示惡性腫瘤，敏感度為95.8%，但特異性較低，僅為46.8%[17]。所以，需要在GGN的臨床診治過程中，通過歸納磨玻璃結節的CT相關表現，隨訪其病理結果，分析是否存在具有統計學意義的差異性影像表現，以更好地評估其良惡性，指導下一步的治療方案。

2011年，國際肺癌研究協會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）依據大量外科結果提出肺腺癌的新分類標準：侵襲前病變，包括不典型腺瘤樣增生和原位腺癌；侵襲性病變，包括微浸潤腺癌和浸潤性腺癌[8]。目前，在GGN的診療、隨訪等方面，仍無專家共識，相對統一的觀點是當高度懷疑惡性GGN可能時，應盡早進行手術切除[18]。

在外科手術切除中，隨著電視輔助胸腔鏡手術（videoassisted thoraco-scopic surgery，VATS）的快速發展和普及，越來越多的GGN患者接受VATS治療。VATS在保證完整切除肺GGN的基礎上，還能百分之百明確其性質[19]。由于GGN實性成分較少、結節較小，尤其是距離胸膜較深的磨玻璃結節肉眼難以發現，胸腔鏡無法觸摸，單純依靠術者觀察配合手指觸診，在精確定位病變部位時難度較大，導致精確肺段切除難以進行，而轉行肺葉切除，甚至中轉開胸手術，使手術創傷大大增加。有研究稱，在實施傳統胸腔鏡下肺部小結節切除術中，因定位失敗而改變手術方式，中轉開胸的比例高達46%[20]。所以術前對GGN進行精確定位，可以增加手術成功率，減小手術創傷，使患者獲得更好的治療效果。

本研究回顧性分析一次性使用穿刺針在GGN術前定位中的應用，此操作簡單、耗時短，為胸腔鏡切除提供導航，使手術時間、術后胸引流管拔除時間和住院時間縮短，并減少患者術后并發癥，但存在氣胸、肺內出血、胸膜反應和疼痛等定位并發癥，故在臨床應用中應盡量避免定位并發癥的發生。通過分析肺GGN影像學表現與術后病理結果，GGN密度值≤-500 HU時提示惡性病變可能，為通過影像學表現與GGN病理類型之間相關性標準制定提供了理論依據。

綜上所述，穿刺針在GGN術前定位中應用方便、簡單，為手術及預后提供幫助，但存在氣胸、肺內出血、胸膜反應、疼痛等定位并發癥，在臨床應用中應特別注意，特別是對于存在一些高危因素，如年齡較大、肺條件差等情況的患者。另外在臨床工作中，可通過分析GGN影像學表現，幫助判斷腫瘤良惡性，為臨床治療提供一定的理論依據。