超聲征象在甲狀腺良惡性結節鑒別診斷中的應用價值

龔進坤 鐘創鋒 李佳

甲狀腺癌作為頭頸部常見惡性腫瘤疾病，其發病率逐年升高，其中分化型甲狀腺癌占所有類型的90%，而分化型甲狀腺癌主要包括乳頭狀癌和濾泡癌[1]。近年來，甲狀腺癌發病率呈現迅速上漲的趨勢，尤其是癌灶直徑小于1 cm的微小灶乳頭狀癌，其升高與甲狀腺乳頭狀癌的發生率增高有關，嚴重威脅患者的身體健康和生命安全。針對甲狀腺癌患者，盡早診斷并采取有效措施進行干預有助于提高患者生存質量[2]。目前，超聲技術得到了迅速發展，高頻超聲在臨床診斷有著廣泛的應用，對于提高甲狀腺癌疾病的臨床診斷率具有重要作用。本研究旨在探討甲狀腺癌的超聲表現，分析甲狀腺超聲征象與甲狀腺癌之間的相關性，以提高臨床診斷率和準確率，為甲狀腺癌患者的早期診斷提供理論指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月—2021年11月在廣東省第二中醫院超聲科行甲狀腺細胞穿刺活檢的70例可疑惡性甲狀腺結節患者為研究對象，以病理為惡性結節作為研究組，以病理為良性結節作為對照組。本研究已經通過醫學倫理委員會批準，活檢術前患者均簽署了知情同意書。其中男性患者17例，女性患者53例，年齡在25～73歲，平均年齡為（49.3±14.3）歲，病程為2～8個月，平均病程為（5.7±1.9）月。納入標準：（1）結節直徑≤10 mm。（2）結節經過2名經驗豐富主治以上級別醫師超聲診斷均提示為可疑甲狀腺癌。（3）結節均行細針穿刺活檢（fine needle aspiration, FNA）并有明確病理診斷結果。排除標準：（1）超聲留存圖像顯示不清，不能辨別超聲征象。（2）基于2017美國放射學會甲狀腺影像報告及數據系統（American College of Radiology -thyroid Imaging Reporting and Data System，ACR TIRAS），2名主治級別以上醫師一致診斷為良性病變。（3）患者曾行手術治療或FNA而影響甲狀腺結節的形態結構觀察。

1.2 方法

采用彩色超聲診斷儀（型號：Cannon Aplio-400，日本佳能）進行檢查，采用高頻探頭（頻率8～12 MHz）。根據預設條件調節超聲診斷參數，保證最佳成像質量。檢查方式：患者仰臥位，用棉枕墊高患者肩部以充分暴露頸前區，由2名豐富經驗的超聲科主治以上級別醫師共同進行會診檢查。

1.3 觀察指標

超聲診斷過程中需要通過切換縱切、橫切和多層斷面等方式進行診斷，觀察病灶成分（實性、囊性等）、回聲（無回聲、高回聲或等回聲、低回聲、極低回聲）、形態（縱橫比≤1、縱橫比＞1）、邊緣（光滑、不規則或分葉或腺外侵犯）、強回聲灶（粗大鈣化、邊緣鈣化及微小鈣化）等，詳細記錄并存檔。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計軟件分析數據，對超聲征象等計數資料以n（%）表示，行非參數檢驗（曼-惠特尼U概率法、威爾科克森W檢驗）Fisher確切概率法及Pearson相關性分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

70例入選病例中，29例為良性濾泡性結節，41例診斷為甲狀腺乳頭狀癌，形態異常者良惡性組中分別為4例、19例，邊緣異常者良惡性組中分別為4例、12例，粗大鈣化良惡性組中分別為4例、1例，邊緣鈣化良惡性組中分別為8例、0例，微小鈣化良惡性組中分別為0例、24例。超聲征象（形態、邊緣、鈣化）在良惡性病理組間行非檢參數驗（Z=-2.836，P=0.005；Z=-1.508，P=0.132；Z=-3.311，P=0.001），超聲征象（形態、邊緣、鈣化）與良惡性病理組間相關性（r=0.341，P=0.004；r=0.182，P=0.133；r=0.395，P=0.001），鈣化表現（未見 /粗大鈣化/邊緣鈣化/微小鈣化）在良惡性病理組間差異有統計學意義（P=0.000），詳見表1-4。

表1 超聲征象（形態）在病理組間差異性統計及相關性分析[例（%）]

3 討論

目前對于甲狀腺結節性疾病的初步診斷，臨床主要依靠高頻超聲檢查，對于臨床可疑惡性結節確診，可采取FNA進行細胞學病理診斷，基本無創。因甲狀腺良惡性結節的二維圖像存在一定的重疊性[3]，且癌變發展緩慢、早期病灶較小，故檢查中存在較高的漏診、誤診率[4]，所以熟悉甲狀腺惡性結節的超聲特征，幫助臨床找出可疑惡性結節進行確診，關系到治療選擇和疾病預后。有學者根據FNA病理診斷比較具有良性細胞學的結節與具有惡性細胞學的結節的超聲特征時，結節的不規則形狀和邊界不清，微鈣化和低回聲顯著增加了惡性細胞學結果的可能性，同時，性別和年齡與細胞學分類結果沒有關聯[5]。本研究主要基于2017 ACR TI-RADS進行結節篩選，由于等回聲、高回聲結節絕大多數為良性結節，惡性概率較低，本研究選取的均為低回聲實性成份為主的結節，通過對結節形態、邊緣及鈣化表現進行分析。

甲狀腺結節微小鈣化屬于甲狀腺癌患者的一種特異性表現，微小鈣化是指直徑＜1 mm高回聲，無聲影，多呈散在分布，少數呈簇狀，其大小不一致、分布不均勻性，識別并不困難，有時需與濃縮的膠質結晶相鑒別，后者彗星尾＞1 mm出現在結節的囊性成分中[6]。甲狀腺惡性結節的鈣化檢出率遠高于良性結節，李素軍等[7]研究173例甲狀腺結節，甲狀腺癌患者總鈣化率83%，遠高于甲狀腺良性結節患者21%，本資料中可疑惡性結節中鈣化發生在良惡性中的比例分別為41%、61%，表明結節鈣化在甲狀腺惡性結節中的發生率較高。另外本研究中粗大鈣化/邊緣鈣化/微小鈣化在良惡性結節中的比率分別為14%、27%、0和2%、0、59%，差異存在統計學意義（P=0.001），說明不同鈣化形狀分布在良惡性結節中存在明顯差異，表明鈣化形狀與結節良惡性之間關系密切。趙月娥等[8]觀察80例甲狀腺惡性結節中37例即46%伴微鈣化、楊葉林等[9]觀察71例惡性結節中54例微鈣化發生率76%，均提示惡性結節中微鈣化發生率較高，這與本研究中惡性結節中微鈣化率59%基本一致，表明微小鈣化與甲狀腺癌密切相關，本研究中粗大鈣化在良性結節中的發生率14%，遠超在惡性結節中的發生率2%，這與學者研究結論甲狀腺良性結節以粗大鈣化為主且鈣化率較高、惡性結節以微小鈣化為主且鈣化率較低基本一致。另有國內學者按粗鈣化發生部位發現發生在中央區較邊緣及混合區惡性發生率高且差異有統計學意義[10]，表明粗大鈣化的位置分布與結節的良惡性可能存在相關，但該類研究目前較少臨床意義尚不明確。對于邊緣鈣化對結節良惡性的鑒別作用，本研究統計結果表明其與粗大鈣化在良惡性結節中分布差異無統計學意義（P＞0.05），與微小鈣化差異有統計學意義（P＜0.05），這與國內外學者意見基本一致，如Malhi等[11]在97個邊緣鈣化的結節中活檢發現27%的惡性結節，邊緣鈣化的連續性、內部成分的可見性和鈣化邊緣外軟組織的突出顯示與良性或惡性結節無明顯關聯，表明特定的邊緣鈣化特征無助于區分良性和惡性結節，國內亦有學者研究表明良性結節的環狀鈣化率與惡性結節比較顯示差異無統計學意義[12]，但另有學者指出環狀連續型長弧形鈣化與環狀不連續短弧形鈣化分別多見于良、惡性結節中[13]，表明邊緣鈣化分型可能對結節良惡性鑒別及分類有一定的幫助。

表2 超聲征象（邊緣）在病理組間差異性統計及相關性分析[例（%）]

表3 鈣化表現（未見/粗大鈣化/邊緣鈣化/微小鈣化）在病理組間差異性統計及相關性分析[例（%）]

表4 鈣化表現（未見/粗大鈣化/邊緣鈣化/微小鈣化）在病理組間差異性比較

邊緣是通過觀察結節和臨近的甲狀腺組織或腺體外組織界限表現，邊緣不規則指結節的邊緣有毛刺、參差不齊，或者呈銳角伴或不伴有明顯的軟組織侵入結節實質[14]，臨床認為邊緣不規則主要見于惡性結節。本研究中，邊緣不規則在良惡性結節的比例為14%、29%，與病理診斷的相關性較低，差異無統計學意義（P＞0.05），與國內外學者研究表明邊緣不規則與惡性結節有較顯著的相關性或較高的特異性不一致[15-16]，這可能與本研究對象中的甲狀腺結節較小有關，因本研究對象為直徑＜10 mm的小結節，且其中較多直徑位于4～7mm區間，除了4例超聲圖像顯示存在明顯包膜侵犯征象外，有相當一部分結節在判斷邊緣是否規則上并不能完全明確，因此會對統計分析造成一定的影響。

縱橫比＞1是鑒別甲狀腺惡性結節的特異度較高的超聲特征，這與各國指南中該項所占權重較高基本一致，如2020甲狀腺結節超聲惡性危險分層中國指南（Chinese Thyroid Imaging Reporting and Date System，C-TIRADS）中將垂直位實性結節（縱橫比＞1）納入4C、5類，2017 ACR TI-RADS中給予評分3分，直接歸屬于低回聲實性結節中的5類。有學者認為在甲狀腺惡性腫瘤的重要指標中，帶有微鈣化的寬高結節最有可能是惡性的[17]。本研究中良惡性結節在縱橫比＞1上的比例分別為14%、46%，差異有統計學意義（P＜0.01）。值得注意的是有報道稱縱橫比＞1 更多發生于直徑≤10 mm的結節，隨著甲狀腺結節體積的增大，縱橫比對甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷敏感度逐漸下降[18-19]。

綜上，本研究體現了ACR TI-RADS指南對甲狀腺結節良惡性鑒別的重要臨床參考作用，其中縱橫比＞1、微小鈣化是區分低回聲實性小結節是否甲狀腺乳頭狀癌的重要特征；對于直徑＜10 mm的可疑小結節，邊緣是否規則或分葉超聲圖像不易判斷，不建議據此征象來進行結節的良惡性鑒別。本研究的不足之處在于樣本量偏少，對于甲狀腺結節中發生率較低的邊緣鈣化及粗大鈣化，在良惡性結節中鑒別診斷作用未有充分的說服力。